严重创伤早期救治进展与展望

严重创伤是45岁以下青年人死亡的主要原因,随着损伤控制手术、复苏性主动脉球囊阻断术(REBOA)及体外膜氧合(ECMO)等技术的广泛应用,严重创伤的救治成功率大幅提高。除上述确定性外科治疗,一些通用的创伤干预、标志物检测及预防措施的优化同样值得关注,如止血带使用的止血带转换/止血带替换(TC/TR)方案和“致命三联征”的进一步扩展等。本文对目前国内外创伤救治领域最新研究成果进行探讨,以期提高临床对创伤及相关并发症发病机制的认知,为今后院前急救和院内救治等不同救治阶段的创伤综合治疗提供参考。

医学创伤知情教育研究

医学创伤知情教育(trauma-informed medical education, TIME)的研究与实践一直是医学教育界关注的焦点。TIME旨在培养学生在创伤知情护理(trauma-informed care, TIC)和创伤知情自我护理(trauma-informed self-care, TISC)方面的能力发展,从而提高学生的学习参与感,促进其身心健康发展。对医学创伤知情教育的概念、理论依据、具体内容和应用效果进行了介绍和探讨,旨在提高学生对TIME课程体系认识,从而避免创伤相关事件的发生。

接纳与承诺疗法对重症监护病房转出患者创伤后应激障碍及创伤后成长的影响

目的探讨接纳与承诺疗法对重症监护病房(ICU)转出患者创伤后应激障碍(PTSD)及创伤后成长(PTG)的影响。方法选择2021年7月至2022年12月南通市第一人民医院综合ICU转出患者86例,采用随机数字表法分为观察组与对照组各43例。对照组给予ICU转出患者常规护理干预,观察组在此基础上联合应用接纳与承诺疗法。比较两组PTSD、PTG、重返ICU率。结果观察组患者回避/麻木、高警觉、再体验、PSTD总分均低于对照组(P<0.05);个人力量、人际关系、新可能性、精神变化、PTG总分高于对照组(P<0.05);重返ICU率低于对照组(χ^(2)=4.547,P<0.05)。结论接纳与承诺疗法能够缓解ICU转出患者创伤后应激障碍,促进创伤后成长,降低重返ICU发生率。

以高水平急诊大平台建设推动急诊创伤医学的高质量发展

我国现代急诊医学起步虽晚,但近年来发展较快。在急诊3.0时代,急诊科的核心价值观是以需求、问题、危重度、“时间线”和“时间窗”为导向,以学科建设为中心,以“五大中心”为抓手构建院前院内一体化高水平急诊大平台。努力整合高水平救治平台、高水平技术能力、高素质人才队伍、高层次人才培养能力、高水平管理能力和高效率运行能力,进一步推动急诊创伤医学和公立医院的高质量发展,更好地满足人民日益增长的急诊医疗卫生服务需求。

基于全流程仿真创伤救治模拟演练下的县域医院创伤救治现状分析

目的通过仿真创伤全流程早期救治模拟演练分析我国县域医院创伤救治能力现状。方法2018年7月—2022年7月在全国40家县域医院举办了中国创伤救治培训基层版(China trauma training basic,CTCT?-B),培训包括仿真的创伤早期全流程救治模拟演练。本研究对演练中创伤院前急救、院前院内信息联动、院内早期评估与处置、院内救治模式和流程、影响救治结局因素等进行归纳统计分析。结果40家县域医院,其中二级医院29家,三级医院11家;院前急救模式:依托型32家,指挥型6家,独立型2家;院前急救能力方面:院前规范处置31家,不规范处置7家,不处置2家;院前院内信息联动方面:电话/微信24家,院前急救系统8家,中国创伤联盟紫云系统6家,无信息交互2家;院内交接和早期评估:能够按照创伤救治规范化培训要求进行评估和处置23家,不规范17家;创伤救治模式方面:以急诊科为主导的多学科会诊模式34家,创伤科主导的创伤救治模式4家,专科主导多学科会诊模式2家;实体创伤病房6家,急诊病房23家,无病房11家;40名模拟创伤患者16人死亡,其余存活,死亡原因为早期评估和处置不规范,输血流程不合理、创伤相关核心技术缺乏,有效运行的创伤多学科团队缺乏。结论县域创伤救治过程中存在创伤早期评估和核心技术不足、缺乏院内高效的多学科救治团队、创伤集中收治模式尚未普及等问题,亟须重视解决。

创伤暴露1年后创伤后应激障碍的发生率及危险因素

目的 观察创伤暴露1年后创伤后应激障碍(PTSD)发生率的变化,并分析创伤暴露1年后PTSD发展的危险因素。方法 在新型冠状病毒感染疫情暴发初期和暴发后1年分别进行方便取样,被试在线匿名参与调查。调查内容包括2份自填问卷:1份收集个人信息(性别、年龄、受教育程度、职业)和主观睡眠质量;另1份是第5版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)的PTSD检查表(PCL-5),在创伤暴露初期和创伤暴露1年后分别回收有效问卷2 091、2 092份。结果 创伤暴露初期PTSD发生率为5.3%(111/2 091),创伤暴露1年后PTSD发生率为19.1%(399/2 092)。多元线性回归分析显示,年龄(P<0.01)、性别(P<0.01)和主观睡眠质量(P<0.01)为PTSD的风险因子。结论 创伤暴露1年后PTSD发生率较创伤暴露初期有所上升。在创伤暴露初期应特别重视年纪轻、女性、睡眠障碍群体,并尽早给予心理干预措施,以防后期发生PTSD。

教师联合同伴反馈的实践合作学习模式在创伤护士救护技能培训中的应用

目的 探索基于实践合作学习模式的教师反馈联合同伴反馈在创伤护士救护技能培训中的应用效果。方法 按培训时间将创伤护士分为两组,2023年6-9月参加中国创伤救治培训护理版课程培训的护士514人为对照组,7-10月参加培训的护士510人为试验组。对照组按常规进行创伤救护技能培训,试验组实施基于实践合作学习模式的教师反馈联合同伴反馈的培训方法。培训结束后,对参加培训的创伤护士进行创伤救护知识考核,对试验组进行创伤急救团队配合技能考核,对28名学员进行课后座谈以了解应用效果。结果 试验组创伤救护知识考核成绩显著高于对照组(P<0.05);试验组创伤急救团队配合技能考核总分为85.41±8.68;座谈显示,学员认为此培训形式新颖,可使成员熟悉并掌握创伤急救团队配合流程,团队配合顺畅,但感觉培训压力较大。结论 基于实践合作学习模式的教师反馈联合同伴反馈的创伤救护技能培训,能提高创伤护士创伤救护知识,更好地掌握团队配合技能。

沉浸式虚拟现实创伤急救护理培训系统的开发及应用

目的开发沉浸式虚拟现实创伤急救护理培训系统并观察其应用效果。方法开发的沉浸式虚拟现实创伤急救护理培训系统包括教师端、管理端、学员端,将其运用于创伤急救配合规范化培训,通过考核和访谈评价其培训效果和学员感受。结果共培训44名学员,培训后,急诊护士创伤后救治中的初步评估、全面评估、患者转运、诊断讨论成绩显著优于传统培训方式(均P<0.05);对其中8名学员访谈结果显示,该系统形式新颖、能加深对专业的理解;节约资源、增加练习机会,使创伤急救护理培训更高效;可体验多角色,利于团队配合的练习。结论沉浸式虚拟现实创伤急救护理培训系统可提高急诊护士的创伤培训效果。

TIMBER对意外创伤肢体功能障碍康复期患者创伤后应激症状的影响

目的 探讨基于正念的消退和再巩固创伤干预(trauma interventions using mindfulness based extinction and reconsolidation, TIMBER)对意外创伤肢体功能障碍康复期患者创伤后应激症状的影响。方法 采用方便取样的方法,选取2022年3月至2023年5月陆军军医大学第一附属医院康复医学科收治的创伤康复期患者(impact of event scale-revised, IES-R总分≥33分)46例,采用随机数字表法分为干预组和对照组,干预组接受TIMBER干预,对照组进行心理健康相关知识宣教。在干预前(T1)、干预结束时(T2)和干预结束后1个月(T3)使用事件影响量表修订版(IES-R)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、睡眠状况自评量表(SRSS)对所有被试进行测量,比较两组患者创伤后应激症状、焦虑症状、抑郁症状和睡眠的变化。结果 两组患者人口统计学信息及各心理学变量在T1时差异均无统计学意义(P>0.05);干预组在T2和T3时的IES-R总分及各维度评分、焦虑、抑郁和睡眠评分显著低于对照组(P<0.05);干预组在T2和T3时的IES-R总分及各维度评分、焦虑、抑郁和睡眠评分显著低于T1(P<0.01);与T1相比,对照组T2、T3时的回避、闯入2个维度评分及IES-R总分有一定程度降低,差异有统计学意义(P<0.05),而高警觉、焦虑、抑郁和睡眠评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论 TIMBER可以显著改善意外创伤肢体功能障碍康复期患者的创伤后应激症状、焦虑抑郁症状及睡眠。

论《从此以后》中的创伤、幽灵叙事和主体性重构

创伤与幽灵叙事存在密切联系,因为以幽灵的形式对现在造成侵扰的多是记忆中挥之不去的创伤,在这种意义上,历史书写即是对创伤的挖掘和治疗。文章通过对格雷厄姆·斯威夫特《从此以后》的文本细读,探讨小说所再现的个人和家族历史记忆中的创伤,以及它所采用的幽灵叙事模式;借鉴列维纳斯的他者理论,分析在追寻的叙事框架下,当代主人公比尔·昂文艰难的自我主体性重构;进而论述以《从此以后》为代表的“新维多利亚小说”在创伤表征和创伤见证方面的伦理意义。

泰勒架在下肢创伤的应用

泰勒空间支架是一种在临床应用的六轴矫形支架,其在四肢骨折及畸形方面应用愈发广泛。在下肢创伤领域中,泰勒空间支架相比传统内固定装置及普通的组合式外固定支架具有独有的优势:对无安全手术窗口的多发伤具有损害控制的优势;对感染伴严重畸形的骨折患者具有感染控制及畸形矫正的优势;对骨折后骨缺损伴严重软组织缺损患者保护创面的同时具有精准恢复下肢长度及下肢力线位置的优势;对陈旧性骨折伴严重畸性患者具有精准复位并避免急性血管、神经损伤的优点。本文在总结临床经验的基础上,结合相关的文献研究,对泰勒空间支架在下肢创伤中的应用作一论述。

电视胸腔镜与传统开胸手术治疗创伤性血胸的效果比较

目的探讨电视胸腔镜与传统开胸手术治疗创伤性血胸的效果与安全性。方法选取2021年3月—2023年8月武警山西总队医院确诊为创伤性血胸的82例患者,依据入院时间顺序分为2组,各41例。对照组行传统开胸手术处理,观察组行电视胸腔镜手术治疗。比较2组手术处理效果及安全性。结果观察组手术时间、术后胸腔引流时间、术后镇痛用药时间以及住院时间短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后24 h,观察组皮质醇(cortisol,Cor)、神经肽Y(neuropeptideY,NPY)以及P物质(substance P,SP)的检测值均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后12 h以及术后第1、2、3天的疼痛程度评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后并发症总发生率为7.32%,低于对照组的24.39%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论电视胸腔镜手术用于创伤性血胸的治疗效果确切,并可减轻创伤应激反应及术后疼痛程度,减少并发症发生,效果优于传统开胸手术。

严重创伤救治“三位一体”福建经验

区域性创伤医疗中心和创伤救治体系建设是现代社会公共卫生需要、国家健康战略布局、提升创伤救治能力的需要。创伤中心建设需要医院整合创伤急救全流程涉及的行政、临床核心和支撑科室的资源,集中收治严重创伤患者。严重创伤救治以多学科救治团队为主体,以创伤复苏单元为核心的救治平台,以信息化赋能、规范化评估与救治流程为基础,以质量控制为抓手持续质量改进为保障的“三位一体”救治模式,为严重创伤患者提供快速、规范、有效的救治,减少创伤致残率和伤死率。

焦虑敏感与青少年创伤后应激症状的关系:冗思和创伤后认知的链式中介作用

使用焦虑敏感指数第三版、冗思反应量表、简版儿童创伤后认知问卷以及儿童版事件影响量表对390名青少年进行调查,探讨焦虑敏感与青少年创伤后应激症状的关系及其内在作用机制。结果发现:(1)焦虑敏感能显著正向预测青少年创伤后应激症状;(2)冗思和创伤后认知在焦虑敏感和青少年创伤后应激症状间的中介作用显著,且这一中介效应包含三条中介路径,即冗思、创伤后认知的单独中介以及冗思—创伤后认知的链式中介作用。研究结果表明,焦虑敏感可以通过冗思和创伤后认知的中介作用对青少年创伤后应激症状产生影响。

微创脊柱创伤手术治疗脊柱创伤的临床效果观察

观察微创脊柱创伤手术在脊柱创伤治疗中的效果。方法 时间:2022.1-2022.12;对象:46例脊柱创伤手术患者;23例/组、分组:抽签法,。分别行常规手术与微创手术。结果 微创组术后椎体前缘高度、SI、Cobb角、炎症因子水平、临床指标、并发症发生率优于传统组,P<0.05。结论 微创手术应用于脊柱创伤治疗中,能有效提升患者椎体前缘高度及控制术后炎症因子,同时降低并发症发生概率,促进疗效提升,值得应用。

基于ROC曲线的几种创伤严重程度评估工具对老年创伤患者院内死亡预测效果的对比研究

目的比较新损伤严重程度评分(NISS)、指数型损伤严重程度评分(EISS)、创伤和损伤严重程度评分(TRISS)及老年创伤结局评分(GTOS)用于预测老年创伤患者院内死亡风险的效果。方法回顾性追溯选定时间跨度(2019年1月至2022年12月)内所有经急诊入院的老年创伤患者(共197例)的临床资料,计算并统计上述4种创伤严重程度评估工具的结果并绘制受试者工作特征(ROC)曲线,分析比较各评估工具的ROC曲线下面积(AUC)、约登指数以及敏感度、特异度,并以传统的损伤严重程度评分(ISS)的结果作为对照。结果4种改进型评估工具的预测效果均优于传统评估工具(ISS评分)。其中,TRISS评分的AUC、约登指数、敏感度和特异度均最高;NISS评分的AUC和约登指数均最低;GTOS评分的AUC和敏感度与EISS评分较为接近,但约登指数和特异度均显著高于EISS评分。结论TRISS评分在急诊老年创伤患者死亡风险预测评估方面的综合应用效果最佳,GTOS评分预测效果不及TRISS,但评估计算过程更简单,其改进和优化值得进一步探索。

创伤中心医疗质量控制指标专家共识

创伤是全世界的重大公共卫生问题,是45岁以下人群第1位的死亡原因,也是我国城乡居民的五大死因之一。创伤救治体系的建设是提高患者生存率的关键,完善的创伤救治体系能够确保患者迅速得到专业医疗救助,创伤中心的建设能够改善创伤救治效果。目前,我国不同地区的创伤救治质量大不相同,对创伤救治的医疗过程采用全面质量管理和对创伤的现场救援、院前急救和院内治疗进行标准化控制,是提高创伤救治能力水平和创伤患者生存率的重要措施。医疗质量控制指标作为医疗全面质量管理的关键因素,其可以引领创伤中心发展的方向。为进一步加强创伤救治的医疗质量管理,规范临床诊疗行为,促进医疗服务的标准化、同质化,国家创伤医学中心医疗质量控制专业委员会结合国内创伤救治现状,对国家卫生健康委员会2018年发布的《关于进一步提升创伤救治能力的通知》中创伤中心医疗质量的16项控制指标进行了细化和更新,制定了新版19项质量控制指标,包含名称、定义、计算方式、意义、质量控制对象等,供各级创伤中心在医疗质量管理工作中使用,为创伤中心的质量控制工作提供可循路径。实施这些质量控制指标能够引导医疗机构对创伤救治的各个环节进行严格监控和评估,并及时解决存在的问题;同时,这些指标可以提升机构内部协作效率,加强相关科室之间的沟通和协作,从而提高创伤救治的效率与水平。

创伤性伤口患者居家带伤洗浴方案的构建与初步验证研究

背景创伤是一种发生率高、耗费大的全球性健康问题,预防和控制感染是创伤性伤口处理的一大挑战,而创伤后长时间不进行皮肤清洗在影响舒适度的同时也增加伤口感染的发生率。尽管很多患者创伤后有洗浴的意愿,然而何时洗浴、如何洗浴尚不明确,因此,构建适宜的带伤洗浴方案对保持皮肤和伤口清洁十分必要。目的构建适合我国创伤性伤口患者使用的居家带伤洗浴方案,为保持创伤患者的皮肤清洁、改善伤口愈合结局提供可行的护理方案。方法检索国内外数据库获取原始文献,通过循证分析、归纳、小组讨论,形成创伤性伤口患者居家带伤洗浴方案的条目初稿。纳入15名副高职称以上的伤口护理专家,采用德尔菲专家函询法修改和完善带伤洗浴方案,每轮函询间隔1周,采用专家积极系数和权威系数评价函询结果的可靠性,采用变异系数评价函询结果的一致性,当变异系数<0.25时表示专家意见趋于一致,停止函询,形成修改稿。纳入门诊创伤性伤口患者30例进行预试验,采用Likert 5级评分验证带伤洗浴方案的便利性、安全性和患者依从性,讨论修改后形成最终方案。结果纳入23篇相关文献,循证分析、讨论后形成了“洗浴前准备”“洗浴操作”“洗浴后处理”3个一级条目、7个二级条目、9个三级条目和4个四级条目的创伤性伤口患者居家带伤洗浴方案初稿。15位专家进行2轮函询后意见趋于一致,两轮问卷回收率分别为93.75%和100.00%,权威系数分别为0.947和0.957。第一轮各条目重要性和可操作性变异系数分别为0~0.25、0~0.23,第二轮各条目重要性和可操作性变异系数分别为0.09~0.18、0.07~0.14,共删除条目2个,修改条目5个,新增条目2个,形成了修改稿。预试验验证结果:30例创伤性伤口患者依从洗浴方案每周洗浴(2.70±0.47)次,每次洗浴时间10~15 min,便利性评分(4.67±0.48)分,依从性评分(4.70±0.47)分,未发生与洗浴有关的不良事件及洗浴有关的伤口感染。预试验证明洗浴方案安全可靠、简单便利,患者依从性好,最终形成包括3个一级条目、8个二级条目、9个三级条目和3个四级条目的创伤性伤口患者居家带伤洗浴方案终稿。结论本研究构建创伤性伤口患者居家带伤洗浴方案过程中,专家积极系数和权威系数高,获得了函询专家的一致认可。预试验中30例创伤性伤口患者的依从性高,带伤洗浴方案安全、便利,可用于我国创伤性伤口患者居家带伤洗浴。

可视化信息交互系统在严重创伤患者院前急救中的效果评价

目的探讨可视化信息交互系统在严重创伤患者院前急救中的应用效果评价。方法回顾性分析2020年10月1日—2021年9月30日陕西省人民医院院前急救科未使用可视化信息系统的112例患者作为对照组,实施常规院前急救,男性78例,女性34例;年龄18~74岁,平均43.1岁;道路交通伤81例,高处坠落伤16例,刀砍伤12例,爆炸伤3例。2021年10月1日—2022年9月30日的107例患者作为观察组,应用可视化信息交互系统,该系统包含院前急诊可视化、救护车版、急诊室版、医护版、实现信息共享及数据沉淀,完成质控数据上报国家创伤医学中心。观察组应用该系统进行院前院内患者信息传输、病情评估衔接及院前病历书写,男性75例,女性32例;年龄18~74岁,平均44.9岁;道路交通伤79例,高处坠落伤15例,刀砍伤10例,爆炸伤3例。比较两组患者院前院内衔接相关指标、抢救效率相关指标、院前病历完成情况和并发症情况。结果观察组院前诊断时间、院内预警准备时间、院内交接时间短于对照组[(5.0±1.7)min vs.(7.9±1.8)min、11(8,14)min vs.18(16,19)min、(3.3±0.9)minvs.(4.7±1.3)min,P均<0.05],而到达院内时间比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组的急救成功率明显高于对照组(93.5%vs.87.5%,P<0.001);观察组的急诊手术准备时间、院前病历完成时间明显短于对照组,病历完整度明显高于对照组(P<0.05)。两组患者失血性休克和多器官功能障碍综合征并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),但急性呼吸窘迫综合征发生率观察组明显低于对照组(P<0.05)。结论可视化信息交互平台的使用,可提升严重创伤院前救治效果,院前院内衔接顺畅,可提高严重创伤救治成功率,降低并发症发生率,改善院前病历质量。

创伤性脑损伤影像研究进展

创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)后在原发病灶周围存在可动态发展区域,该区域可以恢复正常,也可以转变为不可逆损伤,称为创伤半暗带(contusion penumbra,CP)。目前关于创伤半暗带的病生理改变尚未明确,研究认为该区域的主要生理改变包括:脑血流量改变、脑水肿发生、细胞凋亡与坏死等。创伤半暗带的发展结果与患者预后密切相关,是临床观察与治疗的重点。现今利用多模态磁共振技术观察创伤半暗带的方法较多,如扩散加权成像、磁敏感加权成像、灌注加权成像、弥散张量成像、扩散峰度成像、氢质子波谱成像、定量磁敏感图等,也存在多种界定创伤半暗带范围的方法,但对于界定方法尚未有统一定论。本文就脑创伤半暗带的病生理改变及影像学研究进展方面进行综述。