医学中的全科医学——从《柳叶刀》200年历史看现代医学中的全科医学发展(四):斯塔菲尔德的初级保健证据

芭芭拉·斯塔菲尔德教授(Barbara Starfield,1932-2011)以学者的严谨证实了基本健康服务对人民健康的重要性,指引了后来者更有信心致力于全科医学和基础卫生保健事业。斯塔菲尔德,毕业于纽约州立大学医学中心,在约翰·霍普金斯医院接受儿科实习和住院医培训,然后在约翰·霍普金斯大学公共卫生学院获得公共卫生硕士,之后几乎所有的时间在该公共卫生学院工作,为卫生政策教授和儿科教授,直至逝世。

全科医学和初级保健横断面研究的基本设计和实施步骤

横断面研究是经典的研究设计方法之一,在临床各个专业中均有广泛的应用。在全科医学研究中大量科学问题的解答采用了横断面研究设计。这其中不仅包括了对人群健康特征,疾病特征或卫生服务现状的调查研究,还包括了面向社区人群的疾病筛查诊断方法构建等多种研究场景。在全科医学领域中,横断面研究可以做现况描述和比较分析,关联因素分析以及社区筛查诊断方法探索。开展横断面研究应包括研究设计和研究实施两个阶段,研究设计包括准确提炼研究目标,明确研究人群,研究因素及结局指标等临床要素以及确定样本获取方式,明确样本量的确定依据及合理的统计分析策略等方法学要素。研究实施,则需要通过完备的研究方案和病例报告表呈现研究设计思路,在伦理批准的前提下开展数据收集工作,同时注重数据管理工作质量并严格执行方案中的统计分析方法,求证医学问题。横断面研究的特点是相比于随访观察研究所需要的研究周期相对较短,不同基础的研究团队都能找到适合的研究方向,通过了解健康医疗现状,从探讨关联因素创建筛查方法等角度,服务社区医疗。

国际全科前沿——关注人口老龄化地区的初级保健服务

American Family Physician近期发表的《Primary Care Access in Areas of the United States with Aging Populations》一文,探讨了65岁及以上人口增长地区面临的初级保健压力。指出2020年美国65岁及以上居民的比例为17%,并且这一比例将继续上升;该年龄段人群通常合并多种疾病,需要使用更多的处方药,对初级保健的需求明显增加。分析得出,65岁及以上人口增长较快的地区,可能面临以下风险:居民获得初级保健的机会减少、护理需求增加,现有初级保健医生短缺,以及患者与临床医生的高比率导致健康状况不佳等。鉴于更多老年居民对慢性病护理的需求增多,建议初级保健工作人员须增加,同时开展更多的培训。

国际全科前沿——探索初级保健网络是否有助于实现减少健康不平等的国家目标

2024年British Journal of General Practice发表的《Exploring whether primary care networks can contribute to the national goal of reducing health inequalities:a mixed-methods study》中,提到了英格兰存在严重的健康不平等现象,因此他们探讨了初级保健网络(PCN)的实施情况。

初级保健领域基于机器学习预测模型研究的设计特征与方法学质量:范围综述

背景近年来初级保健领域基于机器学习预测模型研究发展迅速,但关于其设计特征与方法学质量的研究报道较少。目的系统总结、分析初级保健领域基于机器学习预测模型研究的设计特征与方法学质量。方法采用计算机检索PubMed、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台建库至2023-02-21发布的初级保健领域基于机器学习预测模型研究,采用叙述性总结和描述方法分析纳入文献的基本特征、预测模型类型、样本量、缺失值处理方法、机器学习算法类型、模型性能评价指标及预测效能、模型验证方法等。结果最终纳入30篇文献,涉及106个预测模型,其中发表时间为2021~2023年17篇;研究主题涉及呼吸系统疾病6篇,肿瘤4篇,门诊预约3篇;26篇文献样本量>1000(占86.67%,95%CI=68.36%~95.64%);使用机器学习方法处理缺失值者7篇;65个预测模型使用基于树的机器学习算法,其中随机森林使用频率最高(占32.08%,95%CI=23.53%~41.95%);61个预测模型使用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)或一致性(C统计量)作为区分度评价指标(占57.55%,95%CI=47.57%~66.97%),但仅14个预测模型报告了校准度指标(占13.21%,95%CI=7.67%~21.50%);106个预测模型多数区分度良好,但92个预测模型偏倚风险评估结果为高风险(占86.79%,95%CI=78.50%~92.33%);仅7篇文献所涉预测模型进行了外部验证。结论近3年来初级保健领域基于机器学习预测模型研究逐渐增多,研究主题主要涉及呼吸系统疾病、肿瘤、门诊预约等;预测模型在样本量、缺失值处理方法等方面存在较大差异,多数预测模型区分度良好,但大部分预测模型未进行外部验证,总体偏倚风险较高。

国际全科前沿——美国初级保健工作中有关远程医疗的经验

2023年5月Annals of Family Medicine刊登了一篇有关远程医疗在美国初级保健工作中的经验分享,研究者们通过对87家初级医疗中心的领导者进行了25次访谈,确定了以下4个主要主题:(1)远程医疗应用的便利性取决于患者和临床医生以前使用虚拟健康平台的经验;(2)各地对远程医疗的规定不同,对推进过程产生了不同的影响;(3)就诊的规则不明确;(4)远程医疗对临床医生和患者产生了积极和消极的效果。

国际全科前沿——初级保健中预防性干预提升老年人健康成果的作用和效益

2024年2月BMJ刊发的“Preventive interventions to improve older people's health outcomes:systematic review and meta-analysis”通过回顾分析2009-2019年18项随机对照试验,探讨了初级保健中对老年人实施非疾病特异性预防性干预的有效性。研究指出,虽然这些干预措施对减少医疗资源利用的影响有限,但在提升老年人基本日常生活能力和自我健康评估方面表现出积极成效。同时研究强调,在出院患者护理环境改变后,对患者电话随访和上门家访以及对医疗专业人员进行教育是促进积极健康成果的关键策略。

国际全科前沿——初级保健中老年高血压患者心血管事件预测

2024年4月British Journal of General Practice刊出了一篇关于初级保健中老年高血压患者心血管事件预测的研究(DOI:https://doi.org/10.3399/BJGP.2023.0328)。该研究2010-2012年和2020年在荷兰5家全科诊所进行了前瞻性队列研究,在长达9年的随访中,通过从数字信息系统中提取的数据来记录新的心血管事件和急性心肌梗死的发生率。结果显示,在初级保健高血压患者中,脑钠肽是预测未来心血管事件(尤其是心力衰竭)以及全因死亡率的重要指标。

高质量初级保健和学术研究的作用

Medical technology innovation and the discipline development themselves are not the ultimate goal of medical learning and research.Our pursuit of medicine is to better serve the people and communities,enabling them to achieve better health.This is the practical significance of medicine.However,in order to realize this practical significance,the responsibility of universities and scholars is to promote the development of the discipline through medical education and academic research and build a solid foundation for medical services.

提高门诊病人从初级保健机构向二级保健机构转诊的干预措施

初级卫生保健与专科医疗之间的转诊对任何卫生系统都十分重要。当在初级保健服务中已不能获得有效的检查、治疗和医嘱时，病人就需要被转诊到二级保健机构以获取更专业的诊治。因此，转诊对病人、卫生保健体系和医疗费用均会产生十分重要的影响。当前很多研究证据表明，转诊服务过程可进一步改进。本系统评价纳入17篇文献包括23个不同对照研究，

初级保健人员精神卫生服务能力评价指标构建研究

目的建立一套指标体系,用于评价初级保健人员提供精神卫生服务的能力,以期为促进农村社区精神卫生服务提供依据。方法采用改进的德尔菲专家咨询法(Delphi)建立精神卫生服务能力评价指标体系,经过层次分析法(AHP)计算权重,形成一个用来测量精神卫生服务能力的问卷。结果咨询专家的权威程度和协调系数较高,指标体系较可靠。最终确定评价指标体系共有指标54项,其中一级指标2项,二级指标8项,三级指标44项。信效度检验结果较好。结论运用德尔菲法构建的精神卫生服务能力评价指标体系,对于指导基层社区精神卫生服务有重要意义。

广西农村初级保健人员精神卫生服务能力现况调查与分析

目的:对广西农村初级保健人员的精神卫生服务能力进行现况调查。方法:采用问卷调查广西农村初级保健人员291名,比较其精神卫生服务能力得分。结果:不同精神卫生服务模式下的初级保健人员能力得分有差异。结论:"医院-社区一体化"精神卫生服务模式对于培养和提高基层初保人员提供精神卫生服务的能力具有借鉴意义。

美国内科医师学会临床指南 慢性稳定型心绞痛和无症状性冠心病的初级保健策略

对慢性稳定型心绞痛和无症状性冠心病患者如何进行治疗和随访,是每个心内科医师关心的问题。本文为美国内科医师学会就这一问题发表的最新临床指南,相信可为您提供最权威的资料。

对“英国初级保健团队对整合初级卫生保健与减少医院服务的长远意义”一文的评论

英国卫生保健服务分为三个层次：初级保健、社区保链和二级保健：初级保健和社区保健分别提供全科门诊和住院服务；二级保健提供专科服务。在进行内部市场化改革之前，英围困家卫生服务（NHS）的计划、购买和提供均由各地政府卫生行政部门实施，但也面临着所有西方国家都遭遇的同类卫生服务问题：如何向群众提供适宜、

对“按人头付费、工资支付、按项目付费以及混合支付制度对初级保健医生行为的影响”一文的评论

不同支付方式对初级保健医生行为的影响是几乎所有国家（无论怎样的经济发展水平）都关心的问题。近年越来越多的发展中国家采用了多种不同的支付方式代替传统和广泛使用的按项目付费制度。中国卫生服务体系改革过程中采用按项目付费、按诊断相关分类付费（又称按病种付费）、按总额预算付费、按人头付费等支付方式的城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险方案的数量在逐渐增加。因此，本Cochrane系统评价强调的问题与中国高度相关，在其他发展中国家也如此。

WONCA研究论文摘要汇编——初级保健训练和帮助项目利于受家庭暴力女性的识别和转诊以改善安全性:人群随机对照试验

背景大多数临床医生未接受过有关家庭暴力的培训,未能对受虐待病人加以识别,即便事情败露,也难以进行有效管理。我们对初级保健培训和帮助项目的有效性进行检验,以增进对受家庭暴力女性的识别,便于将他们转至专业咨询机构。方法采取人群随机对照试验,选择英国哈克尼和布里斯托尔两都市初级保健信托机构全科诊所。聘用有本试验调查者的诊所,排除未用电子记录的诊所。通过女性医生比例、毕业后培训情况、病人注册数目和低收入人群百分比对诊所进行层化。在每个初级保健委托区域内,采用随机成分计算机-最小化方法将诊所随机分组:干预组或对照组。干预项目包括诊所培训课程、鼓励在医疗记录上涵括虐待询问及向有从事家庭暴力咨询的资质,并能提供培训和进一步咨询的咨询师的转诊途径。主要结果为转至家庭暴力咨询服务的病人记录。前特异性次级结果为全科诊所电子医疗记录中的家庭暴力识别记录。对所有接受干预的诊所进行了Poisson回归分析。诊所员工和研究伙伴知情,病人对参与研究不知情。发现在哈克尼和布里斯托尔符合入选条件的84家全科诊所中随机挑选51家,其中24家接受,24家不接受培训和帮助项目,3家在试验开始前脱离。二次培训课程1年后,24家干预诊所记录223例病人,24例对照诊所记录12例病人转至专业咨询师〔校正干预比率=22.1,95%CI(11.5,42.4)〕。干预诊所记录有641例,对照诊所记录有236例存有家庭暴力〔校正干预率=3.1,95%CI(2.2,4.3)〕。解释初级保健医生和行政管理者靶向培训和帮助项目改善了受家庭暴力女性记录及向专业家庭暴力机构转诊。我们的发现减少了初级保健家庭暴力培训和帮助干预获益的不确定性,也表明女性病人家庭暴力筛查不为提高识别及转至咨询师服务的必然情况。

对“提高病人从初级保健机构向二级保健机构转诊的干预措施”的评论

促进病人在医疗机构问合理转诊不仅是发挥各级医疗机构不同功能，提高卫生资源利用效率的重要途径，也是提高服务质量和控制医疗费用的重要手段。

WONCA研究论文摘要汇编(三)——初级保健老年人抑郁症认知行为疗法的临床效果:一项随机对照试验

背景老年人抑郁症常见,对老年的心理调适较为复杂,并存慢性躯体疾病限制了抗抑郁药的使用。尽管如此,老年人很少能得到相应的心理干预,仅有3项发表的有关在初级保健设施中进行的个体认知行为治疗(CBT)对照试验。目的确定初级保健设施为患抑郁症老年人提供认知行为治疗的临床效果。设计单盲、随机、对照试验,并做4个月和10个月跟踪随访。病人从初级保健设施中挑选>65岁(平均[SD]年龄,74.1[7.0]岁;79.4%女性,20.6%男性)诊断为抑郁症老年精神障碍204例作为被试。干预一般治疗(TAU)、TAU加面谈(TC)或TAU加CBT。提供TC和CBT治疗>4个月。测试结果采用贝克抑郁量表II(BDI-II)收集基线、治疗末和初诊后10个月测试。贝克焦虑量表、社会功能问卷和欧洲生活质量量表作为辅助测量。采用广义估计方程和顺应性平均因果分析法对治疗意向做了分析。结果对80%参试者做了跟踪。做TC或CBT平均课程数目>7。意向-治疗分析发现,CBT与TAU和TC比较,BDI-II量表测试结果分别改善-3.07[95%CI(-5.73,-0.42)]和-3.65[95%CI,(-6.18,-1.12)],与TAU和TC相比,结果更支持CBT。顺应性平均因果分析法对CBT和TC做了比较。每次治疗课程做了BDI-II测试,CBT明显受益0.4分[95%CI(0.01,0.72)]。认知疗法量表提示治疗非特异性因素无显著差异,而特异性因素有显著差异。对CBT的评分要高(平均[SD],54.2[4.1])。结论认知行为治疗为老年人抑郁症有效方法,与其特异性效果相关。

WONCA研究论文摘要汇编——初级保健医生治疗乙型肝炎病毒感染结果

背景对复杂医学问题人群,如乙型肝炎(HCV)病毒感染者,发展社区医疗保健(the extension for community healthcare outcomes,ECHO)模式可使资源不足的医疗服务得以改善。利用视频会诊技术,ECHO模式有利于初级保健医生治疗复杂疾病。方法对美国新墨西哥州大学(UNM)HCV诊所的HCV感染治疗,与美国新墨西哥州乡村及监狱的21个ECHO初级保健医生的治疗做了前瞻性定群对照研究。将有慢性HCV感染且无治疗史的407例患者纳入研究。主要终点为持续病毒应答率。结果患者对治疗有持续病毒应答率:美国UNM HCV诊所为57.5%(84/146例);ECHO为58.2%(152/261例),差异无统计学意义[95%CI(-9.2,10.7),P=0.89]。HCV-1表型感染患者的持续病毒应答率:UNM HCV诊所为45.8%(38/83例);ECHO为49.7%(73/147例),差异无统计学意义(P=0.57)。严重不良反应发生率:UNM HCV诊所为13.7%;ECHO为6.9%。结论 ECHO模式可作为医疗资源不足社区治疗HCV感染的有效方法。与其他州或国家目前可提供的治疗相比,此模式可使他们治疗更多的HCV感染患者。