综合性医院初级医生全科化培养探讨

简要概述了国外医院住院医师培养,总结了当前医院在初级医生培养中存在的问题。以南京军区南京总医院为例,着重从制度保障、培训内容、培训方式3个方面论述了初级医生全科化培养模式的实践方法。

WONCA研究论文摘要汇编——初级保健医生治疗乙型肝炎病毒感染结果

背景对复杂医学问题人群,如乙型肝炎(HCV)病毒感染者,发展社区医疗保健(the extension for community healthcare outcomes,ECHO)模式可使资源不足的医疗服务得以改善。利用视频会诊技术,ECHO模式有利于初级保健医生治疗复杂疾病。方法对美国新墨西哥州大学(UNM)HCV诊所的HCV感染治疗,与美国新墨西哥州乡村及监狱的21个ECHO初级保健医生的治疗做了前瞻性定群对照研究。将有慢性HCV感染且无治疗史的407例患者纳入研究。主要终点为持续病毒应答率。结果患者对治疗有持续病毒应答率:美国UNM HCV诊所为57.5%(84/146例);ECHO为58.2%(152/261例),差异无统计学意义[95%CI(-9.2,10.7),P=0.89]。HCV-1表型感染患者的持续病毒应答率:UNM HCV诊所为45.8%(38/83例);ECHO为49.7%(73/147例),差异无统计学意义(P=0.57)。严重不良反应发生率:UNM HCV诊所为13.7%;ECHO为6.9%。结论 ECHO模式可作为医疗资源不足社区治疗HCV感染的有效方法。与其他州或国家目前可提供的治疗相比,此模式可使他们治疗更多的HCV感染患者。

WONCA研究论文摘要汇编——德国初级保健医生对开具认知促进药物的态度

背景就医疗系统而言,初级保健医生就好像是守门员,在为患者提供信息和开药时起着关键作用。对此,他们常应患者要求开具认知促进(cognitive enhancement,CE)药物。本研究目的是了解初级保健医生有关CE知识以及为健康者开具CE药物的态度。方法向在德国莱茵兰巴拉丁注册的2 753名初级保健医生发放了纸笔作答式自我报告问卷,就开具某种假定的CE药物设计了一些问题。其中有832(30.2%)人以匿名的方式填写了问卷。结果有96.0%的参试医生表示曾听说过CE,但仅有5.3%表示对CE很熟悉,有43.5%表示对CE不熟悉,有7.0%表示1周前、19.0%1个月前、40.8%1年前曾有患者要求开CE药物。医生开CE药物时的舒适度极低,显著低于开西地那非(伟哥)。医生开具CE药物时舒适度的主要影响因素是要求开CE药物患者的年龄,其次是有可利用的非药物替代疗法,担心患者药物滥用,药不对症。结论尽管受患者要求开CE药物的初级保健医生所占比例相对较高,但仅有一小部分医生对应用CE药物可能带来的问题比较了解。医生是医疗系统的守门员,在开具药物处方方面,医生起着关键的作用,应为医生提供关于CE药物应用的生物、伦理和社会后果的客观信息。

初级耳鼻喉科医生鼻内镜检查培训要点

详细的从器械准备、检查前准备、检查操作、检查报告等方面对初级耳鼻喉科医生的鼻内镜检查培训要点做出介绍，并对鼻前庭囊肿、鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻腔及鼻咽肿瘤、腺样体肥大的镜下检查要点和征象做了详细的阐述，提出了从鼻腔黏膜颜色、肿胀程度，鼻涕量、色、质，肿物形态、分泌物等进行中医局部辨证。

给初级医生的一封信:鼓足信心

现在,作为初级医生(junior doctors)*,你们或许正在开始适应新工作,最初的兴致可能多少会为成为初级医生的现实所销蚀。你们会遇到艰难,感到孤独,这是在所难免的。我希望你们能够成功度过。因为,我仍然相信医生是世界上最好的职业。坦率地说,我喜欢每天去上班的感觉,也希望你们能够怀有同样的心情。

WONCA研究论文摘要汇编——初级保健医生支持患者行为改变的有效临床策略研究

目的探讨初级保健医生支持患者行为改变的有效临床策略。方法与先锋负责医疗组织——费尔韦健康服务中心(Fairview Health Services)合作,采用混合研究方法收集7 144例接受了初级保健医生治疗患者的激活措施(PAM)分数。选取患者分数增加较多和较少的初级保健医生各10名进行访谈,分析患者PAM分数增加较多初级保健医生的关键临床策略。结果共整理出患者PAM分数增加较多初级保健医生使用的关键临床策略5种,分别为:强调患者所有权;与患者合作;制定小步骤;频繁随访,以鼓励患者进步,并帮其解决问题;对患者表示关心。患者PAM分数增加较多初级保健医生使用中位关键临床策略数量为3.9种/人,而患者PAM分数增加较少初级保健医生使用的中位关键临床策略数量为1.3种/人。大部分初级保健医生使用自身方式对患者进行干预。与患者PAM分数增加较少初级保健医生相比,患者PAM分数增加较多初级保健医生与患者的沟通时间较长。结论不同初级保健医生使用的患者行为改变支持策略和花费时间不同,患者PAM分数增加较多初级保健医生使用的5种关键临床策略可能是支持患者行为改变的潜在有效方法。

WONCA研究论文摘要汇编——初级保健医生进行结肠癌筛查安全性和有效性的Meta分析

目的目前,参与国家结肠癌筛查项目的内镜医师数量较少,而初级保健医生可以填补这一空缺,本研究旨在探讨初级保健医生进行结肠癌筛查的安全性和有效性。方法系统检索Medline和EMBase数据库中与初级保健医生结肠癌筛查安全性和有效性有关的文献,检索时间均为建库至2007年12月;同时手动检索纳入文献的参考文献,以查补缺漏。由两名研究员独立进行资料提取,采用随机效应模型计算各指标结果及95%CI。结果共检索到文献590篇,纳入合格文献12篇。涉及初级保健医生18 292例,其中50.5%为女性,中位年龄为59岁。初级保健医生的腺瘤检出率为28.9%〔95%CI(20.4%,39.3%)〕,腺癌检出率为1.7%〔95%CI(0.9%,3.0%)〕,盲肠癌检出率为89.2%〔95%CI(80.1%,94.4%)〕。患者的主要并发症发生率为0.04%〔95%CI(0.01%,0.07%)〕;无死亡病例。结论初级保健医生进行结肠癌筛查的安全性和有效性较高,符合美国胃肠道内窥镜学会、美国胃肠病学协会及美国胃肠内镜外科医师学会的推荐标准。

美国：初级保健医生每天花费半天时间记录健康档案

美国一项研究表明，初级保健医生每天需要花费至少一半时间进行数据输入及其他相关的电子健康记录（EHR）工作。该研究纳入了威斯康星大学麦迪逊分校家庭医学和社区健康系附属家庭医学诊所的142名医生。根据EHR日志和实地观察，威斯康星大学和美国医学协会的研究人员发现，

初级保健医生和儿童血胆固醇

众所周知,吸烟、高血压、高胆固醇血症是与冠心病(CHD)有关的三大因素。在对儿童高血胆固醇的监测和控制以预防成年后CHD方面有不同的看法。为说明这些问题,在全美心肺、血液研究会(NHLBI)的资助下开展了一项初级保健医生代表性样本的电话调查。该文的目的是为了进一步讨论NHLBI的调查结果,并着重注意医生的态度、知识、观念以及与儿童高血胆固醇有关的保健水平。

美:初级保健医生不懂肿瘤筛查

瘤筛查有助于提高癌症患者的检出率和生存率,这些两项指标貌似可以显示出肿瘤筛查的优势,因为早期癌症的生存率达到90%,而晚期癌症的生存率只有20%;但实际上,尽管这些数据有着直观的吸引力,真正能够显示肿瘤筛查益处的指标其实是死亡率的降低,只有那些能够降低死亡率的筛查,才会为患者带来真正的收益。

英：初级保健医生需与上级医生协作

英国7月政府白皮书——《公平与卓越》刊登的《国民保健服务，需要综合的卫生保健系统》一文指出，初级保健医生作为整合医疗服务的重要组成人员，应该冲在医疗卫生服务的前列，而且必须从一开始就获得二级保健医生的支持，两者协作才能提高医疗服务的效率。

上海市社区医生健康教育工作实施现状及培训需求研究

目的了解上海市社区医生健康教育工作的实施现状及健康教育培训需求,为今后社区健康教育工作的开展和社区医生健康教育能力的提高提出建议。方法采用分层随机抽样法,在上海市辖区按照地理位置(市区、近郊区、远郊区)进行分层,市区抽取徐汇、虹口、杨浦、闸北、普陀区,近郊区抽取闵行、宝山、浦东新区,远郊区抽取松江、金山区,共10个区;每个区随机抽取4~5家社区卫生服务中心,共抽取42家社区卫生服务中心;每家社区卫生服务中心随机抽取社区医生2~3例,共123例。参考相关文件,采用Delphi专家咨询法编制调查问卷。问卷主要内容包括:社区医生的基本情况、健康教育工作实施情况及健康教育培训的需求情况。于2015年5—8月,采用自填式问卷进行调查,共发放问卷123份,回收有效问卷123份,有效回收率为100.0%。结果健康教育工作量占总工作量的比重平均为(28.0±16.4)%,不同性别、年龄、学历、职称、工作年限、类别的社区医生健康教育工作量占总工作量的比重比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。开展社区健康教育的主要形式为:发放宣传资料(91.1%,112/123)、面对面咨询(90.2%,111/123)、群体讲座(89.4%,110/123)。目前开展社区健康教育活动面临的主要问题为:医务人员缺乏时间和精力(79.7%,98/123)、居民配合不足(66.7%,82/123)、开展形式单一(59.3%,73/123)。123例社区医生中,79例(64.2%)曾经接受过健康教育方面的课程或技能培训;105例(85.4%)认为很有/有必要进行健康教育培训,不同性别、年龄、学历、职称、工作年限、类别的社区医生的健康教育培训需求比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。对于健康教育培训内容,培训需求依次为:慢性病患者的行为干预(84.6%,104/123)、健康管理及监护(74.8%,92/123)、疾病危险因素预防(70.7%,87/123)。对于健康教育培训方式,需求依次为:授课与课堂练习相结合(51.2%,63/123)、授课与小组讨论相结合(45.5%,56/123)、交流考察(43.9%,54/123)。结论健康教育工作已成为上海市社区医生的重要工作内容之一,社区健康教育开展形式呈多样化。社区医生对于健康教育培训有较大需求,应开展针对性培训,以提高社区医生的健康教育能力。

WONCA研究论文摘要汇编——初级保健训练和帮助项目利于受家庭暴力女性的识别和转诊以改善安全性:人群随机对照试验

背景大多数临床医生未接受过有关家庭暴力的培训,未能对受虐待病人加以识别,即便事情败露,也难以进行有效管理。我们对初级保健培训和帮助项目的有效性进行检验,以增进对受家庭暴力女性的识别,便于将他们转至专业咨询机构。方法采取人群随机对照试验,选择英国哈克尼和布里斯托尔两都市初级保健信托机构全科诊所。聘用有本试验调查者的诊所,排除未用电子记录的诊所。通过女性医生比例、毕业后培训情况、病人注册数目和低收入人群百分比对诊所进行层化。在每个初级保健委托区域内,采用随机成分计算机-最小化方法将诊所随机分组:干预组或对照组。干预项目包括诊所培训课程、鼓励在医疗记录上涵括虐待询问及向有从事家庭暴力咨询的资质,并能提供培训和进一步咨询的咨询师的转诊途径。主要结果为转至家庭暴力咨询服务的病人记录。前特异性次级结果为全科诊所电子医疗记录中的家庭暴力识别记录。对所有接受干预的诊所进行了Poisson回归分析。诊所员工和研究伙伴知情,病人对参与研究不知情。发现在哈克尼和布里斯托尔符合入选条件的84家全科诊所中随机挑选51家,其中24家接受,24家不接受培训和帮助项目,3家在试验开始前脱离。二次培训课程1年后,24家干预诊所记录223例病人,24例对照诊所记录12例病人转至专业咨询师〔校正干预比率=22.1,95%CI(11.5,42.4)〕。干预诊所记录有641例,对照诊所记录有236例存有家庭暴力〔校正干预率=3.1,95%CI(2.2,4.3)〕。解释初级保健医生和行政管理者靶向培训和帮助项目改善了受家庭暴力女性记录及向专业家庭暴力机构转诊。我们的发现减少了初级保健家庭暴力培训和帮助干预获益的不确定性,也表明女性病人家庭暴力筛查不为提高识别及转至咨询师服务的必然情况。

新医改前后基层医生职业心理变化研究--基于3次问卷调查的比较

目的分析新医改前后基层医生职业心理的变化。方法采用本课题组2007、2011、2013年对来自山东省济南、潍坊、德州三市基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)的基层医生进行的问卷调查和访谈资料,分析基层医生对总体工作满意度、疲劳度、工作稳定性、职业承诺变化情况。结果 3次调查中基层医生对总体工作满意度比较,差异有统计学意义(χ2=27.700,P<0.05)。3次调查中基层医生的心理疲劳、身体疲劳、情感疲劳度比较,差异均有统计学意义(χ2=140.800、45.795、177.540,P<0.05);其中2011年和2013年的心理疲劳同意率高于2007年,2011年和2013年的情感疲劳同意率低于2007年,差异有统计学意义(P<0.05)。3次调查中基层医生工作稳定性比较,差异有统计学意义(P<0.05);其中2011年和2013年"我经常想离开所在的医院""我经常想换一下工作,不做医生了""明年我很有可能会找一份新工作"的同意率均低于2007年,差异有统计学意义(P<0.05)。2011年和2013年调查中基层医生职业承诺调查项目中仅"做医生是很好的职业选择"同意率间差异有统计学意义(P<0.05)。结论新医改前后,基层医生职业承诺变化不明显;心理疲劳度增加,但情感疲劳度得到改善;同时工作稳定性改善,离职意向减弱。显示新医改稳定了基层队伍,但仍存在激励效果有限的问题;政府需强化对基层卫生人力资源的投资,完善激励机制。

WONCA研究论文摘要汇编(一百一十八)——将肥胖症加入病症列表中提升医生对肥胖症的关注率

背景和目的肥胖乃为最常见的健康隐患,可极大地增加患包括心脏病乃至癌症在内诸多疾病的风险。尽管医生的咨询服务可提高尝试减肥和增强运动的患者比例,但初级保健医生常常都关注肥胖症。本研究的目的是测定肥胖症在病症表中出现的频率以及将肥胖症加入到病症表中是否会影响之后就诊中的医生对肥胖症的关注率。方法我们首先评估分析从美国一诊所家庭医学科住院医师办公室获取的患者记录资料,之后以记录为对象进行一随机对照试验。该试验干预或处理为:病症表中加入肥胖症。该试验的结果检测指标为:干预后的5个月内,肥胖症是否被列入诊断项目中。结果在基线水平,36.2%肥胖患者的病症列表包括肥胖症。在这些患者中,有55.5%的患者在过去的一年里得到过医生对其肥胖症的关注,而这一百分比在肥胖症未列入病症表中的患者只有5.1%。在干预后5个月中,干预组258位患者中的38位(14.7%)得到过医生对肥胖症的关注,而对照组239位患者中只有11位(4.6%)才得到过医生对肥胖症的关注。结论病症表中加入肥胖症与之后就诊时医生对肥胖症的关注有明显的正相关。这种简单的干预,完全可以利用电子病例(EMR)系统自动完成,且具有改变医生的职业行为的巨大潜力。

WONCA研究论文摘要汇编——收缩期高血压初级保健病人传统和自动血压测量的对照研究:随机平行设计研究

目的比较诊所手工测血压与动态自动测血压的质量和准确度。HT9.H〗设计多场所人群随机对照试验。场所加拿大东部5市初级保健诊所。HT9.H〗参试者67家社区诊所88名初级保健医生的555例收缩期高血压但无严重合并症病人。干预将参试诊所随机分入人工测血压组和使用BpTRU装置自动测血压组(干预组)。入选前,从病历中获得最近人工血压测量记录。干预组入选前、后血压读数进行比较;所有读数也与动态血压比较。主要结果测量清醒动态血压减去自动诊所血压与清醒动态血压减去人工诊所血压的收缩期血压的差异。结果将人群随机分入31家(252例病人)人工诊所血压测量组和36家(303例病人)自动诊所血压测量组。最近常规人工诊所血压[149.5(SD 10.8)/81.4(8.3)]高于自动诊所血压[135.6(17.3)/77.7(10.9),(P<0.001)]。对照组,入选前常规人工诊所血压149.9(10.7)/81.8(8.5)减少至入选后141.4(14.6)/80.2(9.5),(P<0.001/P=0.01),但从人工诊所改为自动诊所血压干预组明显减少(P<0.001/P=0.02)。入选后首次研究就诊,与对照组清醒动态血压和人工诊所血压的差异[-6.5(-4.3～-8.6)/-4.3(-2.9～-5.8)]相比,干预组清醒动态收缩/舒张期血压和自动诊所血压所评估的平均差[-2.3(95%CI:-0.31,-4.3)/-3.3(-2.7,-4.4)]要小。与入选前人工诊所血压对清醒动态血压相比(r=0.10/r=0.40),入选后收缩/舒张期自动诊所血压组内相关(r=0.34/r=0.56)要强(P<0.001);r检验平均差为0.24(0.12～0.36)/0.16(0.07～0.25)。与人工诊所血压对清醒动态血压组间相关性(r=0.30)相比,收缩期自动诊所血压与清醒动态血压组间相关性(r=0.56)要强(P<0.001);r检验平均差为0.26(0.09～0.41)。自动诊所血压的应用可有效地减少读数以0结尾的数字偏好。结论初级保健中其他方面健康收缩期高血压病人,与继续使用人工诊所血压测量相比,常规初级保健自动诊所血压的引入可使白大衣反应性明显减少。与人工诊所血压相比,清醒动态血压相关的自动诊所血压的质量及准确性明显要好。

WONCA研究论文摘要汇编(七十六)——初级保健训练和帮助项目利于受家庭暴虐女性的识别和转诊以改善安全性:人群随机对照试验

背景大多数临床医生未接受过有关家庭暴虐的培训,未能对受虐待病人加以识别,即便事情败露,也难以确定管理。我们对初级保健培训和帮助项目的有效性进行检验,以增进对受家庭暴虐女性的识别,便于将她们转至专业咨询服务。方法本人群随机对照试验,我们选择英国哈克尼和布里斯托尔两都市初级保健信托机构全科诊所。聘用有本试验调查者诊所或排除那些未用电子记录诊所。通过女性医生比例、毕业后培训情况、病人注册数目和低收入人群百分比对诊所进行层化。在每个初级保健委托区域内,我们采用随机成分计算机-最小化方法将诊所随机分组:干预组或对照组。干预项目包括诊所培训课程、鼓励在医疗记录涵括虐待询问及向有从事家庭暴力咨询资质,并能提供培训和进一步咨询的转诊途径。主要结果为转至家庭暴力咨询服务的病人记录。前特异性次级结果为全科诊所电子医疗记录中的家庭暴虐识别记录。所有接受干预的诊所,做了Poisson回归聚类分析。诊所员工和研究伙伴知情,病人对参与研究不知情。发现我们将哈克尼和布里斯托尔符合入选条件———84家随机挑选51家(61%)全科诊所,其中24家接受,24家不接受培训和帮助项目,3家在试验开始前脱离。二次培训课程1年后,24家干预诊所记录有223例病人、24家对照诊所记录有12例病人转至专业咨询师{校正干预比率22.1[95%CI(11.5,42.4)]}。干预诊所记录有641例,对照诊所记录有236例存有家庭暴虐{校正干预率3.1[95%CI(2.2,4.3)]}。解释初级保健医生和行政管理者靶向培训和帮助项目改善了受家庭暴虐女性记录及向专业家庭暴虐机构转诊。我们的发现减少了初级保健家庭暴虐培训和帮助干预获益的不确定性,也表明女性病人家庭暴虐筛查不为提高识别及转至咨询师服务的必然情况。

WONCA研究论文摘要汇编——初级卫生保健中慢性阻塞性肺疾病高危者的患病率和诊断不足

背景若患者存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)危险因素,便成为筛查和早期干预的重点目标。我们目的是测量因某原因而就诊于初级保健医生的个体,调查COPD的患病率,评价COPD做出诊断和未做诊断正确度,识别相关临床特性。方法将3个初级保健设施的患者纳入研究,年龄≥40岁,有吸烟史。询问参试者是否有呼吸系统症状,观察其接受支气管扩张剂后的肺活量。若1秒钟用力呼气量与最大肺活量比值(FEV1/FVC)<0.7,且FEV1<80%预计值可定义为COPD。结果 符合研究标准的1 459例患者中,有1 003例(68.7%)做了肺活量检测,其中208例有COPD,患病率为20.7%[95%CI(18.3%,23.4%)]。COPD参试者中,有205例在测量肺活量前进行过呼吸系统症状面谈,仅有67例(32.7%)患者在本研究前对其诊断有所意识。与研究前能够做出COPD正确诊断的患者比较,那些过度诊断和未能诊断COPD者的年龄、性别、当时吸烟情况以及因呼吸系统问题看初级保健医生的次数相似。结论看初级保健医生的成人患者中,1/5有已知危险因素,符合做COPD肺活量测量标准。COPD诊断不足频繁发生,因而有必要对高危个体加大筛查力度。有关COPD流行性的知识有助于制定疾病管理策略方案。

美国科学研究和初级保健“双优”医学院的特征

美国的卫生改革对美国医学教育的结构、过程和期望均产生了相应的影响。目前,美国医学教育的最大困惑是如何培养同新的社会环境需要相适应的医生。医学院校面临的挑战是如何在传统的、强调生物医学研究和专科培训的使命与强调初级保健和大量培养全科医生的使命之间作出平衡。虽然有些医学院校已经开始实施以初级保健定向的医学教育,但大多数医学院校仍以专科培训和传统的生物医学研究为重点,只有少数医学院校肩负上述两种使命,并期望双双有所成就。那么,这类医学院校如何在两种使命之间做出平衡?Emilie H.S.Dshom等人曾对美国4所“双优”医学院的特征进行了研究,