公立医院医保基金支出现状及对策——以某公立医院为例

目的是结合某省级公立医院的基金支出数据,对影响医保基金支出的宏观和微观因素进行了分析,并依据现行存在的问题提出一些建议。方法是收集山西省某省级公立医院2012-2017年第一季度相关数据,并随机选取10个科室2014-2016年医保基金的控制费用以及实际使用费用的数据。结果为调查医院就诊人数近年来不断增多,住院者的人均住院费用增长也比较明显;十个科室的医保基金控制费用没有明显的涨幅变化,医保基金的实际使用费用涨跌变化情况不稳定;医保基金的控制费用与实际费用都呈上涨趋势,且每年的实际费用均高于控制费用。结论是目前医保基金支出存在着很大的问题,而影响医保基金支出的因素比较多,其中政策性的影响因素十分深远。

基于fsQCA组态视角的医保基金支出影响因素分析

目的:分析促使医保基金支出增长的多元影响因素,为医保基金可持续发展提供参考。方法:运用模糊集定性比较分析方法,选取人口老龄化、经济发展、医疗资源供给、医疗费用、医疗技术水平、政府卫生支出与城镇化7个条件变量,探讨促使医保基金支出增长多元因素的组态构型与作用路径。结果:从单一因素研究医保基金支出增长不尽全面,因为医保基金支出通过条件组态形式发挥作用。7个条件变量形成了3种促使医保基金支出增长的组态解,总体一致性为0.96,总体覆盖度为0.64。结论:医保基金支出增长是多种因素协同作用的结果,不同因素在不同组态中的作用存在差异。可从提升医保基金支出治理的针对性等方面合理控制基金支出增长过快问题,促进医保基金良性运转。

基于队列模型生存率数据的跨年度生存患者干预方案医保基金支出的计算方法

目的:构建一种能够较为准确地反映跨年度生存患者干预方案医保基金支出的计算方法,为医保预算影响分析(BIA)研究提供参考。方法:基于队列模型的生存率数据,以各年份中每个周期确诊的患者作为一个队列,计算各队列患者在研究年份内各状态下的人均生存周期数,即平均生存时间;在此基础上,再根据各队列的人数和各状态下的周期人均费用计算研究年份内所有队列的患者产生的总费用。以某癌症的干预方案作为示例,按所构建的计算方法进行演算,并将计算结果与目前几种常见算法结果进行比较;同时,对所构建的算法在特殊情形下的拓展情况提出应用建议。结果与结论:所构建的算法相比目前几种常见算法,其计算过程更符合真实世界中药物干预方案相关医保基金支出的过程,且其能够灵活适应多种特殊情形下的计算需求。该算法可较为准确地计算特定年份下某一干预方案的医保基金支出,在一定程度上解决了原有算法未充分考虑跨年度生存患者或计算过程简易、粗略而导致医保基金支出预测不准确的问题,可为我国医保BIA相关研究提供更准确的方法选择。

老年女性多重参保行为对医保基金支出费用的影响——基于CHARLS数据的实证分析

医保基金支出费用不断上涨问题一直是研究医疗保险的重要领域之一,考虑到居民参加多种医疗保险的因素,本文研究了老年女性多重参保行为对医保基金支出费用的影响。研究发现:现阶段参加多种医疗保险的老年女性不但人口比例较低,而且健康状况更好,基金支出费用没有显著变化。如果多重参保老年女性越来越多,那么多重参保女性平均健康状况随之下降,与此同时多重参保会引发道德风险问题,这都会增加医保基金支出费用。其中,合理上涨部分是由于多重参保人数增加而降低了平均健康状况,不合理上涨部分是因为多重参保引发过多消费医疗服务。因此,政府一方面要鼓励居民参加多种医疗保险分散居民健康状况恶化的医疗费用支出风险,另一方面要对多重参保者医疗消费进行严格监管,杜绝不合理的医疗消费。

医疗服务项目与价格调整对医保基金支出的影响

目前，我国医疗保险支付管理普遍实行的是药品、诊疗项目及服务设施范围与标准目录管理，因此医保目录中项目与价格调整将对参保人员医疗待遇、医保基金平衡及医疗保险服务管理产生重大影响，医疗保险管理部门应高度重视这一课题研究，提高防范和化解基金风险的能力。

异地就医门诊直接结算政策对医保基金支出的影响

我国异地就医门诊直接结算政策已全面推开,该政策在便利医疗资源缺乏地区患者就医的同时,对这类地区医保基金支出也将产生影响。本文利用长三角某三线城市城镇职工医保报销数据,采用断点回归设计对异地就医门诊直接结算政策进行系统评估,发现该政策实施后,异地门诊就诊人次显著增加,但异地和本地的门诊和住院总就诊次数、医疗支出、医保基金支出与患者个人负担均显著下降。本文还发现在未开通门诊直接结算之前,患者存在用异地住院替代异地门诊的现象。本文说明门诊直接结算政策会促进医疗资源缺乏地区患者异地就医,但可通过降低就诊次数显著节约医保基金,且对健康需求和社会经济地位较高的患者的影响更为显著。进一步分析发现,该政策并未产生从本地虹吸轻症患者的效应。本文的研究发现对于完善异地就医政策具有一定的政策含义。

日韩医保支付标准调整方式对我国谈判药品简易续约规则的启示

目的 借鉴日本和韩国医保支付标准调整的实践经验,为我国简易续约规则的完善提供参考。方法 检索中国知网的相关文献、日本和韩国政府官网的相关政策文件等,从调整条件和调整公式两个方面归纳总结目前日韩调整医保支付标准的做法,并与我国现行简易续约规则进行对比,明晰我国简易续约规则可优化之处,提出政策建议。结果与结论 在调整方式上日韩与我国相似,对于超量药品根据超量情况计算药品降幅并实施调整;但具体的调整条件和调整公式又有所不同,日韩针对目前超量较大的药品采取线性降价的方式,而我国针对目前和预期均超量较大的药品采取梯度降价的方式。对比分析结果显示,我国已初步建立了符合国情和医保实际的简易续约规则,并采取了一些创新举措,包括考量药品目前与预期的超量情况和在调整公式中引入降幅减半机制;但同时也存在一定不足,如调整条件的指标设置较为单一、调整公式的梯度降价区间过于宽泛,未能充分体现“以量换价”的市场化机制。建议我国医保部门在简易续约时增加对药品基金支出大小的考量、细化调整公式的梯度降价区间、加大对特殊品类药品在新增适应证时的政策倾斜,进一步完善简易续约规则。

大数据背景下职工医保基金费用控制研究

本文通过分析职工医保基金支出的影响因素,基于大数据技术和医保大数据情况提出医保基金费用控制建议。基于上海市2008-2017年的数据,采用灰色关联度模型对相关影响因素进行量化分析。结果表明,上海市职工医保基金支出关联度最高的影响因素依次是:居民年均住院率、最高限额、退休参保人员占比。本文提出应运用大数据技术建立医疗保险服务监督体系,应用医保大数据完善医保支付最高限额的划定机制,以控制医保基金的合理支出。

医院医疗保险环节管理服务与实践

在医院医疗保险管理工作中,医保办这个环节管理至关重要,医保基金支出是否合理?医院效益是否最大化得到保障?环节管理起到关键作用。本文根据工作实践,就医疗保险管理的关键环节进行探讨。

医疗保险基金支出的人口学影响因素分析

目的:研究影响医疗保险基金支出的人口因素,提出降低医保基金不合理支出的建议。方法:采用灰色关联分析、灰色GM(1,1)预测模型和regress多元线性回归模型等方法进行研究。结果:影响医疗保险基金支出的因素是多样的,其中代表性的人口指标包括参保人数、城镇化率、老年抚养和退休在职比,其中参保人数的影响程度最大。结论:针对人口老龄化趋势加快、重复参保等现象,政府需统一医疗保险经办管理,加强老年长期护理,为延迟退休政策提供立法保障,居民需增强预防保健意识等。

“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径——基于百余起骗保案的实证研究

“救命钱”系基本医保统筹基金,“救命钱”沦为“唐僧肉”指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。本文研究的范围为医保基金管理和支出环节,其中支出环节是研究重点。通过对近三年案发的百余起基本医保骗保案的归类与梳理,提炼出单一主体与复合主体骗保的内在逻辑。借引“破窗理论”发现骗保案频发的诱因是基本医保制度缺陷与基金管理漏洞。遏制“救命钱”沦为“唐僧肉”的路径是强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费意识,使其不想骗,设计出修缮制度缺陷与管理漏洞的有效方案,并辅之以严厉的惩处机制,使各类主体不能骗、不敢骗。

医保起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响

本文针对医保起付线政策的作用机制,采用起付线变化的外生政策实验,利用断点回归方法,评估了降低门诊起付线对医疗服务利用和医疗费用的影响。研究发现,降低起付线使患者面对的平均医疗价格下降,医保报销费用显著增加,对于本文涉及的特定政策和样本而言,起付线下降1%,患者平均的医保基金支出增加约为2%,说明医保基金支出对于起付线变化的弹性可能比较大。但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响,降低起付线对医疗费用处于较低和较高水平患者的年度医疗支出影响不明显,对于医疗费用处于中间水平且数量占比较大的患者群体有显著影响。此外,研究结果还表明,起付线一方面具有很强的控费作用,另一方面也能促进健康需求较低的参保人选择基层医疗服务。本文的研究发现对于设计和完善门诊统筹报销政策具有一定的政策含义。