DRG支付下的大数据医保基金监管创新实践研究

基于 DRG 支付建立医保基金监管机制,有利于规范医院诊疗行为,提高医保基金的使用安全和使用效益,使医保基金高效率运转,维护参保人的合法权益。本文以 DRG 支付为研究切入点,基于大数据探索医保基金监管的创新路径,以供参考。

公立医院医保基金监管模式探讨

以A医院为例,针对医院医保基金监管壁垒,介绍基于多学科会诊(MDT)的医保基金监管模式;通过完善顶层设计、加强部门联动、梳理监管漏洞、构建智能基金监管体系、基于DRG控费、建立考核体系等措施,有效提高了医院医保基金监管效率,为其他医院开展相关工作提供参考。

基于医保基金监管视角的医院内部审计数据蓝图设计

随着医疗体制改革的不断推进,医院面临着医保基金监管的严峻挑战和风险。通过内部审计,实现基金监管关口前移,强化风险管理,提升风险挑战能力,是目前医院管理的诉求,也是未来发展的趋势。本文主要基于医保基金监管视角,以医院数据治理体系构建和推进为基础,结合医院内部审计业务特点和需要,设计和建立基于医保基金监管视角的医院内部审计数据蓝图。通过深入探讨数据治理及数据蓝图建设的理论体系,并以广东省A医院为例分享耗材全流程管控内部审计数据蓝图构建的具体实践,分数据集成、数据治理、蓝图构建、应用层建设四个步骤推进,以达到医保基金内部审计所需数据可视、可用、可享的坚实数据基础,助力医院内部审计迈向精细化管理的模式。

医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系构建研究

[目的]构建医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系,更好地评价、规范和监管第三方服务,有效推进医保治理现代化发展。[方法]以医保基金监管第三方服务“结构-投入-过程-产出-结果”绩效评价模型为基础,通过专家咨询法和层次分析法确定指标内容和权重,建立评价指标体系并在湛江市进行实测。[结果]构建了包括组织结构与管理(权重0.20)、资源投入(权重0.10)、监管过程(权重0.44)、监管效果(权重0.26)4个维度的医保基金监管第三方服务绩效评价体系。[结论]指标体系的构建科学合理,以政策目标为导向、过程结果为重点,能够全过程多维度评价基金监管第三方服务。

血液透析领域医保基金监管路径研究

血液透析领域是医保部门提供服务保障和基金监管的重点之一。2022年5月,国家医保局等四部门公布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》,首次明确对定点医疗机构血液透析等领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行检查。本研究基于聚类、时间序列、自然语言处理等大数据分析技术,提出建立以政策配置层、大数据分析(数据仓库)层、临床诊疗分析层、异常趋势分析层、结果输出层为主要流程的血液透析领域医保基金监管路径,并分析该路径在医保监管工作中的应用前景。

试论医保基金监管中协议管理模式的优化

2021年1月15日,中华人民共和国国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》,并自2021年5月起开始实施。在现今市场经济趋于常态化的背景下,为确保能够从本质上推进医疗保障行业得以有效发展进步,针对医保基金监管工作而言,应该积极应用协议管理的管理模式。协议管理作为与国内“放管服”革新进度相顺应,能够有效替代旧有行政审批和协议监管的新型体系,和“命令控制型”行政监管的市场化模式有所不同。该协议不但可以确保医疗机构能够实现可持续健康发展的长远目标,同样也是医药企业能够有效完成预期发展目标的前提条件和重要基础。基于此,本文对医保基金监管中协议管理模式的优化策略做进一步探究分析。

论医保基金监管中协议管理模式的优化使用

协议管理是适应我国“放管服”改革进程中对旧有行政审批制的替代性制度安排,是一种不同于“命令控制型”行政监管的市场化手段。本文深入分析协议管理方式相较于传统“命令控制型”行政监管方式的优势,并进一步对目前使用的协议管理制度提出优化使用建议。

新形势下我国医保基金监管工作的难点及对策——以沈阳市医疗骗保案为例

2018年沈阳市某两家医院骗取医保基金的事件再度引起公众对医保监管问题的关注,如何从根本上解决我国医保基金监管的问题,改变医保基金监管模式,改善医保基金相关法律法规,提高医保基金有效使用率,已经成为我国医保在发展中急需解决的问题。文章以沈阳骗保案为切入点,对医保基金监管问题进行分析,并提出了见解与建议。

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。

DRG支付下的大数据医保基金监管创新实践

介绍浙江省金华市在大数据技术背景下针对DRG支付的监管创新实践,并提出了改进建议——优化现有的规则和模型、继续推进信息化建设、完善监管工作流程,以期为我国DRG支付监管提供经验参考。

数据驱动的医保基金监管:以无锡市为例探索研究

基于数据驱动价值路径模型,以无锡市智慧医保基金监管实践为背景,运用单案例研究方法,对该市智慧医保基金监管实践的实施成效及实施路径进行了探索研究。研究结果发现:(1)数据驱动的医保基金监管通过事前提醒医生、事中医院自律、事后经办分析3个环节,可有效减少医保基金支出,合理控制医疗费用;(2)无锡市智慧医保基金监管实践从数据获取、数据应用、业务决策3个实施途径相关决策的变化,使医保基金监管相关决策更加科学、合理。

构建以信用为基础的医保基金监管长效机制——基于江苏省的实践与思考

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确要求建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒制度。2019年,江苏省医疗保障局按照小切口、稳推进、抓重点、重源头的思路,历时9个月的实践与探索,联合省信用办制定了《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》。办法明确界定了定点医药机构的失信行为,基于医保基金损失程度,将失信行为分为一般失信和严重失信两个等级并设置了差异化惩戒措施。此外,办法中设置了“失信联合惩戒对象名单”,寻求联合其他部门对失信主体实施联合惩戒。日后,江苏省医保局将基于该办法的实施效果,进一步扩大基金监管对象和范围,深入探索医保医师和药师信用管理办法及联合惩戒备忘录机制,为构建科学完善的医保基金长效监管机制提供借鉴与参考。

山东省医保基金监管现状、启示与思考

山东省医保局将确保医保基金安全运行作为医保部门首要职责,通过强化部署、强化声势、强化措施,打击欺诈骗保,维护基金安全,取得了显著成效;但在执法主体、执法对象、执法权限、执法行为、协议管理等方面,还存在诸多亟待厘清的分工、界限、标准等问题.必须把握和处理好全覆盖检查与重点线索查办、协议管理与行政监管、严厉打击与依法行政、独立行使职权与齐抓共管四方面的关系,持续发力、久久为功.

论医保基金监管飞行检查制度的优化

医保基金监管是现代医疗保障事业发展中面临的世界性难题.飞行检查制度因其突击性、交叉性、强制性特征被广泛应用于医保基金监管.本文从法与经济学角度,分析比较其与替代性制度(通知检查、同级检查、随机抽查)的优势及问题,并在此基础上,提出进一步的制度优化建议,在当前具有实际意义.

赣州市建设医保基金监管信用体系的探索

赣州市自2019年开展医保基金监管信用体系建设试点以来,全面推行医保基金监管“373”精品工程,建成“4+7+X”制度体系。2021年,赣州市完成全市583家定点医疗机构、15064位医保医师、20个经办机构信用评价,建立包括12个行业的23条联合奖惩措施,信用监管基础性、长效性作用更加有力。

浅析民营医院医保基金监管问题与对策

民营医院是我国医疗卫生事业的重要补充力量,对缓解群众“看病就医难”问题发挥了一定作用,但是部分民营医院在医疗服务过程中不能严格执行医保相关政策规定,欺诈骗保违规违法行为频发,给医保基金监管工作提出了新的挑战。本文以安徽省枞阳县为例,分析民营医院医保基金监管现状及存在的问题,并提出对策和建议,为进一步完善医保基金监管体系建设提供借鉴。

运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义探究

医保基金服务于基层群众,与居民个人利益密切相关。相关部门通过医保基金监管,对基金取用做严格监督,充分发挥其惠民价值。本文研究预算管理控制模式在医保基金监管中的作用和意义,结合相关部门提出的医保基本预算管控要求,提出有效提高医院医保基金监管成效的措施,提高基金监管成效,希望为相关研究带来一定参考价值。

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的:探索建立医院医保基金监管长效机制。方法:通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果:医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论:医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。

浅谈医保基金监管中协议管理模式的优化

在当前市场经济新常态下,为从根本上推动产业进一步发展,在进行医保基金监管中采取协议管理的管理模式,不仅是现阶段促进医疗机构可持续发展的重要战略手段,也是实现医药企业预期发展目标的重要基础和根本前提。基于此,本文研究了协议管理模式在实现监管目标方面的优势,对其协议制度管理优化策略进行了全面探析,以此为实现医药企业可持续发展目标奠定良好基础。

探讨运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义

所谓的医保基金就是指我国在医疗服务方面投入的公益性资金,以此为国民提供医疗保障,因此,医保基金的有效应用关乎到广大人民群众的切身利益。而借助科学合理的预算管理控制模式对医保基金进行有效的监管,则能够减少医保基金管理中存在问题,并且还能够避免不必要的浪费,使得医保基金能够得到更充分的利用,基于此,相关部门应该加强对预算管理控制模式的重视,并将其有效应用到医保基金的监管工作之中。