当精益管理联合PDCA用于医保拒付

通过精益管理联合PDCA循环法,医保拒付率从2021年的1.06%下降至2022年的0.49%。医保拒付问题涉及医疗、护理、质控、财务、物价、药剂、信息等诸多方面,可以说,医保拒付问题牵一发而动全身。因此,医保拒付问题的规范和解决已成为公立医院医保管理工作的重中之重。为规范医疗行为,合理使用医保基金,减少或避免医保拒付,提高医疗质量,探索更加规范、有效的医保拒付管理方法.

医保拒付医疗费用的原因及对策

医保拒付是一个普遍的问题,已成为困扰医保定点医院和医务人员的难题,其中既有医保管理部门的原因,也有医院内部的原因。解决的办法:一是医保管理部门及时修改补充医保条款,改变部分病种资金结算模式;二是医院内部强化管理,以信息技术将医嘱系统与医保政策进行融合,改"事后惩罚"为"事前管理",同时推行临床路径电子化管理,减少医保拒付发生。

规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用

目的规范物价收费管理,降低因医疗服务项目收费因素造成的医保拒付额。方法运用PDCA管理工具,分析医保拒付原因中医疗服务项目收费因素,持续改进物价管理,形成固化的规范收费流程。结果整改前(2015年)与整改后(2016年)相比,医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次、金额均有明显下降。结论完善制度、合理培训、加强费用核查、严格考核等一系列物价收费管理的规范,有利于降低医保拒付额。

处方前置审核防范医保拒付的实践与效果分析

目的运用医保前置审核,拦截住院患者医保违规用药行为,降低我院医保拒付金额。方法分析我院医保拒付条目,发现医保拒付主要原因。有针对性地从人员、信息两个角度入手,通过多部门协同构建医保前置审核中心,对住院患者医保用药行为进行有效监管。结果2020年3-12月我院医保前置审核中心通过对“重点监测名单”内药品干预,累计为我院减少159.0万元医保拒付金额。医保处方不合格率因前置审核中心干预而下降。结论住院患者医保用药前置审核干预模式可以有效降低我院医保拒付金额,值得推广应用。

关于医保拒付问题的分析及对策探讨

随着医保政策的全面普及和广泛覆盖,参保的服务人群逐渐增加,医保患者越来越多的占据了住院和门诊份额。然而对应的医院医保预付总额上涨不明显,医保类型报销差异大、更新速度快,医、保、患三方未形成良性互动,加上医保协议自身的缺陷等导致医院医保拒付严重。医保政策给医院带来了机遇和挑战,笔者从医、保、患三方面分析了引起医保拒付的原因并提出对策,以助于降低医院医保拒付额,促进医院运营形成稳健良性发展。

我院药品医保拒付情况及合理用药措施

目的:通过了解我院2018年和2019年的医疗保险(以下简称“医保”)拒付情况,分析拒付原因,提出解决措施。方法:收集2018年和2019年我院参加医保患者病历中药品费用被医保拒付的相关数据,查阅部分病历,分析拒付原因。结果:我院2019年医保拒付的药品品种数目较2018年有所下降,拒付金额基本持平,拒付金额排名靠前的药品品种大多为辅助性用药,包括重点监控药品、中药注射剂、抗菌药物等。结论:医院应针对重点品种建立有效可行的合理用药监管模式,切实降低不合理用药的发生率,促进临床合理用药,从而降低药品的医保拒付率。

医保拒付原因分析及对策

医保拒付是一个普遍的问题,成为困扰医保定点医院的难题。医保拒付的原因是多方面的,既有医保管理部门也有医院的原因。解决的办法一是加强与医保管理部门的联系和沟通,二是医院内部强化管理,采取综合措施控制医保费用的过快增长。

2016年下半年某三甲医院药品医保拒付情况分析

目的了解某医院药品医保拒付情况,分析医保拒付原因。方法通过对2016年下半年每月《医保管理通报》中药品医保拒付情况进行分析、汇总,查阅部分病例分析其用药合理性。结果药品医保拒付约占38.5%,31种拒付药品中,预扣频次排名前三的药物分别是免疫调节剂、肠外营养剂和血液系统用药。医保拒付理由主要是超适应症用药和超医保报销类型给药,抽查病例发现存在不合理用药情况。结论医生在诊疗过程中应合理、规范地使用医保品种,降低医保拒付风险。

2020年某院住院患者医保拒付药品情况分析

目的:分析本院2020年住院医保患者药品费用拒付情况,促使医师在掌握药品适应症的同时,掌握医保支付规则,减少药品不合理使用,减轻医保基金负担,促进合理用药。方法:将本院2020年住院医保患者拒付的药品情况进行汇总,查阅病历、分析拒付原因。结果:2020年医保拒付药品情况总计542例,按照拒付原因进行分析。其中,药品信息维护错误6例(1.11%);超医保限制适应症条件用药536例(98.89%)。结论:医师在诊疗过程中,在掌握药品适应症、遵循用药指南的基础上,应熟悉和掌握医保支付药品的规则,确保在合理用药的同时也符合医保的支付要求。

对医保拒付款项账务处理的探讨

根据现行医保资金结算方式,从理论和实际应用两方面对现行医院会计制度下医保拒付款项的账务处理方法进行了深入探讨,分析其中不妥之处,对医保违规扣款和超总额扣款提出账务处理建议。

医保拒付的原因及其影响

目的完善医院管理,减少拒付,合理使用医保基金。方法统计分析历年医保拒付数据及医保政策,与各方面沟通查找原因。结果通过分析得到医保拒付产生的原因及医保拒付对医疗保险机构、医疗机构、患者三方产生的影响。结论医保拒付产生的原因是多方面的,很多都是医疗保险机构及医院管理不足导致的,通过拒付能发现很多问题,通过解决这些问题促进各方面的发展和进步。

某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策

目的通过对该院医保拒付问题进行分析,探索规避医保拒付的方法及对策。方法通过将该院2015年下半年医保中心反馈的拒付信息进行汇总并分析,总结问题所在,分析问题并探寻规避的办法。结果该院医保拒付问题主要集中在单次超剂量、累计超剂量以及目录限制等方面,金额较大。结论严格执行医保政策与制度以及相关细则,规范医师行医行为,提高医疗机构医疗病案的质量是解决医保拒付的方法与出路。

医保智能审核中医保拒付原因及对策分析

目的完善医保智能审核管理,规范医疗机构诊疗行为,提升医保基金使用效益。方法分析广州市某三甲医院2018—2020年广州医保智能审核数据,明确医保拒付原因,并提出改进的举措和建议。结果2018—2020年医院医保拒付金额呈上升趋势,2019、2020年同比增长率依次为26.8%、1.3%。其中,违反限定适应症用药的医保拒付金额逐年上升,2019、2020年同比上升依次为291.2%、17.4%,增长幅度明显下降;诊断合理性审核、限儿童的医保拒付金额呈下降趋势。结论医院可通过强化医保管理信息支撑、完善医保全流程管理等,规范医疗和医保服务、降低医保拒付。医保经办机构可以通过强化医保智能审核管理、完善审核规则等,提升医保智能审核工作效能,维护医保基金安全。

医保拒付费用产生的原因及对策

随着医疗保险政策的逐步深入与推广,相继产生了医疗保险拒付费用问题。从供(医院)、保(医保中心)、患(患者)三方具体分析其产生原因,提出齐心协力加强医保管理;三方协同,降低医保拒付的数额,从作为医疗保险改革载体的医院、医保中心以及参保患者三方提出具体的解决对策及办法。

2016年某院住院患者医保拒付药品费用分析

目的:分析我院2016年医保患者住院药品费用拒付情况,促进合理用药。方法:将我院医保办2016年每月住院患者医保拒付药品费用的数据进行汇总、分类、分析,查阅部分病例分析其拒付原因。结果:2016年医保拒付的住院患者总计372例,按照拒付原因进行分类汇总,因重复超量用药拒付的有281例,占所有拒付原因的75.54%;因违反限定适应证(条件)用药拒付的有46例,占所有拒付金额的54.33%;还有其他拒付原因,如违反药品禁忌证审核、违反阶梯用药审核等。结论:医生在诊疗过程中,应熟悉和遵循医保支付制度。当前医保支付制度也需要结合医疗技术和药物经济学,并结合中国患者的数据,不断改善,通过建设信息化系统进行医保控费;同时,发挥药师作用,激励医疗机构采取有效措施促进临床合理用药,从而使每一例就诊患者的规范治疗程度最大化。

我院医保高血压患者用药和医保拒付情况分析

目的了解我院医保高血压患者抗高血压药物使用情况和医保拒付情况。方法查阅本院综合内科2011年1~8月期间应用抗高血压药物的出院医保患者的北京市医疗保险结算清单68份,对高血压药物的用药品种,使用金额,使用甲、乙类药品,联合用药情况,使用高血压药品占本次住院药品比例等情况进行分析。查阅门诊医保拒付通报表,对其中高血压患者医保拒付情况进行分析,并提出减少医保拒付的对策。结果我院医保住院高血压患者抗高血压药物应用频次中,排名前3位的依次是钙离子拮抗剂、肾上腺素受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂。我院高血压药物销售金额前3位的为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。我院门诊医保高血压患者医保拒付原因依次是累计开药超量、申报数量有误、超医保支付范围的药品、超医保药品目录限制、单次开药超量。结论我院医保高血压患者使用抗高血压药物情况基本合理,但是门诊医保患者存在少数拒付情况,需加强医保监管。

新形势下医保拒付费用原因及对策分析

随着国家医疗保障制度和管理体制的整合与统一,全民医保制度的改革发展,医保已成为医疗服务的最大买家。为确保基金合理使用,监管显得尤为重要。多年来,医保拒付时有发生,如何减少医保拒付也成为医院医保管理的关注点。本文以此为背景,通过对兰州市第一人民医院2017年职工医保拒付费用进行分析,找出原因并提出对策,旨在减少医保拒付,形成患者权益得维护、医院得发展和基金绩效有提升的良好局面。

“医保拒付”的会计计量问题探讨

当前,医保拒付问题越来越突出,对其会计计量不清将直接影响医院进一步加强财务精细化管理、提高基金使用效益。本文在分析"医保拒付"无法准确进行会计计量对医院财务管理的重要影响基础上,从财务人员、院内相关科室和医保经办机构方面,探讨了"医保拒付"无法准确会计计量的原因,并提出了加强医保知识培训、消除系统差异、以及完善医院内外对账机制等加强"医保拒付"会计计量准确性的具体措施。

定点医疗机构医保拒付原因及对策探析

在医疗保险制度深化改革的形势下,正确执行医保政策,减少医保拒付,是医保定点医疗机构一项十分重要的工作内容。本文以北京市某三级医院2015年-2017年医保拒付情况为例,分析了容易产生医保拒付的医疗项目,探讨了导致医保拒付的原因,提出加强医保管理,减少医保拒付的对策和建议。

医院门诊医保拒付费用的应对与思考

随着医保制度的实践与不断深入,医保中心对医院门诊部分不合理用药、治疗、检查与有关物价、卫生、医保要求不符情况实施拒付,医院门诊中的不和谐现象逐渐凸显。医保拒付情况与医保部门工作人员、信息交流平台、医院医保管理制度等多种因素有关,必须定期统计并总结医保拒付常见类型并提出合理的应对手段,提升医保政策的实施效果。文章分析了医保拒付的概念,统计了当前医保拒付常见类型,并从医院门诊角度提出应对策略。