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基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析
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作者 梁瑜璠 王岳 《中国医疗保险》 2024年第9期105-110,共6页
为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结... 为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善“事前提醒—事中监管—事后分析”全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制。本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定。 展开更多
关键词 定点疗机构 欺诈 医保合规管理 SPO模型
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医保合规自查平台在院内医保精细化管理中的应用
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作者 翁燕榕 李秋艳 《福建医药杂志》 CAS 2023年第4期132-133,179,共3页
目的 分析我院院内医保合规自查平台的运行效果。方法 利用Excel建立数据库,采用SPSS 20.0软件进行数据分析,比较院内医保合规自查平台运行以来,2021年第4季度、2022年第1季度、2022年第2季度的住院费用违规例数、违规金额和违规原因构... 目的 分析我院院内医保合规自查平台的运行效果。方法 利用Excel建立数据库,采用SPSS 20.0软件进行数据分析,比较院内医保合规自查平台运行以来,2021年第4季度、2022年第1季度、2022年第2季度的住院费用违规例数、违规金额和违规原因构成情况。结果 总违规例数在2021年第4季度为5 227例,2022年第1季度为4 244例,2022第2季度为3 203例,差异有统计学意义(P<0.001)。总体的违规金额在2021年第4季度为206.38万元,2022第1季度为148.59万元,2022第2季度为112.78万元,差异有统计学意义(P<0.01)。3个季度中,随着时间的推移当月处理违规例数比例和涉及金额占比逐渐增高,未处理违规例数比例和涉及金额占比逐渐下降。自查住院费用违规原因构成比中,随着时间的推移限定频次、除外内容、串换医用耗材、与住院天数不匹配和分解收费的占比逐渐降低。结论 医保合规自查平台对院内医保行为的有力监督、分析、预警,可以提高管理的针对性、科学性和有效性,为精细化管理提供信息。 展开更多
关键词 医保合规自查平台 违规例数 精细化管理 行为
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新农合与城镇居民医保合并整合分析 被引量:1
3
作者 李镇君 《管理观察》 2018年第2期89-90,共2页
随着城镇化建设的不断加快,我国开始实现新农合与城镇居民医保之间的整合。不可否认,两者之间的整合不仅能够促进医疗资源的优化配置和利用,还能够真正实现国家医疗服务水平的整体提升。本文结合新农合与城镇居民医保合并的相关情况,积... 随着城镇化建设的不断加快,我国开始实现新农合与城镇居民医保之间的整合。不可否认,两者之间的整合不仅能够促进医疗资源的优化配置和利用,还能够真正实现国家医疗服务水平的整体提升。本文结合新农合与城镇居民医保合并的相关情况,积极了解城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度的保障范围、参保方式以及概念特点,并且对两者进行相应比较,分析两者整合以及并轨的可能性。 展开更多
关键词 新农 医保合 大病统筹
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医保限定支付药品合规使用调研--基于福建九地市医务人员问卷调查
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作者 高锦娟 苏文强 康洽福 《海峡药学》 2023年第10期107-110,共4页
目的了解福建省医保限定支付药品政策执行情况,供医保行政部门决策参考。方法对福建省九地市医疗机构的临床医生和医保工作人员开展问卷调查。结果收回有效问卷408份,涉及9地市43家医院,294个药品313个品规,收集717个条目,其中549个条目... 目的了解福建省医保限定支付药品政策执行情况,供医保行政部门决策参考。方法对福建省九地市医疗机构的临床医生和医保工作人员开展问卷调查。结果收回有效问卷408份,涉及9地市43家医院,294个药品313个品规,收集717个条目,其中549个条目(76.57%)详细填写了存在的问题和/或修订建议。结论医保药品限定支付政策有必要继续加强管理,建议医保行政部门协同临床专家分类优化限定支付细则,医保经办机构要提升智能化结算与稽核能力,医疗机构要多部门参与加强医保管理,医务人员主动学习掌握医保政策执行要义。 展开更多
关键词 限定支付 药品规使用 问卷调查
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新农合大病医保对乳腺癌患者住院费用影响的调查分析 被引量:5
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作者 许静 仲利娟 +2 位作者 张丽青 孟伟花 李明珠 《中国社会医学杂志》 2014年第6期443-445,共3页
目的了解河南省新农合大病医保政策试点工作一年来实施效果。方法利用河南省某三甲肿瘤专科医院200例乳腺癌患者住院费等数据进行分析。结果新农合大病医保政策实施后,患者次均实际补偿费用增加、住院天数减少、检查费减少及治疗费增加... 目的了解河南省新农合大病医保政策试点工作一年来实施效果。方法利用河南省某三甲肿瘤专科医院200例乳腺癌患者住院费等数据进行分析。结果新农合大病医保政策实施后,患者次均实际补偿费用增加、住院天数减少、检查费减少及治疗费增加,其变化差异有统计学意义;而住院费用、次均可报销费用及药品费在该政策实施后变化差异无统计学意义。结论该政策的实施对遏制住院费用的增长有一定作用,对解决农村居民"看病难,看病贵"问题起到了积极作用。应加强对定点医疗机构的监督管理,合理制定限额支付金额,将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例等指标纳入大病医保费用控制范围,还应充分发挥商业医疗保险机构作用。 展开更多
关键词 新农大病 乳腺癌患者 住院费用
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医保新农合政策下我院药品费用拒付情况分析和对策 被引量:3
6
作者 武德龚 付海申 《中国药师》 CAS 2017年第9期1699-1701,共3页
目的:了解我院参加医保新农合的患者病历中药品费用被拒付的情况,分析拒付原因,寻找策略。方法:收集2014年10月~2015年10月我院参加医保新农合的患者病历中药品费用被拒付的数据,分析不同拒付原因,并提出减少医保新农合政策下药品费用... 目的:了解我院参加医保新农合的患者病历中药品费用被拒付的情况,分析拒付原因,寻找策略。方法:收集2014年10月~2015年10月我院参加医保新农合的患者病历中药品费用被拒付的数据,分析不同拒付原因,并提出减少医保新农合政策下药品费用拒付的应对策略。结果:我院药品费用被拒付最常见的原因是违反医保新农合政策中的限制用药,其次为中成药、抗菌药不合理使用。医院应根据药品费用被拒付原因寻找对策,促进医保新农合政策落实,加强临床合理用药管理和医保新农合政策下的规范用药。结论:我院参加医保新农合患者的药品费用被拒付的主要原因是我院医保新农合政策执行不彻底,存在违反医保政策用药的现象。药学部应在监管合理用药的同时,着重宣传医保新农合用药政策,实施站位前移,参与用药方案制定,促进规范用药。 展开更多
关键词 新农政策 药品费用 拒付 对策
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患者信息评估系统对新农合医保后付费模式应用价值的探讨
7
作者 汤桂锋 程诚 +1 位作者 王琴 郭志群 《当代医学》 2014年第27期12-13,共2页
目的探讨患者信息评估系统对新农合医保后付费模式的实际应用价值。方法采用Delphi 2010软件编写患者信息评估系统,包括患者一般信息、医疗费用预评估、医保报销预评估、家庭财产评估、融资能力评估及医疗信用风险评估6个模块,调查与收... 目的探讨患者信息评估系统对新农合医保后付费模式的实际应用价值。方法采用Delphi 2010软件编写患者信息评估系统,包括患者一般信息、医疗费用预评估、医保报销预评估、家庭财产评估、融资能力评估及医疗信用风险评估6个模块,调查与收集6个模块的信息并录入系统,计算和分析数据,评价新农合医保后付费模式的实际作用。结果患者信息评估系统能有效地对新农合医保后付费模式进行评估,为解决新农合大金额自付费用问题提出金融改革思路。结论患者信息评估系统能量化"先看病,后付费"模式的实际作用和风险预测,为分期按揭自付费用提供理论依据。 展开更多
关键词 信息评估系统 新农 后付费模式
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医保新农合支付方式改革与临床路径的财务思考 被引量:1
8
作者 谭妍 《行政事业资产与财务》 2016年第22期66-67,共2页
医保新农合支付方式作为一种政策工具以及控制与激励手段,涉及国家医保基金、医疗服务体系和广大人民群众三大方面,是各方利益的最直接和敏感的平衡环节。医保新农合支付方式必须按照政策实施的效果、新政策的颁布以及经济的发展和社会... 医保新农合支付方式作为一种政策工具以及控制与激励手段,涉及国家医保基金、医疗服务体系和广大人民群众三大方面,是各方利益的最直接和敏感的平衡环节。医保新农合支付方式必须按照政策实施的效果、新政策的颁布以及经济的发展和社会的进步进行不断调整和完善。本文对医保支付方式改革的现状及改善的方式、途径进行了一些探索,提出临床路径(CP)的财务思考,希望能为进一步完善医保新农合支付方式改革、降低医院运营成本、改善医疗服务质量和患者就医体验提供一点意见或借鉴。 展开更多
关键词 基本险制度 新农 支付方式改革 临床路径 财务思考
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韩国医保适用人群扩大过程中的经济要素分析及其对中国的启示 被引量:1
9
作者 侯圣伟 《郑州轻工业学院学报(社会科学版)》 2012年第1期89-94,99,共7页
经济发展水平制约或推动医疗保障政策的实施。韩国根据自身经济发展水平,分阶段、分层次地建立起覆盖全民的医疗保险体制,最终有效解决了发展初期由遗留的医疗保险适用人群"碎片化"、"局部化"等问题而引发的医疗资... 经济发展水平制约或推动医疗保障政策的实施。韩国根据自身经济发展水平,分阶段、分层次地建立起覆盖全民的医疗保险体制,最终有效解决了发展初期由遗留的医疗保险适用人群"碎片化"、"局部化"等问题而引发的医疗资源享有不均的难题。借鉴韩国的经验,结合我国经济发展的现实条件,我国应采取先试点再逐步全面推进建立全民医疗保险制度的思路,并注意建立法律基础,统合管理机关,采取差额征收保险费和扩大保障范围,实施医药分离和处方总额预算等方案,以推动我国"十二五"规划确定的"实现覆盖城乡居民的社会保障体系、改革医药卫生体制"目标的顺利实现。 展开更多
关键词 经济水平 险政策
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我院参加新农合医保的实践
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作者 邓上元 刘素 +1 位作者 何明月 邓荃文 《人民军医》 2014年第5期576-576,共1页
本文从加强内涵建设、搞好宣传服务、严格内部管理方面,就军队医院参加新型农村合作医保服务实践进行了总结。
关键词 军队 新农 实践
原文传递
关于看病难现象的分析与对策
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作者 朱建荣 谢淑玉 《临床研究》 2014年第5期90-91,96,共3页
目的 为缓解看病难现象.方法 依据卫计委公布的统计数据及我院相关数据,分析看病难现象存在的主要特征和形式.三级医院处于超负荷运行状态,二级医院接近满负荷状态,一级医院处于半空闲状态,看病难现象主要是相对性看病难.结果 我国在缓... 目的 为缓解看病难现象.方法 依据卫计委公布的统计数据及我院相关数据,分析看病难现象存在的主要特征和形式.三级医院处于超负荷运行状态,二级医院接近满负荷状态,一级医院处于半空闲状态,看病难现象主要是相对性看病难.结果 我国在缓解看病难方面取得了显著成效.但是,在不同的社会发展阶段,表现形式不同,也是必然经历的阶段,需要社会各界,尤其新闻媒体,客观公正的认识理解配合支持.结论 解决相对性看病难比解决绝对性看病难更重要、也更困难.首先,应加强医疗服务价格和医保、合疗报销政策调控机制.其次,实行分级分片负责培训,不断提高优质医疗资源供给,优化会诊、双向转诊制度,合理分流患者.其三,加强医疗立法,依法处理医疗事故、纠纷,惩处新闻媒体失实报道,纠正错误舆论导向,改变“信闹不信法”现象,维护医院正常医疗秩序和医务人员人身安全,重建医患互信关系.总之,通过综合治理,强化不同等级医院的功能和任务,缓解看病难现象一定能够取得预期效果. 展开更多
关键词 看病难 三级 医保合 患关系
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吉林省农村残疾人居家养老存在的问题及对策 被引量:2
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作者 孟丽君 刘传宇 《产业与科技论坛》 2015年第10期87-89,共3页
目前吉林省农村残疾人养老方式以居家养老为主。农村残疾人尽管有低保、新农合医保和新农保等政策保障,但是居家养老还是存着养老负担过重、缺乏专业性照料、社会福利社会保险没有"特惠"倾向等影响养老生活质量的问题。对此,... 目前吉林省农村残疾人养老方式以居家养老为主。农村残疾人尽管有低保、新农合医保和新农保等政策保障,但是居家养老还是存着养老负担过重、缺乏专业性照料、社会福利社会保险没有"特惠"倾向等影响养老生活质量的问题。对此,建议政府可通过"普惠"加"特惠"强化对农村残疾老人的生活保障,鼓励民间资本投资养老机构,改善重症残疾人的晚年生活。此外,残联组织应充分发挥服务职能,采取有效措施提高残疾人家庭的专业照料能力,提高残疾老人的生存质量。 展开更多
关键词 农村残疾老人 居家养老 新农
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Research of great sickness assistance and protection mechanism
13
作者 Peng Ge Xing Yuange 《International English Education Research》 2015年第6期36-38,共3页
In recent years, with the national attention on health, increasing medical needs, rising health care costs, public voice rising, more and more health care problems to our community. Many new problems should be solved,... In recent years, with the national attention on health, increasing medical needs, rising health care costs, public voice rising, more and more health care problems to our community. Many new problems should be solved, it is necessary to conduct in-depth research. This article aims to explore the great sickness Medicaid reasonable path, intended to establish a stable great sicknesss relief and protection mechanism. 展开更多
关键词 Great sickness Rescue path Rescue mechanism.
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Research on the path of medical service combination from the perspective of departmental cooperation
14
作者 YANG Huazhen 《International English Education Research》 2018年第3期59-61,共3页
As an innovative mode of social endowment, combining medical care with modern medical care technology and old-age service is an important direction of a series of social problems caused by the deepening of aging and t... As an innovative mode of social endowment, combining medical care with modern medical care technology and old-age service is an important direction of a series of social problems caused by the deepening of aging and the intensification of aging process in China. It is the inevitable choice for the development of Chinese characteristics for the aged. At present, with the continuous development of the combination of medical care and rehabilitation, the process of combination of medical care and breeding is slow, and the problems of inter departmental cooperation, high cost of resource integration and low service efficiency have emerged. The paper puts forward that multi head management of different responsibility management body is a bottleneck problem that hinders the integration of medical care. From the objective and subjective two points of view, the administrative system level barrier and the inter departmental interest game are the important reasons that obstruct the medical support and break through the estrangement of the Department and realize the cooperation. Then, according to the theory of large part system reform, the author boldly proposes the idea of establishing a new comprehensive functional department that specializes in the management of pension related affairs. 展开更多
关键词 medical service combination new pension service mode department cooperation bottleneck problem
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The New Rural Cooperative Medical Scheme and Its Implications on Rural Labor Migration in China:Evidence from Longitudinal Surveys
15
作者 秦雪征 郑直 《China Economist》 2012年第3期89-101,共13页
In 2003, China initiated the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) in order to provide basic health care coverage for the rural population. However, the NRCMS has had a marked impact on rural-urban labor mig... In 2003, China initiated the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS) in order to provide basic health care coverage for the rural population. However, the NRCMS has had a marked impact on rural-urban labor migration as its current regulations present a barrier for cross-region participation in the NRCMS, and its reimbursement system is biased when the enrollees seek medical services outside their location of hukou, a household registration system in China. This paper performs a variety of empirical tests on a panel data set from the China Health and Nutrition Survey (CHNS) to study how the NRCMS affects rural residents' work location choices. We observed a "locking effect" on potential rural migrant workers and a "pulling effect" on existing ones. According to the results, the NRCMS has discouraged rural residents from working outside their location of hukou, lowering the probability of relocation by 3.52 percent. Meanwhile, the NRCMS system actually encourages existing migrant workers to return home. This paper concludes that the NRCMS has to some extent restrained the free flow of the labor force and exacerbated the migrant worker shortage. 展开更多
关键词 New Rural Cooperative Medical Scheme rural labor migration lockingeffect pulling effect
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On Performance Appraisal for Logistic Support Personnel in a General Hospital
16
作者 Zhang Jin Miao Zhimin Zhang Yun 《Review of Global Academics》 2014年第6期407-410,共4页
Logistic support personnel's work is critical for supporting and guaranteeing treatment, education, research and prevention in a hospital, where the performance appraisal for such personnel plays a quite ~important r... Logistic support personnel's work is critical for supporting and guaranteeing treatment, education, research and prevention in a hospital, where the performance appraisal for such personnel plays a quite ~important role in the entire performance appraisal system. As a part of the appraisal system for logistic staff of a hospital, the performance appraisal for logistic support personnel is essential for improving the overall logistic services of the hospital. In this paper, it is analyzed to increase a hospital's awareness of its importance. 展开更多
关键词 logistic support personnel performance appraisal
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Determinants on Rural-Urban Labor Migration in China:Empirical Analysis on the Effect of Rural Cooperate Medical Insurance based on Cross-Sectional and Longitudinal Data
17
作者 Jiang Yong Hart Xiangyang +2 位作者 Wang Shumei Jiang Huayun Wang Shanshan 《Chinese Journal of Population,Resources and Environment》 2012年第3期18-29,共12页
This paper studies factors influencing rural-urban labor migration in China,particularly the implementation of rural cooperative medical insurance(RCMI) in the year 2003.With the support of data analysis from the year... This paper studies factors influencing rural-urban labor migration in China,particularly the implementation of rural cooperative medical insurance(RCMI) in the year 2003.With the support of data analysis from the year 2000,2004 and 2006,clear linear correlations are found between gender,income,health condition and rural-urban labor flow,whereas the impact of education and employment status are more complicated.More importantly,results from regression show that the establishment of RCMI in countryside of China not only inhibits rural residents from seeking employment outside the village,but also pulls back rural people who have already worked in cities.When regional dimension is concerned,the pure composite effect of RCMI on rural labor flow is less significant in coastal areas with better economic performance and medical service. 展开更多
关键词 rural labor outflow rural labor return RCMI binaryvariable linear regression regional effect
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Health Insurance and Its Reimbursement Arrangements: Policy Evaluation on New Cooperative Medical System in Rural China
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作者 Feng Jin 《Fudan Journal of the Humanities and Social Sciences》 2010年第3期1-21,共21页
Disease has been one of the top reasons accounting for impoverishment in rural China. The government subsidizes health care through the New Cooperative Medical System since 2003 ( NCMS ). The paper studies the effec... Disease has been one of the top reasons accounting for impoverishment in rural China. The government subsidizes health care through the New Cooperative Medical System since 2003 ( NCMS ). The paper studies the effectiveness of various reimbursement arrangements in reducing the financial burden caused by health care in rural China. Using data from China Health and Nutrition Survey(CHNS) , it finds that the severity of illness, the type of illness, medical cost and other costs of the treatment are significantly influencing the choice of a type of treatment. Based on the estimated demand function, the paper concludes that the reimbursement for inmpatient care only has little effect on reducing the financial burden and the incidence of catastrophic expenditure and that expending subsidies to outpatient care is a more effective policy. 展开更多
关键词 New Rural Cooperative Medical System reimbursementarrangement policy simulation
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