我国城乡居民医保基金运行现状分析

文章分析了2017-2021年我国城乡居民基本医保基金运行现状,针对现存问题提出可行建议。通过描述该期间居民医保的参保和基金收支情况、利用数据包络法测算分析医保基金各项效率值,分析得出,我国城乡居民基本医疗保险参保人数整体呈下降趋势、基金总体收支平衡、基金运行效率平稳。我国城乡居民医保发展势头总体向好,规模效率是提高综合效率的重要突破口。建议持续深化医保制度改革,提升基金使用效率,积极应对“老龄化”问题。

我国医保基金运行效率提升的组态路径研究——基于DEA模型与模糊集定性比较分析

以我国31个省(自治区、直辖市)为研究样本,基于数据包络分析方法计算各省级医保基金运行效率,并提取区域经济水平、政府支持水平、老龄化水平、城市化水平以及卫健医疗水平等5个指标,运用模糊集定性比较分析方法揭示我国医保基金运行效率差异的条件组态和作用机制。研究发现,我国各地区呈现出两种不同的高医保基金运行效率模式,以及三种低医保基金运行效率组态路径;通过对比高、低组态的关系发现,在一定条件下政府支持水平与城市化水平是影响医保基金运行效率的核心因素。产生高、低医保基金运行效率差异的原因具有非对称性,引起低医保基金运行效率的路径并不是高医保基金运行效率路径的对立面。

临床试验对医保基金支出的影响研究——基于某肿瘤医院化疗组DRG的实证分析

目的 探讨临床试验对医保支付的客观影响,为DRG支付方式改革的持续推进提供参考。方法 搜集某肿瘤医院2022年3月15日—2023年3月14日出院的RE1化疗组资料,对超支付限额病例的现状进行描述,并对其影响因素进行logistic回归分析。结果 DRG病例10 971例,其中临床试验组病例占5.42%。临床试验组和非临床实验组超DRG支付限额占比分别为7.56%和25.26%,差异均有统计学意义(P<0.001)。logistic回归分析结果显示,患者进入临床试验,其超支付标准的风险程度降低89.2%,是否靶向治疗、是否静脉置管、住院日、是否免疫治疗、是否多学科会诊、性别依次是病例超支的风险因素。结论 临床试验有助于医院维持医保基金的结余平衡。医院要做好主动管理,为支付制度的完善打好基础。区分联合治疗将是化疗组DRG分组细化的方向。

健康中国视角下医保基金与公卫资金统筹使用路径研究

医保基金和公卫资金的统筹使用是促进服务融合、持续推进“健康中国”建设的驱动力。依据协同优势理论与PCIC理论,本研究提出了推动医保基金与公卫资金统筹使用的三大路径,即理顺购买内容、优化购买方式和强化购买能力。基于上述路径视角的研究发现,目前国内统筹使用的探索实践已取得一定成效,但也存在资金来源不明确、购买服务范围不清晰、多主体考核激励协调性不足,与健康产出关联性不强、成本核算与健康测量考核能力不足、信息系统互联互通不足等问题。建议完善顶层设计,建立与健康结果相关的考核支付激励机制,实现资金扩容与信息化的动态建设。

从典型案例看医保基金监管趋势

由于违规使用医保基金,部分医疗机构行政罚款金额超过千万元。我国医保基金面向范围广、服务人口多、监管难度大,对于医保基金使用的监管目前依然存在监管法律不健全、监管手段单一以及监管信息系统不发达等问题,这些问题导致医疗服务领域违约违规违法的行为依然存在。本文通过分析国家医保局医保曝光台公布的各省区市2020—2023年的处罚通告,提取各省区市通报的典型案例中的各项数据,对各违法主体的涉案金额、行政处罚金额、处罚措施等方面进行统计分析,并为完善医保监管制度、强化医保监管对医疗服务的保障作用提出相关建议。

医院视角下医保基金使用管理的难点与策略研究

简要梳理国家医保局成立以来医保专项整治与日常监管政策措施,研究医保监管领域、监管方式、监管内容等变化,重点分析医保监管新变化对医院内部管理的影响,并基于华中科技大学同济医学院附属协和医院实践,介绍了医院从重点领域、重点科室和重点机制方面入手,积极应对上述监管的新变化,规范医保基金使用内部管理措施及其成效。

异地就医下医保基金监管困境及应对策略的质性研究

目的对异地就医下医保基金监管困境进行分析,提出应对策略,为提升我国异地就医监管效率提供理论参考。方法系统检索异地就医下医保基金监管相关文献,检索时间为建库至2023年12月。采用NVivo 12 Plus软件对纳入的文献进行编码和分析。结果通过检索筛选,最终保留38篇文献纳入质性研究。提炼出53个初始概念、18个初始范畴及5个主范畴,得出异地就医基金监管在监管机制不健全、监管法律不完善、监管手段单一、监管主体能力不足以及监管对象道德风险5个维度的困境节点。结论异地就医下医保基金监管受多种因素制约:完善、健全的监管机制是其中最核心的问题,监管法律完备、有效是监管的重要依据,创新监管手段、促进监管效力提升则是异地就医下医保基金监管的重要手段,制约就医地机构和参保人员的道德风险则是监管过程的关键环节。

医疗机构参与医保基金监管中的内部控制与审计机制研究

为了探讨医疗机构如何通过内部控制与审计机制有效参与医保基金监管,文章通过文献研究,梳理了医保基金管理、内部控制与审计的理论基础,评述了国内外在医保基金管理、医疗机构内部控制与审计方面的研究成果与不足,针对医疗机构参与医保基金管理过程中的欺诈、滥用等风险及制度、技术、人员等挑战,构建了医疗机构内部控制机制,设计了医疗机构审计机制,详述了医疗机构内部审计的流程、方法和技术手段,讨论了如何优化和创新医疗机构的审计机制,以期提高审计效率和效果。

医用耗材集中带量采购对心内科住院患者医疗费用及医保基金使用情况的影响——以内蒙古赤峰市某三甲医院为例

目的本文通过对内蒙古赤峰市某三甲医院心内科实施集中带量采购前后一般医疗费用、部分运行指标、费用构成情况以及医保基金支付情况进行分析,探讨医用耗材集中带量采购政策对医保支付方式改革发挥的作用效果及价值。方法采用一般描述性分析对心内科实施医用耗材集中带量采购前后患者的基本信息、部分运行指标、医疗费用构成情况进行分析,采用独立样本T检验对实施医用耗材集中带量采购前后住院患者医疗费用情况、医保基金使用情况进行比较。结果实施医用耗材集中带量采购政策后心内科住院患者医疗总费用、材料费均降低,其他费用有所提升,患者个人支付费用降低,医保基金支付率提高6.02%。结论实施医用耗材集中带量采购政策后,科室成本降低,控费效果显著,同时有效减轻了患者的医疗费用负担。实施医用耗材集中带量政策,能够优化医疗机构内部成本管理,提高医保基金使用效率,对医保支付方式改革发挥正向推动作用。

医保基金风险管理研究

一、前言党的二十大报告明确提出了完善社会保障制度、促进医保、医疗、医药协同发展的要求,为医保基金的风险管理提供了根本遵循。如何科学、高效地管理和运营医保基金,使其能满足人民群众不断增长的医疗需求,是当前面临的重大挑战。同时,如何做好医保基金的风险管理,避免基金透支,也是需要深入研究的重要课题。基于此,本文对医保基金的风险管理进行了深入地探讨和分析。

基于韦纳归因理论的公众参与医保基金监管意愿分析

目的了解公众参与医保基金监管的意愿及其影响因素,为营造全社会自觉关注并维护医保基金安全的良好氛围提供建议参考。方法采用分层抽样中非比例抽样与方便抽样相结合的方法,在全国28个省(区、市)进行调查,共收集1661份样本。采用χ2检验与二分类logistic回归分析对影响公众参与医保基金监管意愿的因素进行研究。结果回收有效问卷1661份,共有457名(27.51%)公众愿意参与监管。能力维度中的学历是公众监管意愿的阻碍因素(P<0.001),努力程度维度中的对骗保行为性质的评价以及对骗保行为产生的总体危害程度的评价、机遇维度中的家庭成员中是否有医保工作者以及是否有获得医疗救助的经历是公众监管意愿的促进因素(P<0.05)。结论公众参与医保基金监管的意愿有待提高,可以重点从能力、努力程度、机遇维度方面增强公众的监管意愿,加深公众对欺诈骗保行为的认知程度,不断提升社会公众打击欺诈骗保的积极性,减少并杜绝骗保行为发生。

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。

面向公共价值创造的医保基金数字监管模型构建研究

医保基金数字监管是利用数字信息技术将真实世界下医疗场景和活动在数字世界中进行映射,依托数字世界对医保基金进行监督管理的过程。其目标不仅包括确保医保基金的安全、合理使用,还包括促进医疗服务质量提升,保障公众医疗和健康权益,维护医保体系的长期可持续性,促进社会公平、稳定等多元层次。基于公共价值理论,从价值目标、合法性与支持、运作能力3个维度对我国医保基金数字监管模型及关键路径进行了解读和探讨。研究认为,医保基金数字监管的关键在于寻求真实世界价值目标、数字世界合法性与支持、数字世界运作能力3个维度间的一致和平衡。数字监管应以公共价值创造为导向,回归价值理性;加强制度设计,构建数字监管多元治理格局;强化核心能力建设,补齐数字监管能力短板。从理念优化、支持保障、能力提升3个方面创造公共价值。

如何破解医保基金监管难题——基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”,管好、用好医保基金,关系到我国医疗保障体系的健康持续发展,更关系到广大人民群众的切身利益。近年来,医疗保障基金规模大、业务链条长、使用主体多、风险点多、监管难度大与专业监管力量不足、监管手段有限、制度体系不完善之间的矛盾日益突出,欺诈骗保、过度诊疗、基金滥用等问题较多,医疗保障基金安全也受到挑战。因此,如何破解医疗保障基金监管难题,管好、用好百姓的“救命钱”,保证其安全、高效、可持续发展,是重要的社会问题。山西省吕梁市在医疗保障基金监管方面积极探索,应用人工智能技术(Artificial Intelligence,AI)创新机制,打出监管组合拳,筑牢基金使用安全“防火墙”,在提升医疗保障基金智能监管方面,取得了明显成效。一系列的创新探索,创造了医疗保障基金监管的“吕梁实践”,为破解医疗保障基金监管难题给出了“吕梁答案”,为推进我国医疗保障基金监管提供了“吕梁经验”。

多角色情境下公众的医保基金监管意愿与影响因素研究

目的:了解同一个体在不同角色情境下的医保基金监管意愿及影响因素,为更好地促进公众参与医保基金监管提供依据。方法:采用整群抽样法对全国公众进行问卷调查,收集并分析其在面对骗保行为时的监管意愿和影响因素。结果:共纳入837名调查对象,4种情境下,当公众作为患者去医院就医时的监管意愿最高。二元Logistic回归分析结果显示,在态度和知觉行为控制维度下,他人的举报期望值和自我效能感不受角色情境的限制,都能正向影响公众的监管意愿;在主观规范维度下,家人的参与行为、政府发布的监管信息影响公众作为患者在医院就医时的监管意愿;在知觉行为控制维度下,监管信息获取越容易,公众作为陪同者在医院时的监管意愿可能更强烈。结论:重视态度、主观规范以及知觉行为控制对提升公众医保基金监管意愿的作用,重视医保基金监管信息宣传和解读工作,提升公众的举报期望值和自我效能感,重视政府对举报人的保护以及信息的公开性和易得性,为解释和提高公众的医保基金监管意愿提供参考,进一步增强医保基金监管的公众参与度与监管效力,对完善医保基金监管理论和制度体系提供助力。

我国医保基金智能监管体系建设的SWOT分析与政策建议

随着医疗体制改革的稳步推进和“十四五”全民医疗保障规划的实施,医保覆盖人数和医保数据信息大幅增加,传统的人工监管手段已不能满足新形势下的要求,我国医保基金亟需建立规范化、科学化、常态化的监管体系。文章采用SWOT分析法,阐述了我国医保基金智能监管的基本格局以及实践经验,面对医保基金监管中跨部门协同不充分、区域发展不平衡、数据共享不畅等问题,从工作制度建设、新技术手段应用、专业化人才培养等角度提出相应的建议。

专业化医保基金监管人才队伍建设研究

一、前言为满足广大群众的医疗需求,医保基金成为关键的资金来源。但与此同时,如何有效地监管这笔庞大的公共资金,以防止其被滥用或浪费,已成为一个亟待解决的问题。而医保基金监管人才的培养和管理,直接影响着医保基金的使用效果,但现实中,医保基金监管人才建设却面临着一系列问题。本文旨在深入分析这些问题,并提出有效的解决策略,以期为构建一个更加健康、公正的医疗体系提供思路。

从就医平等到健康公平——德国法定医保基金走向健康代理人的经验借鉴

本文从健康观演进的视角回溯德国法定医疗保险制度改革史。从最初的生活保障者到支付代理人,再到健康代理人,德国法定医保基金实现了由保障就医平等向注重健康公平的目标转变。作为健康代理人,医保基金的职责不再局限于医疗费用支付,还将疾病诊疗、健康监测与疾病早筛、疾病预防与健康促进等公共卫生服务一并纳入保障范畴,实现了公共卫生资源和临床诊疗资源的统一高效配置。此外,作为健康代理人,医保基金的职责设计更强调健康公平,为不同需求的参保人提供多样化和个性化的保障服务。这一改革经验为我国探索公共卫生服务与医疗服务的有效衔接提供了可借鉴的宝贵经验。

新形势下加强医保基金监督管理的策略

在新形势背景下,我国医保基金的使用渠道更加多元化,给医保基金监督管理造成了一定的困难。文章深入分析了当前强化医保基金监督管理的重要性,结合现阶段医保基金监督管理中存在的问题,提出了建立事前智能监控系统、建立健全内部管理制度、多举措开展政策宣传和培训、完善监督管理体系等优化策略,以期为我国医疗保险制度的贯彻落实提供参考。

医保基金监管效能的影响因素与提升策略研究——基于TOE框架与fsQCA实证分析

目的:探究医保基金监管效能的影响因素,为提升医保基金监管效能提供参考依据。方法:基于技术-组织-环境框架和模糊集定性比较分析方法,分析医保基金监管效能各因素之间的联动关系。结果:各部门合作次数、典型案例数量和违规主体类型数量是核心条件,智能监控技术的有效性依赖于组织和管理的支持,政策法规和公众参与对提升监管效能至关重要,同时强化监管队伍能力也是关键因素。结论:提升医保基金监管效能需要构建一个多维度的监管框架,进一步优化管理体制,不断创新基金监管模式,对不同的主体采取差异化管理措施,通过数字赋能医保基金监管,全面加强医保基金监管队伍能力建设。