基于医保全程审核系统的设计与应用

目的最大限度避免医保违规,保障患者顺利实现医保结算,解决传统审核系统无法满足医院对患者全部诊疗救治过程监管的问题。方法系统采用面向对象方法,利用Java编程语言和Oracle数据库,实现对患者入院后的医疗活动(如病案首页、住院病历、检验检查报告单、体温单、长期和临时医嘱、费用等)进行全过程审核、定时审核、出院审核等,并探讨系统的应用成效。结果系统上线后,不合理的诊疗行为可以及时反馈给医护人员,实现对患者门诊、住院所有诊疗活动的审核。疑似违规次数由系统上线前的(9.10±0.23)万条下降至(3.30±0.08)万条,拒付金额由(982.00±3.16)万元下降至(351.00±1.69)万元,每份病历平均审核时间从(10.30±0.12)min缩短至(3.20±0.11)min,患者满意度从96.20%±0.12%提升至98.60%±0.10%,且差异均有统计学意义(P<0.001)。结论医保全程审核系统对于规范诊疗行为、优化审核流程、推动医保工作的精细化管理,有着十分重要的意义,值得推广应用。

新余市全程医保监管的路径和成效

新余市从2010年开始探索开展全程医保监管路径,通过智能系统审核筛查分析、专业队伍审核巡查,包括在二级以上医院设立监督窗口,对基层医疗机构划分片区设立监督巡查点并派驻巡查代表等措施,实现医疗保险医疗服务的全过程和全方位监督,及时发现并消除了大量违规苗头,查处了大量违规案件,医疗行为的规范性不断增强,医疗费用过快增长的势头得以遏制。