基于ICD-10出院诊断问题分析与改进建议

临床诊断与ICD分类脱节影响医院疾病编码及临床医师填写首页的准确性。医师在参考ICD-10填写病案首页出院诊断时存在的主要问题有疾病诊断名称不规范、主要诊断选择错误、出院诊断与病案内容不符、遗漏次要诊断等。提出应建立标准的临床字典录入库,构建培训制度及病案摘录研究制度,以提高编码准确性,助力于DRGs的推广实施。

恶性肿瘤患者电子病案首页出院诊断选取出现的问题及对策

伴随着现代信息科学技术的高速发展,高智能化、数字化的电子病案已经成为病案信息管理发展的趋势,并将逐步代替传统的手工书写病历,成为未来卫生信息管理主要手段。采用登录医师工作站并在国际疾病分类数据库项目中选取疾病的方式来填写诊断,电子病案使首页出院诊断填写更标准化。病案首页的填写质量直接影响着统计报表的准确性。本研究通过两年时间的工作实践,对肿瘤科医师选取主要诊断所出现的问题进行分析,总结归纳出一套方法,从而逐步提高医师在电子病案首页选取出院诊断的技能,提高电子病案质量。

2002～2006年军队疗养员出院诊断分析

目的探讨新时期军队疗养院医疗保健工作的规律和重点,为全面提高军队疗养院的建设水平提供参考依据。方法采用临床流行病学的方法对我院2002年～2006年军队疗养员的出院诊断进行统计分析。结果近5年来我院疗养收容逐年增加,军队疗养员患病率也逐年递增。最常见疾病为高血压病、冠心病、糖尿病、前列腺增生和颈、腰椎疾病等。军队疗养员患病率与年龄相关。结论军队疗养院应继续加强疗养学科的建设,以康复疗养为重点,进一步加强疗养保健工作,特别是对老年疗养员的康复保健工作和老年病防治的研究。

2002～2006年军队疗养员出院诊断分析

[目的]为探讨新时期军队疗养院医疗保健工作的规律和重点,全面提高军队疗养院的建设水平提供参考依据。[方法]采用临床流行病学的方法对我院2002～2006年军队疗养员的出院诊断进行统计分析。[结果]近5年来我院疗养收容逐年增加,军队疗养员患病率也逐年递增。最常见疾病为高血压病、冠心病、糖尿病、前列腺增生和颈、腰椎疾病等。军队疗养员患病率与年龄相关。[结论]军队疗养院应继续加强疗养学科的建设,以康复疗养为重点,进一步加强疗养保健工作特别是对老年疗养员的康复保健工作和老年病防治的研究。

死亡病案首页出院诊断缺陷分析

目的:调查死亡病案首页出院诊断存在的缺陷,以提高死亡病案首页出院诊断的书写质量。方法:回顾性调查分析某三甲医院2015年1月1日至2015年12月31日全部死亡病例,找出首页出院诊断中的书写缺陷。结果:324例死亡病例中有199例存在不同程度的书写缺陷,如主要诊断选择错误、疾病诊断名称不规范、顺序错误、遗漏诊断等。结论:应该加强临床医师培训,规范病案首页出院诊断的填写。

10例出院诊断的质控分析

目的 在对出院病历首页进行ICD-10疾病编码的过程中,不时会发现出院诊断的书写、主要诊断的选择、临床疾病诊断与ICD-10编码中对应的疾病诊断方面有一些出入,希望能就典型例子的分析,减少出现的错误,做好ICD-10疾病编码的工作.方法 以主要诊断的选择规则结合ICD-10疾病编码规则及临床医学知识对有疑问的出院诊断通过审阅整本病历研究判断出院诊断的正确性.结果 发现了不同类型的存在错误或缺陷的出院诊断.结论 临床医生需加强出院诊断的相关技能训练,编码员需不断提高ICD-10编码技能及拓宽临床知识面,临床疾病诊断与对应的ICD-10编码中的疾病诊断最好能统一.

军队飞行员疗养出院诊断分析

目的探讨军队飞行员疗养员的主要疾病,总结工作的规律和重点,以防治疾病的发生。方法回顾性分析疗养院2008年6月至2010年6月收治的572例飞行员疗养员的临床资料,对其基本情况、主要疾病、年龄、性别组成进行统计分析。结果该组军队飞行员的主要疾病为高血压,其次为冠心病、糖尿病,随着年龄的增加,患病率也增加,其中男性除颈腰椎病和高血脂外,主要疾病的患病率均高于女性,P<0.05。结论军队飞行员疗养院应该加强对慢性疾病的防治,以期减少患病率,提高生活质量。

非典病例或疑似病例推荐治疗方案和出院诊断参考标准(试行)

一、推荐治疗方案(一)一般性冶疗：休息，适当补充液体及维生素．避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。

影响门诊诊断与出院诊断符合率的因素分析

门诊诊断与出院诊断(以下简称“诊断”)符合率是衡量住院病人门诊诊断质量的重要指标,也反映医院的诊疗水平,笔者用统计学方法探讨了影响住院病人门诊诊断质量的因素。

关于住院转科后的出院诊断名称的书写方法

众所周知，病人的出院诊断是临床医师根据病人的病情，结合各种检查和治疗，所得出的一种最符合病人所患疾病的一种诊断名称。但是根据我多年的病案工作，发现有一部分医师没有正确书写出院诊断，或者说出院诊断不是按主次顺序选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多。

住院病案首页出院诊断填写缺陷分析及改进措施

分析住院病案首页出院诊断填写缺陷,并研究其改进措施。方法 取广西贵港市第二人民医院出院患者住院病案首页信息,选取时间为2020年01月01日-2020年12月31日、2021年01月01日-2021年12月31日,各22764例、22955例,分析改进措施实施前后病案首页信息质量情况。结果 实施后住院病案首页出院诊断填写缺陷发生率显著低于实施前(P<0.05)。结论 改进措施实施后,住院病案首页出院诊断填写缺陷情况得到有效抑制,表明加强临床医师对病案首页的重视、开展病案首页填写及书写规范培训、制定适当奖惩等措施具有积极意义,可以显著提升病案首页信息质量,推广价值高。

住院病案首页出院诊断填写缺陷分析及改进措施研究

目的探究住院病案首页出院诊断填写缺陷分析及改进措施。方法选择2021年1月—2023年6月上海市普陀区利群医院收治住院患者的病案首页信息为研究对象,于2021年1—12月8000例患者病案首页信息采用常规管理模式(对照组),于2022年8月—2023年6月8000例患者病案首页信息采用优化改进管理模式(研究组),病历抽查方式为院内重点科室病历,分析两组住院病案首页出院诊断填写缺陷发生率以及住院病案首页管理质量。结果研究组出院诊断填写缺陷遗漏其他诊断、诊断不规范、主要诊断选择错误共发生68例,占比0.85%;对照组上述缺陷共计157例,占比1.96%,研究组低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=35.707,P<0.05);研究组病案管理出院诊断填写准确性(78.96±2.84)分、规范化(80.22±2.97)分、完整性(80.25±2.33)分均高于对照组(62.69±2.45)分、(65.69±2.84)分、(63.96±2.98)分,差异有统计学意义(t=387.985、316.257、385.174,P<0.05)。结论住院病案首页出院诊断填写缺陷实施改进措施后有所改善,在今后的病案管理中,需要加强关于临床医师的管理研究,同时积极展开病案首页信息填写规范性培训,采取有效的管理措施,提高病案首页信息质量。

品管圈在降低住院病案首页出院诊断漏填中的应用

目的探讨品管圈方法在降低住院病案首页出院诊断漏填中的应用效果。方法成立品管圈小组,选定"降低住院病案首页出院诊断漏填率"为活动主题,将活动目标值设定为7.4%,遵循PDCA循环,按照品管圈十大步骤进行主题改善活动。并对比活动前后住院病案首页出院诊断漏填率,计算改善幅度,评价活动的有形及无形成果。结果通过3个月的活动,住院病案首页出院诊断漏填率明显低于活动前,漏填率由16.6%降至6.17%,完成目标值7.4%,改善幅度为63%。结论品管圈活动提升了工作人员的管理水平,规范了工作步骤,降低了住院病案首页出院诊断的漏填率,进而有效提高病案质量。

我院规范电子病历出院诊断的实践

按照等级医院评审工作的要求，临床医师应熟悉国际疾病分类和手术分类，而医院信息系统也应支持国际疾病分类和手术分类工作。为进一步规范电子病历出院诊断填写，保证疾病分类编码的准确性，同时考虑到临床医师对规范电子病历出院诊断重要性认识不足[1]、简单采取从国际疾病分类字典库中直接选择疾病再行电子病历出院诊断修改模式[2]漏洞较大等问题，我院采取临床医师书写电子病历出院诊断与病案人员进行国际疾病分类工作分开操作，再行端口对应的操作模式，以满足临床及医院管理各项工作的需求。经过近半年的运行调试，达到了预期效果，临床各科反映良好，系统操作简单、快捷、规范。现将具体情况介绍如下。

出院诊断的填写对ICD-10编码准确性的影响

为了提高ICD-10的疾病编码准确性,分析了某院临床医师出院诊断填写有诊断书写随意化、诊断书写不详尽、相关诊断分解书写、术后诊断书写和肿瘤化疗科诊断书写不规范、主要诊断填写错误和出院诊断用英文书写等几项缺陷。由于以上缺陷导致了疾病分类编码错误,影响了病案检索查询和统计数据上报的准确性。准确的疾病编码首先来源于疾病诊断的正确书写,其次是编码员自身编码水平。要想提高疾病编码准确性,必须从临床医师和编码员两个方面进行改进。加强临床医师对ICD-10分类知识的了解及出院诊断书写培训,加强编码员专业素质、临床医学知识和阅读病案等各方面能力的培养,是提高ICD-10编码准确性的有效措施。