侵犯动脉的胰腺癌外科治疗新选择:动脉鞘剥除技术

根治性切除是改善胰腺癌患者预后的关键, 合并动脉侵犯是局部进展期胰腺癌不可切除的主要原因。对于累及动脉的胰腺癌进行更精准的可切除性评估, 选择适宜的外科技术, 有赖于对肿瘤侵犯动脉解剖学、组织学以及肿瘤生物学的进一步深入理解。传统基于累及动脉周径的肿瘤影像学评估不等于真实意义上的病理学侵犯。在可切除性评估中, 动脉被侵犯的深度比受累及的周径更重要。对动脉结构的形态学观察发现:动脉外弹力层是否受侵犯决定动脉鞘剥除的可行性与联合动脉切除的必要性。动脉鞘剥除技术为合并动脉侵犯的胰腺癌患者提供根治性切除机会, 同时可避免动脉切除重建的高死亡率与并发症发生率。对肿瘤侵犯深度和生物学行为更精准地评估将为侵犯动脉局部进展期胰腺癌的外科决策提供更可靠的依据。

合并动脉侵犯胰腺癌的形态学观察与可切除性评估

胰腺癌是一种恶性程度高,预后差的消化系统肿瘤,局部进展期常累及腹腔主要动脉,成为手术治疗难点。讲者分别从技术性和生物性两方面详细阐述了胰腺癌的可切除性定义,并结合影像学和病理学对肿瘤侵犯的腹腔动脉受累状态进行了深入剖析,提出动脉被侵犯的深度比包绕的周径更具参考价值和依据的主要观点。并介绍了基于该分级标准下的动脉鞘剥除技术(subadvetitial divestment technique,SDT),该术式为动脉受侵犯的胰腺癌提供了肿瘤根治的机会,并避免了动脉切除的相关风险。

胰腺癌外科治疗若干热点问题

近年来,胰腺癌外科治疗理念更新与进步巨大,除了技术方面如手术指征、微创技术、手术入路、切除范围、寡转移灶处理等热点问题外,策略方面如辅助治疗、新辅助治疗、靶向与免疫治疗等更加受到关注。胰腺癌作为系统性疾病,改善病人预后是治疗策略选择的金标准。在外科技术水平不断提高和采用综合治疗模式下,传统形态学“不可切除”的标准不断被突破,手术指征的判断正从“可否切除”过渡至“应否切除”。腹腔镜和机器人辅助手术等微创技术尚不足以证明其肿瘤学优势,但开展例数呈上升态势,应特别注意避免形式上的微创即“微入路”,而实质上的巨创。各种手术入路皆为可行之选,入路服从于解剖的需要,解剖服从于根治的需要,根治服从于预后改善的需要。对于部分新辅助治疗后局部进展期胰腺癌病人,联合腹腔干、肠系膜上动脉切除或动脉鞘剥除有助于提高切除率,降低局部复发率,改善预后。在外科技术潜力发挥已近乎极致的情形下,应理性评价外科治疗的地位和作用。

胰腺癌新辅助转化治疗后根治性切除术的临床疗效

目的探讨胰腺癌新辅助转化治疗后行根治性切除术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年1月至2022年5月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的23例接受新辅助转化治疗后根治性切除术胰腺癌患者的临床病理资料;男17例,女6例;年龄为58(33~73)岁。患者行新辅助转化治疗后,采用3D可视化技术对肿瘤血管侵犯情况进行评估和分型,规划手术方案并实施手术。观察指标:(1)新辅助转化治疗情况。(2)手术情况。(3)术后组织病理学检查情况。(4)术后恢复情况。(5)随访情况。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)或M(Q1,Q3)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)新辅助转化治疗情况。23例患者均接受AG方案(白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨)化疗,其中14例联合立体定向放疗(SBRT)。23例患者新辅助转化治疗后部分缓解22例,疾病稳定1例。23例患者新辅助转化治疗前和治疗后CA19⁃9分别为85.06(29.74,634.50)U/mL和13.96(9.74,25.02)U/mL。(2)手术情况。23例患者术前被评估为动脉侵犯型胰腺癌7例、静脉侵犯型胰腺癌8例、动静脉侵犯型胰腺癌5例,未发现血管侵犯3例。23例患者中,12例行胰十二指肠切除术,4例行根治性顺行模块化胰脾切除术,7例行全胰十二指肠切除术;未进行血管重建10例,进行人工血管静脉重建13例。23例患者手术时间为(524±171)min,术中出血量为1000(400,1600)mL。(3)术后组织病理学检查情况。23例患者术后组织病理学检查:中⁃高分化2例,中分化10例,中⁃低分化7例,低分化2例,无瘤状态2例;淋巴结清扫数目为(16±7)枚,伴淋巴结转移5例,无淋巴结转移18例;伴神经侵犯17例,无神经侵犯6例;23例均无脉管侵犯。23例患者中,21例R0切除,2例R1切除。病理学TNM分期:0期2例,Ⅰ期13例,Ⅱ期7例,Ⅳ期1例。术后病理学评分:0分2例(完全缓解),2分16例(部分缓解),3分5例(效果不显著)。(4)术后恢复情况。23例患者术后住院时间为19(14,31)d。23例患者术后发生并发症17例,Clavien⁃DindoⅡ级并发症11例,Ⅲa级3例,Ⅲb级、Ⅳ级、Ⅴ级各1例。(5)随访情况。22例患者获得随访,随访时间为12(9,23)个月。9例患者术后复发转移,复发转移时间为7.8(6.0~12.0)个月。22例患者中,随访期间生存15例。结论新辅助转化治疗后根治性切除术治疗胰腺癌可行。