PDSA循环在DRG付费模式下应对脑卒中病种分解住院问题的应用

目的探讨PDSA循环在DRG付费模式下降低脑卒中病种分解住院问题发生的应用价值,验证其中减少分解住院情况发生的对策的有效性。方法以天津某三级医院脑卒中专业病种2022年1月—2022年12月参与DRG付费的脑卒中病例作为基线值,以天津市医保基金结算中心下发的《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》中的内容作为分解住院的判定标准,依据文件内容制定PDSA循环方案,于2023年1月—12月开展PDSA循环,利用SPSS 20.0分析PDSA循环前后分解住院发生例数的关系,确定其实际应用效果。结果经过PDSA循环后,分解住院发生的例数由1268例下降至26例,总计下降了97.95%,各目标细分组例数和导致分解住院的原因发生次数均有显著下降。结论在应对DRG付费模式下的脑卒中病种分解住院问题PDSA循环有着明显的作用,可有效减少分解住院情况的发生,提升医保结算清单和病案首页的填报质量,规范临床诊疗行为。

分解住院费用至门诊问题剖析及监管对策研究

目的:研究探讨医院在参保患者住院期间分解住院费用至门诊问题的监管对策。方法:随机抽选湖南省19家三甲医院,调取2020年HIS系统门诊与住院数据,开展大数据分析。通过案件追溯、人员访谈等方式,剖析25件信访案件发生情形、产生原因、问题性质、结果处理以及相关方感受或意见等。邀请医院院长等相关人员座谈,对问题发生原因、解决思路等进行深入探讨。结果:分解住院问题平均发生率11.3%,次均门诊缴费769.13元,增加了患者跑腿及费用负担。发生原因主要为医院规避医疗费用管控指标考核,也存在漠视群众利益问题。建议:明确问题性质与查处标准,完善医保服务协议,强化医院行风建设,纳入日常智能实时监管等。

DRG付费模式下评价及控制分解住院方法探索

目的:评估某三级公立医院DRG支付方式改革过程中重复住院发生情况,尝试建立评估分解住院的可行性方法。方法:收集北京市某三级公立医院2020年11月1日—2023年8月31日所有出院患者相关数据,比较DRG支付方式改革前后重复住院发生情况,筛选改革后的可疑分解住院组,并进行原因分析。结果:DRG支付方式改革后,14天、7天、3天和当天重复住院发生情况较改革前均有所增加(P<0.05)。消化系统恶性肿瘤作为4类再入院率较高的病种,相邻两次住院ADRG组一致率为6.02%。该病种后续入组可能存在拆分DRG组进行分组结算的情况。结论:应当进一步完善医保支付制度,明确分解住院判定,降低分解住院的监督成本,重点管理可避免的非计划再入院。

评估和控制分解住院的方法初探

目的模拟判别分解住院的过程，为建立评估分解住院的可操作方法提供依据。方法从北京市公共卫生信息中心采集2010年北京市全部出院病例的病案首页信息。以“北京版诊断相关组（BJ—DRGs）”为风险调整工具，分别在地区层面和医院层面计量各DRGs的两周再入院率。比对并筛选出分解住院的“可疑对象”。继而针对“可疑对象”进行病例数据细致检验，判断是否存在分解住院的情况。结果2010年北京市有13类疾病的两周再人院率超过10％。以11家三甲医院“痴呆及其他慢性大脑功能失调”两周再人院率比较为例。比较后发现，G医院为可疑对象。进行病例细致分析后，发现了G医院在该类病例分解住院的情况。结论借助DRGs作为风险调整工具，充分利用客观数据结合“标杆法“筛查可疑对象，有助于降低分解住院的监管成本。

浙江某医院实施DRG支付制度改革实践

以浙江省某三甲综合性医院实施医保DRG支付制度改革下,以信息化手段为支撑,通过建立DRG运营信息管理平台,重塑组织架构与工作机制,调整绩效方案以及各学科重点病组、重复入院等精益管理所采取的方法,在服务质量、服务效率、医保监管和费用控制4个维度,展示医保DRG管理成效,针对存在的问题提出讨论和建议。

DRG/DIP支付改革、费用控制与影响机制——基于19个地区抽样数据的多期双重差分分析

目前,DRG/DIP支付改革已成为控制医疗费用的快速上涨、引导医疗资源配置的重要政策工具,研究其政策效果,对进一步完善医保支付方式改革具有重要的现实意义。本文基于中国医疗保险研究会2013—2019年抽样数据库,采用多期双重差分法重点考察DRG/DIP支付改革的控费效果,并结合实际情况,对其背后的影响机制进行分析。研究发现,DRG和DIP均显著降低了参保患者单次住院费用,但对其因同种疾病住院的年总费用没有影响。究其原因,缩短住院天数、分解住院已成为医疗机构规避单次支付价格限制的主要手段。上述控费效果在不同参保类型患者、不同等级医院具有显著差异。就DRG支付改革来说,职工医保患者是主要受益者,三级医院是降费的主要承担者。本研究的结论支持DRG/DIP支付改革预期,但也为医保支付改革提出了风险防范方向。

基于混合方法的医疗欺诈行为检测

随着医保制度的不断完善,医保覆盖率的不断扩大,医保基金的正常运转已经与人民大众的切身利益密切相关.然而,频繁就医、分解住院和异常费用支出等欺诈行为的频繁发生,极大地威胁着医保基金的正常运转.本文先使用随机森林的方法分病种进行特征选择,然后通过基于Clustering-Based Local Outlier Factor(CBLOF)的方法以及改进的CBLOF方法检测异常的结算费用.同时通过基于规则的方法检测频繁就医和分解住院行为.通过在真实医保结算数据上进行实验,实验结果证明了方法的可行性和有效性.最后,本文给出了医保基金监督平台的系统框架,通过该平台对透视分析的结果进行可视化展示.

围观

#怎样才能解决“分解住院”#在今年全国两会期间,《中国经济周刊》新媒体平台刊发报道《全国人大代表沈金强:患者尚未痊愈,医院为病人办理多次出院、入院手续,“分解住院”亟需解决》,引发网友围观。“分解住院”是指医院在住院患者尚未痊愈的情况下,为病人办理多次出院、入院手续的行为。全国人大代表,重庆市人大常委会副主任、民建重庆市委会主委沈金强建议,解决“分解住院”问题,可以从加大政府对卫生健康的投入力度、优化考核指标和支付方式等方向入手。

某院9076例出院当天再住院患者病案回顾性分析

目的通过对某院9076份出院当天再住院患者病案进行回顾性分析,探讨患者出院当天再住院的原因及对策,为医院管理者提供参考依据。方法结合医院病案查询系统检索数据,查阅病案资料,对某院2013年-2015年9076份出院当天再住院患者病案进行回顾性分析。结果某院2013年-2015年患者出院当天再住院率呈下降趋势,但3年平均出院当天再住院率仍然高达1.72%,主要为应转科却办理出院的患者(51.62%)和分解住院的患者(43.23%);患者多集中在住院时间相对较长的内科科室;分解住院病种主要为恶性肿瘤的相关治疗,占前10位病种的69.09%。结论医院应建立并完善出院当天再住院患者监控管理体系,加强重点科室教育,杜绝人为分解住院现象的发生,加强对患者入院的宣教,减少因患者人为因素导致的出院当天再住院,降低出院当天再住院率。