健康中国视角下医保基金与公卫资金统筹使用路径研究

医保基金和公卫资金的统筹使用是促进服务融合、持续推进“健康中国”建设的驱动力。依据协同优势理论与PCIC理论,本研究提出了推动医保基金与公卫资金统筹使用的三大路径,即理顺购买内容、优化购买方式和强化购买能力。基于上述路径视角的研究发现,目前国内统筹使用的探索实践已取得一定成效,但也存在资金来源不明确、购买服务范围不清晰、多主体考核激励协调性不足,与健康产出关联性不强、成本核算与健康测量考核能力不足、信息系统互联互通不足等问题。建议完善顶层设计,建立与健康结果相关的考核支付激励机制,实现资金扩容与信息化的动态建设。

基于故障树分析法的医保基金使用风险识别研究——以某市医保基金监管真实世界数据为例

近年来,医疗保险基金使用中的违法违规行为愈演愈烈,且呈现出多种形式和特征,医疗保险基金监管面临挑战。本研究借助故障树分析法,从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度建立医疗保险基金使用风险故障树,定性分析医疗保险基金使用风险基本事件,进而建立基本风险指标库,为进一步寻找影响医疗保险基金安全使用的风险因素、探讨精准监管策略奠定基础。

医保基金风险管理研究

一、前言党的二十大报告明确提出了完善社会保障制度、促进医保、医疗、医药协同发展的要求,为医保基金的风险管理提供了根本遵循。如何科学、高效地管理和运营医保基金,使其能满足人民群众不断增长的医疗需求,是当前面临的重大挑战。同时,如何做好医保基金的风险管理,避免基金透支,也是需要深入研究的重要课题。基于此,本文对医保基金的风险管理进行了深入地探讨和分析。

门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究——以北京市某三甲医院为例

随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。

医保基金支付方式改革对风险控制的影响分析

在当今快速发展的医疗保健领域,医保基金支付方式的改革对于风险控制非常重要。这一改革影响着医疗服务的效率,也对促进社会公平和医保基金的可持续性有关键作用。本文首先研究了医保基金支付方式改革的动因,然后分析了医保基金支付方式改革所带来的影响,最后探讨了医保基金支付方式改革加风险控制的措施。以期望能够提供经验借鉴与参照。

我国医保基金风险防控现状与建议

文章基于我国医保基金风险防控与管理的重要性,分析了我国医保基金风险管理现状,内容包括欺诈骗保行为导致医保基金流失、过度医疗行为造成医保基金浪费、医保待遇不断提高导致医保基金阳性支出增长、社会人口老龄化问题阻碍了医保基金的稳定发展,进而总结出建立有效的医保基金风险防控机制的措施与方法,内容包括推动完善针对医保基金欺诈骗保行为的立法模式、通过智能化监管手段加强医保基金监管、通过药品集中带量采购提升医保基金使用效能、持续深化医保支付方式改革、加强地区性风险防控绩效考核力度,以期为我国医保基金风险管理提供一些建议。

医保基金支付方式改革对风险控制的影响分析

医保基金支付方式改革是中国医疗卫生体制改革的重要部分,对风险控制有重要意义。研究目标是分析医保基金支付方式改革对风险控制的影响,为政策制定提供依据和建议。通过梳理医保基金支付方式的演变,明确人均支付、按人头计费、按服务项目计费、按病种计费等支付方式及其关系。理论分析和实证研究探讨不同支付方式对风险控制的作用机制。新型支付方式(如按服务项目计费和按病种计费)相比传统支付方式(如按人头计费),在控制医疗费用增长、促进医疗资源合理分配以及提高医疗服务质量方面更具优势。最后,基于研究结果,提出政策建议:完善医保支付方式体系,推广有效的风险控制新模式,强化绩效评价,以及加强医疗服务监管等。本研究对于深化我国医保基金支付方式改革,提高医保基金操作风险防控水平具有重要的理论和现实意义。

医保基金使用管理中存在的风险及应对——基于审计视角

文章从各省市自治区审计厅发布的医保基金审计结果公告出发,采用文献研究法和资料查阅法,对审计中的医保基金管理和使用过程中的问题进行了总结和归纳,发现主要存在政策落实不到位、资金筹集管理不合格、使用不合规、管理运行不到位、医疗保险统筹层次低等问题,并提出了相应的解决对策和建议,以促进医保基金管理更加科学规范。

医保基金拒付风险预控管理实践

医保基金（下称基金）拒付是医保经办机构常态化管理措施之一。由于近年综合因素导致的医疗费用过快上涨，定点医院不合理检查、用药导致的过度医疗，以及医保病历质量缺陷导致的不合理收费等各种违规行为，造成基金资源流失和基金拒付风险。

辽宁医疗保险基金风险评价

针对辽宁城镇医疗保险发展的实际,建立了辽宁医保基金风险预警指标体系,并对各个指标权重进行量化。采用模糊综合评价法对辽宁医保基金风险进行了评估,得出辽宁医保基金发展基本状况良好,各种指标发生风险的概率处于中等偏低水平的结论,有利于辽宁医保基金风险的防范。

异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析

前些年,不少地区探索出台了异地就医便捷化政策,在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平,多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时,指出其可能增加医保基金的风险。同时,以某省A县为例,运用回归分析方法分析并估计了异地就医便捷化政策对于医疗费用、医保基金的影响,及未来医保基金对异地就医便捷化政策的承受能力。

军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术

阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行。

医疗保险基金风险预警指标体系探讨

科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的关键。针对辽宁医疗保险发展的实际,设计出医保基金风险预警体系的初稿,经过进一步的专家咨询与评定筛选,确定出更为科学合理的医保基金风险预警指标体系,为医保基金风险合理确定与预测提供理论依据。

论医保基金监管中协议管理模式的优化使用

协议管理是适应我国“放管服”改革进程中对旧有行政审批制的替代性制度安排,是一种不同于“命令控制型”行政监管的市场化手段。本文深入分析协议管理方式相较于传统“命令控制型”行政监管方式的优势,并进一步对目前使用的协议管理制度提出优化使用建议。

我国健康管理型医保基金运营风险控制建议

我国健康管理型医疗保险基金可采用以家庭为缴费单位、打破户籍限制、差异化筹资补偿、广覆盖的模式;成立专门的医保基金监管机构,拓宽医保基金投资渠道,建立医保共付制度。运营过程中计提收益波动准备金和风险准备金,控制医保基金投资风险;提高统筹层次,并择机推出特种税收,以弥补缺口;同时构建全国统一的健康管理档案和医保大数据,有效控制运营风险。

基金:风险运营的杠杆——医保基金三论之风险篇

医保基金是医疗保障事业的"生命线",发挥着调整风险的杠杆作用。把医保基金管好用好,是维护广大参保人的合法权益、促进社会和谐稳定的迫切要求。本刊从本期将陆续刊登人力资源和社会保障部医疗保险司副司长陈金甫的《医保基金三论》之风险篇、资源篇、运营篇。

学好用好《条例》开启医保基金使用监管新局

国务院已经公布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》),自2021年5月1日起施行。这是中国医疗保障制度改革发展中的一件大事,是医疗保障基金使用监督管理迈向法治化的重要标志。《条例》作为医保基金使用监督管理的“重器”,惩处欺诈骗取医保基金行为的“利剑”,无论是对于更好地维护医保基金的完整安全、促进医保基金合理有效使用、加大欺诈骗保行为惩处力度、保障公民医疗保障合法权益,还是对于促进中国医疗保障制度依法定制、依法施保、依法治保、增进社会公平正义、确保医疗保障制度稳健运行和可持续发展,都具有重大的现实意义和深远的历史意义。

军队医院降低社会医疗保险基金风险的做法探讨

我国人口老龄化加速、诊疗技术进步及城镇化进程加快、医疗费用快速上升,医保基金风险加大。医院通过加强医保管理组织建设、规范医保行为、提高风险控制技能、完善医保费用结算办法等措施,有效地控制医保费用,降低社会医疗保险基金风险。

加权秩和比法在医保基金运行风险预警评价中的探索性研究——基于成都市数据的分析

目的 :探讨加权秩和比法(Weight Rank Sum Ratio,WRSR)在城镇职工基本医疗保险基金风险预测中的应用效果,为医疗保险基金综合评价方法提供实证分析依据。方法 :采用秩和比法(Rank Sum Ratio,简称RSR)对成都市21个区(市)县的城镇职工基本医疗保险基金运行情况进行综合评价;并根据RSR分档要求将评价对象分档。结果 :评价对象共分为高、中、低3档。经F检验,3档WRSR值间差异有统计学意义(F=1096,P<0.0001)。结论 :加权秩和比法是一种计算简便又实用的方法,可对全市各区(市)县城镇职工基本医疗保险基金风险进行分档排序,有利于从整体上掌握一个地区医疗保险基金运行情况。

辽宁城镇医疗保险基金的风险分析

医疗保险基金风险是一个非常庞大的系统体系，从医疗保险制度环境到制度的设计，再到制度的实施，每一个环节都存在着内生和外生风险。根据辽宁城镇医疗保险现状，对医保基金风险分析时，对它们分别进行讨论，使分析结果更加系统化，以便采取更为有效的应对风险措施。