我国医保基金运行效率提升的组态路径研究——基于DEA模型与模糊集定性比较分析

以我国31个省(自治区、直辖市)为研究样本,基于数据包络分析方法计算各省级医保基金运行效率,并提取区域经济水平、政府支持水平、老龄化水平、城市化水平以及卫健医疗水平等5个指标,运用模糊集定性比较分析方法揭示我国医保基金运行效率差异的条件组态和作用机制。研究发现,我国各地区呈现出两种不同的高医保基金运行效率模式,以及三种低医保基金运行效率组态路径;通过对比高、低组态的关系发现,在一定条件下政府支持水平与城市化水平是影响医保基金运行效率的核心因素。产生高、低医保基金运行效率差异的原因具有非对称性,引起低医保基金运行效率的路径并不是高医保基金运行效率路径的对立面。

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。

我国医保基金智能监管体系建设的SWOT分析与政策建议

随着医疗体制改革的稳步推进和“十四五”全民医疗保障规划的实施,医保覆盖人数和医保数据信息大幅增加,传统的人工监管手段已不能满足新形势下的要求,我国医保基金亟需建立规范化、科学化、常态化的监管体系。文章采用SWOT分析法,阐述了我国医保基金智能监管的基本格局以及实践经验,面对医保基金监管中跨部门协同不充分、区域发展不平衡、数据共享不畅等问题,从工作制度建设、新技术手段应用、专业化人才培养等角度提出相应的建议。

医保基金监管效能的影响因素与提升策略研究——基于TOE框架与fsQCA实证分析

目的:探究医保基金监管效能的影响因素,为提升医保基金监管效能提供参考依据。方法:基于技术-组织-环境框架和模糊集定性比较分析方法,分析医保基金监管效能各因素之间的联动关系。结果:各部门合作次数、典型案例数量和违规主体类型数量是核心条件,智能监控技术的有效性依赖于组织和管理的支持,政策法规和公众参与对提升监管效能至关重要,同时强化监管队伍能力也是关键因素。结论:提升医保基金监管效能需要构建一个多维度的监管框架,进一步优化管理体制,不断创新基金监管模式,对不同的主体采取差异化管理措施,通过数字赋能医保基金监管,全面加强医保基金监管队伍能力建设。

我国采用伊伐布雷定治疗心力衰竭对医保基金的预算影响分析

目的:评估我国采用伊伐布雷定治疗心力衰竭对医保基金的预算影响,为医保部门解决该药在医院门诊的报销准入以及医院制定进药目录提供相关经济学评价的支持证据。方法:采用Excel决策树模型,基于国内历年来的文献报道数据进行药物经济学分析。首先根据中国心衰患病率估算患病人数,并估算符合纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级、收缩压功能失常、符合伊伐布雷定适应证的心衰患者人数,进而估算出患者使用伊伐布雷定而产生的药品费用;其次,估算住院总人次以及因心衰住院所产生的住院医疗费用;然后综合考虑伊伐布雷定的药品费用与因使用该药而使患者避免再次住院从而节省的治疗费用,并进行静态预算影响分析,以评估该药的使用对医保基金预算产生的影响。结果:2013年我国心衰患病率已上升到1.3%,全国35～75岁心衰患者人数估算为约851万,年总住院次数为约432万次。全国心衰患者住院的直接经济负担约为1 689.40亿元。因使用伊伐布雷定治疗后可避免18%患者再次住院从而可节省住院费用约304.10亿元,而服用该药的总药费约为175.25亿元,因此该药的使用可节省隐性医疗费用预算约128.86亿元,具有非常明显的成本-效益。静态预算影响分析结果显示,到2019-2020年,期望伊伐布雷定覆盖心衰患者的比例将增至8.70%,其销售总金额将达到约17.97亿元。增量病例节省费用比值(ICSCR)显示,每增加1例采用伊伐布雷定治疗的心衰患者,则可以节省住院费用约11 951元,扣除伊伐布雷定药品费用6 240元后,还可节余约5 711元。结论:采用伊伐布雷定治疗心衰患者节约下来的住院成本不仅足以抵消伊伐布雷定本身的药费,而且还有溢价的效果;该药在我国治疗心衰患者具有一定经济性。

医保事业发展离不开基金平稳运行——巴中市巴州区医疗保险基金运行分析

巴中市巴州区城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险先后于2001年、2009年启动实施以来，按照广覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，始终坚持“民生为本．公平至上”为主线．以提升全民医保质量为重点．不断完善制度体系，优化体制，创新机制，稳步提高医疗保障待遇．人民群众基本医疗保障权益得到切实维护．看病难看病贵的问题得到了有效改善。目前．全区城镇职工医保参保单位有568个．参保人数3．96万人，参保率达98％：城镇居民医保参保人数12．37万人，参保率达97％。

基于fsQCA组态视角的医保基金支出影响因素分析

目的:分析促使医保基金支出增长的多元影响因素,为医保基金可持续发展提供参考。方法:运用模糊集定性比较分析方法,选取人口老龄化、经济发展、医疗资源供给、医疗费用、医疗技术水平、政府卫生支出与城镇化7个条件变量,探讨促使医保基金支出增长多元因素的组态构型与作用路径。结果:从单一因素研究医保基金支出增长不尽全面,因为医保基金支出通过条件组态形式发挥作用。7个条件变量形成了3种促使医保基金支出增长的组态解,总体一致性为0.96,总体覆盖度为0.64。结论:医保基金支出增长是多种因素协同作用的结果,不同因素在不同组态中的作用存在差异。可从提升医保基金支出治理的针对性等方面合理控制基金支出增长过快问题,促进医保基金良性运转。

恶意挤占医保基金的经济学分析

导致医保基金存量减少的原因可以分为两类,一类由客观原因导致,并且难以避免,另一类是人为因素造成的恶意挤占医保基金的行为。针对后一种情况,从经济学角度,首先运用产权理论的观点来分析制度本身的缺陷,再通过建立两个博弈模型来分析当事人投机心理的形成过程,并提出相应解决措施。

老龄化过程中的医疗保险基金使用现状及平衡能力分析

一、引言 我国是世界上拥有老龄人口最多的国家,人口老龄化的速度也最快,老龄化的匆匆到来,给我国医疗保险基金的正常运行带来了巨大的压力。人口老龄化导致慢性病增长率不断上升,老龄人口对治疗慢性病的卫生服务需求和利用不断增加。

医保基金风险管理研究

一、前言党的二十大报告明确提出了完善社会保障制度、促进医保、医疗、医药协同发展的要求,为医保基金的风险管理提供了根本遵循。如何科学、高效地管理和运营医保基金,使其能满足人民群众不断增长的医疗需求,是当前面临的重大挑战。同时,如何做好医保基金的风险管理,避免基金透支,也是需要深入研究的重要课题。基于此,本文对医保基金的风险管理进行了深入地探讨和分析。

挤占医保基金行为的经济学分析

导致医保基金存量减少的原因可以分为两类，一类由客观原因导致，并且难以避免，另一类是由主观或人为因素造成的恶意挤占医保基金的行为。本文针对后者造成的恶意挤占医保基金的行为，从经济学角度，首先运用产权理论来分析制度本身的缺陷，再通过建立两个博弈模型来分析当事人的投机心理驱动力，并提出强化监督和加大处罚力度等具体措施。

职工医保基金的结构性失衡问题研究——基于A市数据的精算分析

文章基于保险精算学、人口学和统计学原理,根据A市职工医保基金收支政策和历史数据,构建精算模型,研究职工医保基金的结构性失衡问题,并在模型灵敏度分析的基础上,探究缓解基金结构性失衡问题的可行性路径。研究发现:A市未来职工医保统筹基金的收入和支出规模增长趋势明显,会出现职工医保统筹基金收支缺口越拉越大但个人账户越积越多的结构性失衡问题。文章认为合理调整职工工资增长率和控制基金人均支出增长率是优化职工医保基金配置结构的可行性路径,但由于存在福利刚性,改革过程建议采取渐近式推进策略。

福建省医保中心召开全省医疗生育保险运行分析会

7月3日上午，福建省医保中心在福州召开全省医疗生育保险运行分析会。省医保办副主任梁步腾全程参加会议，听取了各地市关于医保基金运行情况的分析，并对相关建议、意见做了解答，省医保中心主任张勇主持会议。

辅助生殖技术纳入医保报销的基金影响

本文利用GM(1,1)模型预测2024-2030年全国职工医保基金和居民医保基金收支状况,在考虑辅助生殖技术纳入医保报销范围的现实背景下,构建精算模型测算其分别对职工医保基金和居民医保基金运行状况的影响。研究发现:第一,测算期内职工医保基金总体运行状况良好,至2030年累计结存为120245.28亿元,但居民医保基金2030年开始出现穿底风险,赤字额为803.26亿元;第二,即使职工参保群体的渗透率较高,但辅助生殖技术纳入医保报销范围对居民参保群体需求释放更为明显,即参加居民医保的育龄夫妇接受辅助生殖治疗的增量更高。第三,当辅助生殖技术渗透率不变时,测算期内因辅助生殖技术带来的新生儿总量为299.52万人。提高渗透率会使新生儿数量显著增加,渗透率低、中、高增长方案下测算期内新生儿总量分别增加63.24万人、110.17万人、157.10万人,可见辅助生殖技术纳入医保报销范围有利于缓解我国生育率下降的局面。第四,同渗透率增长方案下,居民医保基金在辅助生殖技术的支出高于职工医保基金,且辅助生殖技术给居民医保基金带来的支出压力远高于职工医保基金。渗透率高增长方案下,2030年因辅助生殖技术带来的职工医保基金支出仅占基金支出的0.24%,但居民医保基金该占比达0.72%,约是职工医保基金支出压力的3倍。第五,若不对居民医保制度进行政策干预以维持基金精算平衡,辅助生殖技术纳入医保报销范围给居民医保基金带来的支出最终会转嫁为财政负担。以渗透率高增长方案为例,2030年财政弥补居民医保基金赤字的负担从803.26亿元上升至1502.68亿元。针对以上结论,本文从如何减少不孕不育患者、提高辅助生殖技术的渗透率和成功率、促进居民医保基金可持续以及防范辅助生殖技术纳入医保报销范围可能产生的道德风险等角度提出相关建议,以更好地为完善辅助生殖技术纳入医保报销的相关措施提供参考,有助于平衡社会效益与医保基金的可持续发展。

医疗保险征缴中人力资源管理的问题及对策分析

一、前言近年来,医保基金支出增加,参保人数却逐年下降,医保基金收支压力日趋增大,医疗保险征缴工作的重要性进一步凸显。人力资源管理作为医疗保险征缴工作的关键环节,其管理成效直接影响征缴工作的质量和效率。因此,本文旨在通过分析医疗保险征缴中人力资源管理存在的问题,并提出相应的对策,以推动医疗保险征缴工作的顺利开展。

新冠肺炎患者医保结算情况及对医保基金影响的分析

本文根据公开资料及检索信息,对此次新冠肺炎疫情期间的医保政策进行初步梳理,并通过新冠肺炎患者医保结算人次、人均费用等数据变化,浅析新冠肺炎疫情发生对医保基金的影响,并提出相关思考和建议。

大数据分析在医保基金审计中的应用

一、前言随着大数据分析在审计项目中的应用,在医保审计中运用大数据分析十分必要。本文通过介绍医保基金审计运用大数据分析发现问题的思路与方法,以期帮助相关从业人员在审计项目中更好地运用大数据分析。二、医保基金审计中运用大数据分析的必要性。新型农村合作医疗制度是新时期政府解决“三农问题”、构建和谐社会的一项重大举措。

医保基金分析预警指标体系构建研究——基于泰安市的实践探索

泰安市着力构建医保扩面、基金征缴、基金使用效率效益、医疗管理评价等四种32个指标在内的医保基金分析预警指标体系,为科学决策、合理有效控费、提升基金使用效率效益提供有力支撑。通过2016年9-12月份的运行,全市医保超总额指标比例较1-8月份回落9.8个百分点,医疗费用不合理过快增长的势头得到初步遏制,为泰安市医疗保险事业健康发展奠定了良好基础。