基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析

为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善“事前提醒—事中监管—事后分析”全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制。本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定。

医保合规自查平台在院内医保精细化管理中的应用

目的 分析我院院内医保合规自查平台的运行效果。方法 利用Excel建立数据库,采用SPSS 20.0软件进行数据分析,比较院内医保合规自查平台运行以来,2021年第4季度、2022年第1季度、2022年第2季度的住院费用违规例数、违规金额和违规原因构成情况。结果 总违规例数在2021年第4季度为5 227例,2022年第1季度为4 244例,2022第2季度为3 203例,差异有统计学意义(P<0.001)。总体的违规金额在2021年第4季度为206.38万元,2022第1季度为148.59万元,2022第2季度为112.78万元,差异有统计学意义(P<0.01)。3个季度中,随着时间的推移当月处理违规例数比例和涉及金额占比逐渐增高,未处理违规例数比例和涉及金额占比逐渐下降。自查住院费用违规原因构成比中,随着时间的推移限定频次、除外内容、串换医用耗材、与住院天数不匹配和分解收费的占比逐渐降低。结论 医保合规自查平台对院内医保行为的有力监督、分析、预警,可以提高管理的针对性、科学性和有效性,为精细化管理提供信息。

医保限定支付药品合规使用调研--基于福建九地市医务人员问卷调查

目的了解福建省医保限定支付药品政策执行情况,供医保行政部门决策参考。方法对福建省九地市医疗机构的临床医生和医保工作人员开展问卷调查。结果收回有效问卷408份,涉及9地市43家医院,294个药品313个品规,收集717个条目,其中549个条目(76.57%)详细填写了存在的问题和/或修订建议。结论医保药品限定支付政策有必要继续加强管理,建议医保行政部门协同临床专家分类优化限定支付细则,医保经办机构要提升智能化结算与稽核能力,医疗机构要多部门参与加强医保管理,医务人员主动学习掌握医保政策执行要义。

北京市医疗机构合规管理专项领域调查分析

目的:调研北京市医疗机构法治合规专项领域管理情况。方法:通过问卷调研北京市613家医疗机构工作人员,共计30833份问卷,对问卷结果进行统计分析。结果:通过排查情况与分析可知,北京市各医疗机构对不同合规专项领域存在聚焦程度的偏差,最受关注的合规领域是执业合规、医保合规与采购合规。结论:北京市各医疗机构在部分领域组织开展了合规管理工作,但尚未形成全领域的合规管理体系,医疗机构应结合目前已开展领域合规管理经验,逐步实现在医疗服务各领域完善合规管理建设的目标。