早期胃癌保留功能胃切除术的现状

最新流行病学显示,胃癌发病率在所有恶性肿瘤中排名第五位,其致死率位列第三位[1-2]。在日本胃癌治疗指南中:标准定义的胃癌根治术,需要切除胃的至少三分之二并且做D2淋巴结清除[3]。但是广泛的胃切除术和淋巴结清除术会导致胃切除术后综合征,包括体重下降、倾倒综合征、反流性食管炎等,导致患者术后生活质量(quality of life,QOL)明显降低。因此,胃癌手术过程中在保证根治的前提下如何尽可能保留胃功能值得进一步研究。保留功能胃切除术(function preserving gastrectomy,FPG)是指以根治原发病灶为前提,限制胃切除范围,同时保留幽门及迷走神经,以充分保存胃的解剖及生理功能。对比传统胃癌根治术,FPG提高了患者的QOL[4]。目前对于早期胃癌(early gastric cancer,EGC),FPG的手术方式有保留幽门胃切除术(pylorus-preservin gastrectomy,PPG)、近端胃切除术(proximal gastrectomy,PG)、胃次全切除术(subtotal gastrectomy,SG)、胃局部切除术(local gastrectomy,LG)等。

早期胃癌功能保留的胃外科手术进展与展望

随着人们对早期胃癌的认识的深入,在追求肿瘤根治的同时,越来越兼顾患者的术后生活质量,功能保留的胃切除术应运而生.其应遵循以下三个基本原则:(1)尽可能多地保留残胃的体积;(2)需保留贲门或幽门的功能;(3)尽量保留迷走神经的功能.功能保留的胃切除术包括幽门保留胃切除术、联合不同重建方式的近端胃切除术、近次全胃切除术、节段胃切除术及部分胃切除术,而前哨淋巴结活检技术的临床有效性尚待于进一步证实.精准的术前诊断及定位是开展功能保留的胃切除术的前提.

早期胃癌腹腔镜功能保留手术应用探讨

早期胃癌(EGC)的治疗近年来已从之前单纯追求肿瘤学的疗效向“提高生活质量与肿瘤学预后并重”的观念转变。腹腔镜保留功能的胃切除术(FPG)兼具“微创化”和“保功能”的优点,在日本和韩国受到广泛的关注并有大量相关研究。总体结果显示,腹腔镜FPG对EGC患者的肿瘤学疗效与腹腔镜下标准手术相当,而在手术的安全性、术后的营养状态及生活质量等方面均有积极作用。然而,腹腔镜下FPG也存在不足之处。例如,作为其代表术式之一,腹腔镜近端胃切除(LPG)术后胃食管反流等问题依然是限制其进一步应用的原因。随着适用于腹腔镜手术的新型抗反流重建方式的应用,患者LPG术后胃食管反流及反流性食管炎的发生率明显降低,生活质量明显改善。随着EGC患者比例的不断增加,腹腔镜FPG将进一步被广泛应用,对其适应证和不足的改进也是今后研究的重要方向。

保留功能胃切除术的争议与共识

近年来,我国早期胃癌的诊治率明显提高。早期胃癌病人预后较好,因此,手术更加重视保留胃的解剖和生理功能,减少手术创伤,进而改善病人术后生活质量。其中保留幽门胃切除术是目前应用最广泛的胃功能保留手术,可显著降低术后倾倒综合征、胆汁反流和胆石病的发生率,术后胃潴留是其常见术后并发症。前哨淋巴结探测技术可预测早期胃癌淋巴结转移情况,决定淋巴结清扫范围,指导术者在术中选择个体化手术方案,从而缩小手术范围以充分保留胃功能。

从日本胃癌研究看早期胃癌保留功能胃切除术

保留功能的胃肿瘤切除术是在提高术后生活质量的同时，保持肿瘤根治性的治疗方法。随着早期胃癌定义的被接受，保留幽门的胃切除手术得以在胃癌的治疗中获得持续的应用。日本早期胃癌的检出率高，因此近年来，对保留功能胃切除术、以及如何在保留胃功能同时仍然能达到根治性切除的目的方面进行了大量研究工作。保留功能的胃切除术包括近端胃切除、节段性胃切除、胃局部切除以及内镜与腹腔镜的双镜联合胃部分切除术等，其在治疗早期胃癌时应包括4个重要的因素：（1）减少胃切除的范围；（2）保留幽门；（3）保留迷走神经；（4）前哨淋巴结导航技术。前哨淋巴结概念的应用可减少胃的切除范围，避免远端胃切除或全胃切除，更适合腹腔镜下行胃的部分切除、节段性切除、保留幽门的胃切除以及近端胃切除。保留功能的胃切除手术具有提高患者生活质量的优势，在治疗早期胃癌中具有巨大潜力。然而，肿瘤学安全性的确认、以及包括双镜联合手术在内的各种治疗方法，仍需要严格的技术标准化，同时需进行精心设计前瞻性多中心的随机对照研究提供理论与技术支持。

迷走神经腹腔支在功能保留性胃切除术中的意义

功能保留性胃切除术,尤其是保留幽门及迷走神经胃部分切除术(PPG)可以提高胃癌患者术后的生活质量,得到了学术界的广泛认可。随着外科技术和设备的发展,保留神经已成为"精准医疗"时代的新要求,但在胃癌手术中,对迷走神经腹腔支的保留一直存在争议。目前的研究已经表明,保留迷走神经的腹腔支在早期胃癌患者中是安全可行的。保留腹腔支在胃癌手术中的价值虽有争议,但在预防胆结石、调节胃排空、减少倾倒综合征、缓解慢性腹泻、减少胃食管反流及抑制胆汁反流方面可能发挥一定作用。随着外科手术进入个体化精准治疗时代,迷走神经腹腔支在胃癌手术中的意义值得在未来进一步关注和探索,以推动功能保留性胃切除术的发展,提高患者的生活质量。

保留幽门胃切除术与节段性胃切除术的概念及手术原则辨析

保留幽门胃切除术与节段性胃切除术都是通过胃壁的环周切除,从而实现贲门与幽门结构的保留,均属于功能保留胃切除术范畴,但两种手术方式概念与手术原则存在显著区别。节段性胃切除术适用手术平面应高于保留幽门胃切除术。保留幽门胃切除术作为早期胃癌的标准手术方式之一,其淋巴结清扫范围(No.1、3、4sb、4d、6、7、8a、9)、术中幽门下区血管以及迷走神经肝支、幽门支保留方式已形成广泛共识。节段性胃切除术目前仅作为一种研究性手术方式,其手术原则目前尚无统一标准,在临床中开展应充分重视其潜在伦理风险。临床上准确理解两种手术方式的概念与手术原则差异,将有助于后续相关临床研究工作的开展与准确评价。

保留功能胃切除在早期胃癌手术中的应用

保留胃功能、提高患者术后生活质量是早期胃癌手术治疗的发展趋势。提出保留功能胃切除手术概念，旨在保证肿瘤根治的前提下，缩小手术范围，保留部分胃的解剖及生理功能，从而提高患者生活质量。其中保留幽门的胃切除术是目前应用最广的手术方式，通过保留幽门及迷走神经以减少术后反流、倾倒综合征的发生，同时改善患者进食情况及营养状态。近端胃切除是治疗上1／3早期胃癌的胃功能保留术式，但目前关于近端胃切除后最佳的消化道重建方式还未有定论。此外，前哨淋巴结探测技术是目前最有效的术中评估早期胃癌淋巴结转移状况的治疗手段，对于指导医生选择个体化手术方案、最大限度保留胃功能，具有重要意义。

早期胃癌行功能保留手术的价值和关键环节

随着检出率的逐年升高,越来越多的早期胃癌病人得以长期生存。保留功能的胃切除术在确保肿瘤根治的同时,保留胃的正常解剖生理功能,并改善病人术后生活质量,是未来早期胃癌治疗的发展趋势。其最经典的保留幽门的胃切除术,及在前哨淋巴结示踪基础上的胃局部切除术是目前最受关注的保留功能胃切除术式。而以上术式是否会带来肿瘤根治性上的风险、是否会增加手术并发症的发生以及术后病人的生活质量获益程度是影响其作为常规手术开展推广的主要因素。因此,对于目前胃功能保留手术所关注的相关问题进行系统、深入研究,提供有力的循证医学依据,将有助于早期胃癌外科治疗的新一轮革新。

保留贲门的胃节段切除术在早期胃癌手术中的应用

胃节段切除术是指保留贲门与幽门的胃壁环周性切除的一种手术方法。由于其保留了贲门结构,因此可以减轻患者术后食管反流症状,提高生活质量,在功能保留性胃切除术中具有潜在优势。由于切除范围的局限性,该术式在日本胃癌治疗指南中被列为研究性的手术方式,尚未在临床中得到广泛开展。通常认为,胃节段切除术适用范围及手术平面应高于保留幽门胃切除术,同时,两者的概念与治疗理念也存在差异。术中保留贲门的指征,主要取决于肿瘤T分期、切缘安全距离及淋巴结转移情况。胃节段切除术中的淋巴结清扫范围、血管及迷走神经的存留等问题,目前在不同的临床研究中还存在争议,有待进一步研究,以证实其手术安全性及远期效果。

中国胃癌保功能手术外科专家共识(2021版)

随着胃癌外科的发展,在保证手术治疗效果的前提下,尽可能保留残胃功能、减少对患者术后生活质量的影响,是患者的期望和医师的追求。功能保留胃切除术(FPG)理念的出现,标志着胃癌外科的发展进入了更加个体化、精准化的时代。由于FPG尚无明确统一的定义及手术标准与规范,由中华医学会外科学分会胃肠学组牵头,联合中国医师协会外科医师分会肿瘤外科学组、中国医师学会外科医师分会上消化道学组和中国抗癌协会肿瘤胃肠病学分会组织部分专家,综合国内外文献报道,就早期胃癌保留功能手术几经讨论后达成共识。FPG的定义为:早期胃癌在保证根治性切除的前提下,缩小手术范围,合理选择重建方式,尽可能保留胃的功能。其主要术式为缩小手术范围的术式(包括保留幽门的胃切除术、节段胃切除术、胃局部切除、内镜下切除)和近端胃切除(PG)。PG手术后的消化道重建除了远端残胃与食管吻合外,近年出现的有食管-管型胃吻合、双通道吻合(DTR)、间置空肠吻合、食管残胃侧侧吻合术(SOFY吻合)及双肌瓣吻合(Kamikawa吻合)等重建方式。对于胃保功能手术后的功能评价,主要为残胃功能(包括生理通道、胃储存和初步消化-分泌)的评价、功能相关性并发症及营养状况的评价。相信本共识的出台,必将推动临床功能保护性胃手术的规范开展,促进对胃癌疾病发展规律和胃癌手术后残胃功能认知的不断深入,进一步完善胃癌保功能手术的理论基础研究。同时也相信胃癌保功能手术的适应证和手术方式也必然会不断演进、扩大和更新。

早期胃癌手术保留迷走神经的争议

对于早期胃癌(early gastric cancer,EGC),功能保留的胃切除术(function-preserving gastrectomy,FPG)已被证实可以获得与传统术式相似的手术切除率,但由于其保留了幽门和(或)贲门的血供和神经,可较好的维持残胃功能,在改善术后营养状况和降低术后并发症的发生率方面有重要意义[1-6]。EGC的标准手术(根治性远端胃切除术或全胃切除术)是切除胃2/3以上并行D2淋巴结清扫,FPG在切除范围和淋巴结清扫的范围上有所缩小,主要包括近端胃切除术(proximal gastrectomy,PG)、节段性胃切除术(seg⁃mental gastrectomy,SG)、局部胃切除术(local gastrectomy,LG)和保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrecto⁃my,PPG),并行D1或D1+淋巴结清扫,适用于无法行内镜治疗的cT1aN0和cT1bN0病人。

早期胃癌手术治疗策略

早期胃癌是能够治愈的疾病。参照日本《胃癌治疗指南》,在保证根治性的前提下,应选择低侵袭,高生活质量的手术方法。早期胃癌的内镜切除和外科缩小手术的安全性、有效性已为更多的循证医学研究证明,现今已成为主流治疗手段。

从日本《胃癌治疗指南》变更分析早期胃癌治疗策略演变趋势和发展方向

随着早期胃癌的诊断率不断提高,其治疗手段的多样性和复杂性不断增加,包括胃癌治疗已经进入由内外科医师共同参与的多学科团队诊疗的时代。日本《胃癌治疗指南》是在近20年来日本胃癌流行病学变化趋势的背景下,基于日本国内和其他重要国际性临床试验的循证医学依据,由内科、外科和病理科医师共同组成的委员会负责编写和审核,每3～6年更新,至今已有5版,也是目前国际上最为权威的胃癌诊疗规范化、标准化的指导性文件。就早期胃癌而言,包括内镜治疗的变化、缩小手术的演变、腹腔镜手术的广泛应用和保留功能理念的推广,其治疗策略的演变充分体现了日本学者追求从肿瘤根治到微创功能保留,从长期生存的需求到更好生活质量的提高,贯彻了早期胃癌精准治疗的理念和思路。

早期胃癌前哨淋巴结临床研究进展

内镜切除和腹腔镜手术是早期胃癌治疗的主要手段,结合前哨淋巴结(SLN)示踪技术被认为是能在保证肿瘤根治前提下达到保留胃功能、改善病人生活质量的手段。但由于胃癌淋巴结转移途径的特殊性,早期胃癌SLN导航手术(SNNS)一直存在争议。随着SLN引流区概念的提出,早期胃癌SNNS的根治性得到更好的保证。尤其是SENORITA研究结果的发表,早期胃癌SNNS的安全性和有效性得到进一步证实。SLN引流区清扫联合腹腔镜或内镜手术将成为有效的早期胃癌治疗手段。