胰十二指肠切除术动脉先行入路的评价与选择

胰十二指肠切除术是腹部外科中风险高、难度大的手术之一,围手术期并发症发生率高,手术死亡率高,R0切除率低,术后生存时间短。为了进一步降低术中风险,提高R0切除率,改善患者的长期生存率,出现了以动脉先行入路、钩突先行技术等为代表的胰十二指肠切除术的改良路径,并获得一定程度的临床推广。本文系统介绍和分析目前临床上比较成熟的胰十二指肠切除术动脉先行入路的优缺点,并探讨手术入路个体化选择原则和本中心的经验。

动脉先行路径胰十二指肠切除术联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤的疗效

目的探讨动脉先行路径胰十二指肠切除术联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤的效果。方法回顾性分析37例胰头癌患者的临床资料,其中17例行动脉先行路径胰十二指肠切除术,20例行标准路径术式。比较2组患者一般临床资料、手术情况、住院时间、术后并发症、切缘阳性率、术后生存时间等指标。结果 2组患者在住院时间、术后并发症等方面无显著差异。动脉先行组的手术时间、术中出血量等方面较标准手术组低(P<0.05),同时R1切除率低(P=0.032),术后生存时间(P=0.025)和无进展生存时间更长(P=0.025)。结论动脉先行路径胰十二指肠切除处理联合血管切除治疗复杂胰头肿瘤安全有效。

动脉先行-精准亚肺叶切除术

近年来,随着人们健康意识的逐渐提高以及低剂量CT的广泛普及,越来越多的肺部结节及磨玻璃影(ground-glass opacity,GGO)被检出^([1]),以GGO为主要表现的肺结节逐渐取代实体肺结节,成为主要病患人群^([2])。以GGO为影像学特征的肺结节,生长缓慢,恶性程度低^([3]),表现为惰性生长的特点,促使越来越多的研究者开始探索肺段切除治疗肺部微小病变的可行性,多项Ⅲ期研究证实亚肺叶切除可能取代肺叶切除成为肺结节的主流手术模式^([4-5])。

右后下入路动脉先行的腹腔镜胰十二指肠切除术

目的探讨右后下入路动脉先行的手术路径在腹腔镜胰十二指肠切除术的应用。方法回顾性分析2014年2月至2015年4月在皖南医学院附属弋矶山医院接受右后下人路动脉先行的腹腔镜胰十二指肠切除手术治疗的17例患者的临床资料。手术开始于十二指肠水平部的起始处，沿Toldt间隙向头侧游离，于左肾静脉跨越腹主动脉上缘处显露出肠系膜上动脉根部，自根部至十二指肠上缘完成肠系膜上动脉的解剖和游离。结果17例患者中胰头腺癌5例，腺鳞癌2例，黏液性囊性瘤1例，胆总管下段腺癌4例，十二指肠乳头癌5例。2例中转开腹，其余15例顺利完成手术。手术时间（320±85）min，术中出血量（305±175）ml。术后病理示所有标本切缘均阴性，清扫淋巴结（15．4±6．5）枚。术后5例出现并发症，其中胆漏2例，胰漏2例，均保守治疗愈合；腹腔内迟发性出血1例，再次手术治愈。结论右后下入路动脉先行的手术路径应用于腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的。

动脉先行路径胰十二指肠切除治疗交界性可切除胰腺癌的临床疗效分析

目的 比较动脉先行路径胰十二指肠切除术与标准路径术式在治疗交界性可切除胰腺癌的临床疗效.方法 回顾性分析第二军医大学长海医院胰腺外科2014年1月至2015年8月收治的113例胰腺癌患者的临床资料.所有患者术前均行高分辨率胰腺薄层增强CT检查,并由高年资影像科医师和胰腺外科医师共同确诊为交界性可切除胰腺癌,其中43例行动脉先行路径胰十二指肠切除术（AFA-PD组）,70例行标准路径胰十二指肠切除术（SPD组）.AFA-PD组中男性24例,女性19例,年龄（61.6±10.2）岁;SPD组中男性47例,女性23例,年龄（62.7±9.4）岁.对两组患者手术情况、住院时间、术后并发症、术后病理及预后等指标进行分析.结果 AFA-PD组患者的手术时间为（210.7±31.5）min,术中出血量为（1007.1±566.3）min;SPD组的手术时间为（187.9±27.4）min,术中出血量为（700.0±390.0）min.与SPD组相比,AFA-PD组的手术时间和术中出血量相对较多,差异有统计学意义（P值均〈0.01）.AFA-PD组和SPD组患者术后发生腹泻的比例（9.3％比5.7％）,术后1、3 d的白细胞计数[术后1 d：（13.3±1.1）×10^9/L比（12.4±2.4）×10^9/L;术后3 d：（12.7±1.6）×10^9/L比（11.7±2.5）×10^9/L],术后1、3、5 d腹腔引流液量[术后1 d：（184±42）ml比（156±54）ml;术后3 d：（155±48）ml比（133±35）ml;术后5 d：（66±20）ml比（47±31）ml]的差异均有统计学意义（P值均〈0.05）.SPD组中1例患者因术后腹腔出血行非计划二次手术治疗,术后治愈出院.两组患者术后30 d内均无死亡.两组均无胃切缘阳性、十二指肠切缘阳性和前切缘阳性患者.AFA-PD组患者肠系膜上动脉表面切缘阳性率（7.0％）较SPD组（24.3％）低,差异有统计学意义（χ^2=4.355,P〈0.05）,其余病理指标的差异均无统计学意义（P值均〉0.05）.两组随访时间为14～30个月,AFA-PD组平均生存时间（20.4±1.2）个月,中位生存时间20个月,平均无进展生存时间（21.5±1.4）个月,发生局部复发3例（7.0％）,发生肝脏或远处转移8例（18.6％）;SPD组平均生存时间（17.1±1.1）个月,中位生存时间16个月,发生局部复发13例（18.6％）,发生肝脏或远处转移25例（35.7％）,平均无进展生存时间（16.4±1.3）个月;AFA-PD组的肿瘤局部复发和远处转移率相对较低,但两组差异无统计学意义（P值均〉0.05）,AFA-PD组的生存时间（P=0.001）和无进展生存时间（P=0.002）更长.结论动脉先行路径胰十二指肠切除处理交界性可切除胰腺癌是安全有效的,可以提高肠系膜上动脉切缘R0切除率,延长患者生存时间.

动脉先行路径联合预先门静脉-肠系膜上静脉分流重建胰十二指肠切除术治疗复杂胰头部肿瘤的临床疗效

目的探讨动脉先行路径联合预先门静脉．肠系膜上静脉分流重建胰十二指肠切除术治疗复杂胰头部肿瘤的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2011年2月至2016年12月海军军医大学附属长海医院收治的91例胰头部肿瘤患者的临床病理资料，患者均行联合血管切除重建胰十二指肠切除术，其中27例复杂胰头部肿瘤行动脉先行路径联合预先门静脉。肠系膜上静脉分流重建胰十二指肠切除术，设为PD．PVR组：23例复杂胰头部肿瘤行常规路径胰十二指肠切除术，设为PD-CVR组；41例胰头部肿瘤行胰十二指肠联合血管切除术，设为PD-SVR组。观察指标：（1）3组患者术中及术后情况比较。（2）3组患者术后病理学检查情况比较。（3）3组患者术后生存情况比较。采用门诊和电话方式定期进行随访，随访患者术后生存情况。随访时间截至2017年12月。计数资料组问比较用X^2检验或Fisher确切概率法。正态分布的计量资料以x±s表示，多组问比较采用方差分析，两两比较采用LSD法；偏态分布的计量资料以肘（p）表示，组间比较采用Kurskal-Wallis秩和检验，两两比较采用校正P值的成对比较。等级资料比较采用非参数检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算生存率，Log-rank检验进行生存分析。结果（1）3组患者术中及术后情况比较：PD-PVR组患者手术时间，肝门阻断时间，术中出血量，术中输血例数，门静脉或肠系膜上静脉切除长度，使用人工血管，术后并发症Clavien-Dindo分级（1、2、3、4、5级），术后住院时间分别为（274±36）min，（22±7）min，1661mL（110mL，3800mL），20例，（5．6±1．4）cm，6例，11、1、1、l、1例，（20±7）d；PD-CVR组分别为（281±41）min，（27±5）min，1888mL（176mL，4162mL），18例，（5．4±1．5）cm，3例，1、8、2、0、0例，（21±7）d；PD-SVR组分别为（201±36）min，（16±6）min，1052mL（74mL，3926mL），17例，（3．2±2．0）cm，5例，15、2、3、1、1例，（13±6）d；3组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（F=37．060，34．530，X^2=13．771，14．015，F=32．260，X^2=39．309，F=19．880，P〈0．05）。术后并发症均经对症支持治疗后有所好转。（2）3组患者术后病理学检查情况比较：PD-PVR组、PD-CVR组、PD-SVR组患者肿瘤最大径分别为（3．6±1．3）cm、（4．0±1．3）cm、（2．6±1．3）cm，3组比较，差异有统计学意义（F=7．845，P〈0．05）。PD-PVR组患者肿瘤分化程度（高分化、中分化、低分化），肿瘤分期（ⅡA期、ⅡB期），神经侵犯，阳性淋巴结，胰颈部切缘阳性，胆管切缘阳性，肠系膜上静脉切缘阳性例数分别为0、13、14例，17、10例，17例，21例，0，0，0；PD-CVR组分别为1、12、10例，10、13例，15例，19例，1例，0，0；PD-SVR组分别为1、29、11例，17、24例，30例，29例，2例，1例，1例；3组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（X^2=4．122，3．306，0．902，1．214，P〉0．05）。（3）3组患者术后生存情况比较：91例患者中，52例获得术后随访（PD-PVR组16例、PD-CVR组14例、PD-SVR组22例），随访率为57．1％（52／91），随访时间为3．0～69．3个月，中位随访时间为18．0个月。52例患者中位生存时间为16．6个月，1、2、3年总体生存率分别为63．5％、35．7％、26．8％。PD．PVR组、PD-CVR组、PD-SVR组患者生存时间分别为12．3个月（3．9～69．3个月）、15．0个月（3．0-63．3个月）、20．0个月（6．0～65．2个月），3组生存情况比较，差异有统计学意义（X^2=6．201，P〈0．05）；PD-PVR组与PD．CVR组比较，差异无统计学意义（爿。0．001，P〉0．05），PD-PVR组与PD-SVR组比较，差异有统计学意义（X^2=4．412，P〈0．05）。结论动脉先行路径联合预先门静脉一肠系膜上静脉分流重建的胰十二指肠切除术缩短了肝门血流阻断时间，有助于复杂胰腺肿瘤术中的风险控制，提高手术安全性，改善患者预后。

结肠后入路腹腔镜胰十二指肠切除术的初步探讨(附15例报告)

目的:探索结肠后入路腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)的初步经验。方法:回顾分析15例LPD患者的临床资料,统计分析十二指肠窗的窗宽、窗高、窗面积,十二指肠腹腔化(结肠后游离翻起十二指肠2/3段及胰头,包括完成肠系膜上动脉先行)时间,完成胰头及十二指肠显露、游离的时间,标本切除时间等指标。结果:15例LPD患者中男11例,女4例,平均(57.7±9.3)岁,BMI平均(24±2.2)kg/m^2,其中4例中转,均因肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉。十二指肠窗宽2.0~4.5 cm,平均(2.8±0.7)cm;窗高3~6 cm,平均(4.3±1.0)cm,窗面积平均(12.6±6.1)cm^2,窗宽、窗高、窗面积与BMI无统计学相关性。十二指肠腹腔化的时间18~70 min,平均(28.7±13.2)min;完成胰头及十二指肠显露、游离的时间30~90 min,平均(49.3±14.5)min。标本切除时间115~250 min,平均(154.0±38.5)min。结论:结肠后入路LPD简单、高效,受患者局部解剖因素影响小,且由于解剖层次位于侧后方,肠系膜上静脉的解剖放在最后,可望完成常规入路难以完成的LPD。

"后入路、钩突先行、动脉优先"在腹腔镜胰十二指肠切除术中的价值分析

目的探讨"后入路、钩突先行、动脉优先"手术路径在腹腔镜胰十二指肠切除术中的价值分析。方法回顾性分析2018年1月至2019年4月在吉林大学第一医院肝胆胰外二科接受"后入路、钩突先行、动脉优先"手术方式,完成腹腔镜胰十二指肠切除200例患者临床资料。从手术时间、术中出血量、淋巴结的清扫、住院时间等,分析探讨"后入路、钩突先行、动脉优先"手术方式的优势。结果使用"后入路、钩突先行、动脉优先"200例患者,肠系膜上动脉(SMA)的显露良好,总手术时间(260.2±50.1)min,标本切割时间(86.6±18.7)min,术中出血量50(50~100)ml,平均淋巴结清扫数目(19.2±7.4)个,术后住院时间(17.9±9.9)d。结论"后入路、钩突先行、动脉优先"入路方式不但可以保护变异肝动脉血管,而且可以早期探查SMA,明确肿瘤与SMA的位置关系,实现R0切除,并且减少术中出血量、缩短手术时间,在临床中是安全可行的。

胰十二指肠切除术手术入路探讨与评价

近10年来,胰十二指肠切除术(PD)不断改进,如动脉先行入路、无接触技术入路等,对提高R0切除率、降低术中风险有一定的帮助。手术入路选择须根据病人情况、肿瘤部位、血管侵犯程度、术者经验等个体化综合考虑。目前,PD主要的手术入路包括标准入路、无接触技术入路、横结肠系膜下方入路、胰头区流入动脉先行离断入路、动脉先行入路、钩突先行入路等。传统入路PD仍是基础与标准。对于较大的胰腺外科中心和具有比较丰富胰腺手术经验的术者,为达到有效提高R0切除率和降低术中风险的目的,须灵活运用各种不同入路技术。