2018年Uber自动驾驶汽车交通事故分析:基于人因分析与分类系统视角

目的为了对自动驾驶事故进行有效地调查和预防,从事故致因的角度,建立针对于汽车自动驾驶事故的分析模型。方法本研究利用人因失误分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS),2018年Uber自动驾驶事故的致因因素进行提取、识别和分类。结果识别出了该事故的关键致因因素,并且增加了立法和监督等层级因素,使HFACS能够全面覆盖汽车自动驾驶事故的可能致因因素。结论改进的HFACS能够为汽车自动驾驶事故的人因分析和预防提供有效工具。

HFACS-MI改进模型在危险化学品仓储事故人因分析中的应用

为了研究危险化学品仓储事故的关键人因,通过人因分析与分类系统-煤矿(Human Factors Analysis and Classification System-Mine,HFACS-MI)改进模型从员工的不安全行为、影响不安全行为的前提条件、监督行为、组织影响和企业外部因素5个层次系统地分析65起危险化学品仓储事故,并运用卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因和各层次间的内在关系。结果表明,外部管理、组织过程、监督不充分、个人因素、技能差错和违规是导致危险化学品仓储事故发生的重要因素。HFACS-MI改进模型上下层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的危险化学品仓储事故致因路径共有5条,其中“外部管理因素—组织过程漏洞—监督不充分—个人因素—违规”是最关键的致因路径。改进的HFACS-MI模型可以有效分析危险化学品仓储事故人因因素。

高校实验室安全事故人为因素及其影响路径分析

为了通过人因分析与分类系统模型从组织影响、不安全的监督、不安全行为的前提条件和不安全行为4个层面探究高校实验室安全事故的关键人因及其影响路径。对90起高校实验室事故(2000—2022年)进行统计分析,并运用卡方检验和让步比探讨了产生不安全行为的原因和各层次间的内在联系。结果表明:组织过程简单、监督不充分、个人因素、技能失误和习惯性违规是导致高校实验室事故发生的重要因素;模型中高低层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的实验室事故致因路径共有16条。根据各层级事故致因形式,剖析了针对性的高校实验室事故的影响过程。

组织视角下的核电厂班组决策失误致因分析

为了系统研究班组决策失误规律,识别核电厂班组决策失误的关键路径,从组织视角出发,结合核电厂所处环境与班组决策失误特征对人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型进行改进,建立了核电厂班组决策失误致因模型。利用改进后的模型对137份核电厂事件报告进行统计分析,并运用卡方检验与让步比分析班组决策失误的原因及各层次之间的内在关系。结果表明,组织文化缺失、规程不明晰、知识与能力不足、制定备选方案失误是导致班组决策失误的重要因素。改进HFACS模型中上下层级的因素之间存在显著的因果关系,且容易引发班组决策失误的路径有32条,其中发生概率最大的路径为组织设计不当→任务不明晰→压力过大→确定目标失误。由此可见,核电事故的发生是各致因因素相互作用的结果,降低班组决策失误概率需要阻断关键致因路径,加强对关键因素的管控。

船舶修造企业火灾事故特征挖掘与致因分析

为探究船舶修造企业(SRBE)火灾事故的特征和致因,运用数理统计方法研究118起火灾事故,从事故的时空属性、火灾三要素和伤害严重程度进行事故特征挖掘;并基于改进的人因分析与分类系统(HFACS-SRBE)事故致因模型,采用卡方检验、让步比(OR)、克莱姆V系数(Cramer's V)方法,分析致因因素之间的相关性及其强弱。结果表明:14:00—16:00最易发生火灾事故和人员伤亡;火灾事故主要发生地点在船舶区域,占比为33.90%;59.19%的点火源是动火作业;无人员伤害、轻伤和轻微伤、重伤和死亡数量比值为61:54:3。通过相关性及其强弱检验后确定15组相邻层级致因因素存在相关性,并得到26条完整事故致因链。其中,沟通与协调→运行计划不适当→不良心理状态→决策差错是导致船舶修造火灾事故发生关联性强度最大的事故致因链。

HFACS在实验室安全隐患分类治理的应用

针对高校实验室安全隐患重复出现,深入分析安全隐患产生的前提条件、不安全监督和组织原因,探索从源头上解决安全隐患的重复发生的方法。运用HFACS人因分析模型分析高校实验室安全隐患,追溯安全隐患产生的原因,提出了客观型、认知型、故意型安全隐患的分类方法,构建了高校实验室安全隐患分类治理模型;根据该模型,结合日常实验室安全隐患检查的数据,对不同类型隐患采取不同治理措施,推动实验人员、实验室PI、二级单位和学校相关职能部门协同配合落实安全隐患的治理,能有效减少隐患的重复发生,为高校实验室安全隐患分类治理提供参考。

煤矿瓦斯爆炸事故统计分析及应急管理研究

为研究近几年我国煤矿瓦斯爆炸事故特征,统计分析了2015—2021年发生的63起瓦斯爆炸事故,运用数理统计法、改进人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型、卡方检验和让步比分析法对瓦斯爆炸事故的发生规律和致因因素进行了研究。结果表明:山西、陕西、黑龙江3个省瓦斯爆炸事故起数和死亡人数分别占全国的28.57%和37.9%,是重点防控省份;每年的12月发生的瓦斯爆炸事故最多,造成的伤害最大,且在交接班时段及每班接班后的第1~2 h事故频发率最高;管理因素、组织氛围缺失、监督不到位、操作者不良状态、操作失误是影响瓦斯爆炸的5大高频致因因素和导致瓦斯爆炸发生的高频因果链,是瓦斯爆炸事故应急管理的防控重点。

强降雨导致的建设工程安全事故人因分析 HC-GC模型

为降低强降雨导致建设工程安全事故发生率,有效解决该类安全事故人因分析复杂问题,提出新的安全事故人因分析模型方法。基于人为因素分析与分类系统(HFACS),建立包括6层24个因素的建设工程强降雨事故(CPHRA)框架模型(HC);联用遗传算法(GA)优化连续关联规则挖掘算法(CARMA)(GC)分析人为致因关联,绘制事故人为致因链;选取150起强降雨导致建设工程事故典型案例进行模型验证与应用分析。结果表明:优化后的人因分析HC-GC模型具有更优的性能与效率;在事故人因链中,政府安全主管部门监督不足与企业安全文化缺失是深层次因素,现场违规监管与现场安全管理漏洞是主要连接因素,技能水平低与失误违章会进一步强化事故负反馈,事故上报与响应不及时是强降雨导致建设工程事故扩大蔓延最直接原因。

基于HFACS模型的制造企业机械伤害事故致因分析

为探究我国制造企业机械伤害事故发生的部分原因,首先以206份机械伤害事故报告为样本,基于人因分析与分类系统(HFACS)模型,运用SPSS软件分析样本数据频率及相关性,其中,较常见的致因因素是组织氛围、监督不到位、不良的心理状态和偶然性违规;各致因因素间的关联强度值为1.994~5.407,组织氛围-监督不到位-不良的心理状态-偶然性违规是关联强度之和最大的关键事故致因路径;然后利用Super Decisions软件计算致因因素权重,其中,不安全行为的前提条件权重值为0.3301,是所占权重最高的关键层级,不安全的监督层级中的计划任务不恰当权重值为0.1501,是权重最高的关键因素;最后通过分析提出预防机械伤害事故发生的策略。研究结果表明:机械伤害事故的发生是各致因因素间相互作用的结果,减少制造企业机械伤害事故需要阻断事故致因路径、加强对关键层级和关键因素的管控。

基于HFACS的建筑施工起重伤害事故致因分析

为提高建筑施工安全管理水平,预防建筑施工起重伤害事故,运用人因分析与分类系统(HFACS)分析2017-2021年50起建筑施工起重伤害事故的致因因素,对所得数据进行SPSS卡方检验和让步比分析,得出HFACS模型中相邻2个层级之间原因因素的相关性,据此得出事故预防的重点。研究结果表明:起重设备管理不当会导致特种作业人员无证上岗;未制止人员无证上岗、对现场检查结果未及时交流等行为会导致人员对现场认知不清晰,进一步导致人员在事故发生时采取错误的补救措施;起重机械安全管理相关的规章制度不完善会导致现场管理混乱,造成工人的作息时间安排不当、物理环境差等情况,无法保证现场人员做出正确决策,最终导致吊物超载、作业人员乘坐吊斗等情况发生。

基于HFACS模型的军事演训活动风险评估指标体系构建

基于人因分析与分类系统(HFACS)分析军事演训活动的全面风险,考虑联合军事演训和新域新质作战力量的特点,并突出演训活动的战斗力标准。在改进HFACS模型分析框架的基础上,逐层次细化拆解,建立初步的风险评估指标库,并结合专家知识运用风险矩阵对指标库进行优化。构建人为因素视角下涵盖战斗力的风险、组织管理的风险、不安全行为的前提条件的风险和不安全行为的风险等4个方面以及包含战斗精神、新型主战武器、智能装备等在内的15项极高风险指标、20项高风险指标和8项中风险指标的风险评估指标体系。

基于HFACS的海上交通事故原因系统分析

为定量研究海上交通事故人失误致因因素,分析各种人失误因素对事故的影响程度,从而达到控制人失误事故的最终目的.在引入人的不安全行为分类框架和"人—机—环境"系统的基础上,运用人因素分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS),提出海上交通事故人失误分析与分类系统(Human Error Analysis and Classification System for Marine TrafficAccident,HEACS-MTA),对海上交通事故人失误因素进行分类.运用灰色关联分析法(Grey Rela-tional Analysis,GRA)对事故形成原因进行定量分析,得出管理因素是事故的根本原因.导致事故发生的人失误因素依次为不安全行为的前提条件、不安全的监督、不安全行为和组织影响.

船舶港口引航风险致因人-组织因素影响分析

为研究船舶港口引航风险中的人-组织因素(HOF),根据引航作业的实际情况描述引航风险HOF,尝试将人的因素分析与分类系统(HFACS)融合到综合安全评估(FSA)框架,辨识引航作业风险,对其进行评估;并据此建立基于贝叶斯网络(BN)的某港船舶引航风险HOF耦合关联模型;结合某港引航站的历年案例数据,分析不同类别引航员的风险致因影响因素。结果表明:绝大多数引航安全事故由不安全的引航行为导致,超过3/5的事故与不安全行为的前提条件有关,约1/4的事故与不安全的监督有关系。

人因海事事故诱因组合模式分析与预测

为深入了解人因失误对海事事故的诱发机制,以事故历史数据为基础,对诱因组合模式进行分析和预测.在阐述"瑞士奶酪"模型和人的因素分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)核心思想的基础上,构建人因海事事故诱因分类体系.将诱因量化为矩阵并通过矩阵转化和聚类分析等提取事故主要诱因组合模式,利用Bootstrap方法对主要诱因组合模式进行预测,结果有助于决策者制定针对性强、可操作性高的防范措施,可以从根本上提高海上运输安全性.

基于HFACS和AHP的油气管道泄漏爆炸事故人因分析

为实现油气管道的安全运行,系统了解油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素,解决油气管道在人为因素方面存在的缺失,以油气管道泄漏爆炸事故为背景,运用改进的人因分析与分类系统(HFACS)模型从五个方面共找出21个油气管道泄漏爆炸的人因影响因素,并采用层次分析法(AHP)确定各影响因素的权重,以实现定性与定量分析的结合。最后以青岛油气管道泄漏爆炸事故为例,基于HFACS和AHP对该油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素进行了分析,结果表明不安全行为是引起该油气管道泄漏爆炸事故的决定性要素,不安全行为的前提条件和不良的组织管理则是引起该油气管道泄漏爆炸事故的深层次要素。

基于多重对应分析的海上交通事故原因推理

为研究人失误因素中各因素间的相互关系,根据人因素分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)模型中的4层事故防御,结合海上交通事故案例统计的数据,运用多重对应分析技术进行算例应用,归纳整理出导致海上交通事故的原因。结果发现:组织管理因素是影响海上交通安全的根本原因。能见度不良与情景意识差有较密切的关系,注意力差、船员内部信息交流不畅与监督违章有较密切的关系,应急处置不当与驾驶台仪器使用不当有一定的关系,安全管理体系(Safety Management System,SMS)与各海上交通事故原因均有一定的关系,这表明组织管理在维护海上交通安全方面具有重要地位。

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。

基于HFACS-SNA的建筑施工机械伤害事故研究

为预防建筑施工机械伤害事故带来的人员伤亡和事故损失,采用人因分析与分类系统(The Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)对80起典型机械事故进行整理分析。先对施工机械伤害事故中组织影响、不安全监督、不安全行为的前提条件、不安全行为的原因进行定性分析;再运用社会网络分析(Social Network Analysis,SNA)构建风险要素关联网络,通过社会网络相关指标,找到导致事故的关键要素及易传递风险要素,并通过决策试验和评价试验法(Decision-making Trial and Evaluation Laboratory,DEMATEL)检验。研究结果表明:机械伤害核心风险因素为技术环境、不良的心理状态、个人准备不足;易传递风险的要素有资源管理、组织氛围、组织过程、运行计划不当。研究结果对预防机械伤害事故、提升建筑施工安全水平有重要意义。

大型空分装置长期停车期间的设备维护保养

化工装置的平稳高效运行,不仅需要生产中的优化操作和严格的工艺管理,而且需要在装置长期停车期间或无法预期停车期限期间做好装置区内设备的维护保养。以2022年7月河南龙宇煤化工有限公司因生产经营模式调整与安排(据当时的化工产品市场行情)决定长停一期空分装置为例,基于对空分装置长停期间设备故障的预先分析与分类,龙宇煤化对一期空分装置之空压机组、膨胀机、低温泵等动设备及其附属管线以及关键设备/部位等采取了一系列有针对性的维护保养措施,之后使长停11个月之久的一期空分装置一次性重启成功并实现高负荷稳定运行,可为业内空分装置长期停车期间的设备维护保养提供一些参考与借鉴。

运用HFACS模型对一起通风管道爆燃事故的起因分析

爆燃事故是高校实验室较为频发的安全事故,为实验室事故防治的重中之重。针对某高校生化实验室发生的通风系统爆燃事故,运用人为因素分析与分类系统(HFACS)模型从组织影响、不安全的监督、不安全行为的前提条件和不安全行为四个方面对该起事故的起因进行深入分析,查找具体安全隐患。分析表明,该起事故是由于实验室通风设备设计不合理及设备老化,管理混乱、操作人员安全意识淡薄等多种因素导致的石油醚爆燃事故。针对以上问题,本文从设备配置、制度完善和人员管理三个方面提出了预防实验室爆燃事故的具体措施。