职工医疗保险中医保机构信息管理系统设计与实现

文章设计并开发了一个可供市级医疗保险管理机构使用的医疗保险信息管理系统,该系统具有各种信息的管理与查询,并能实时动态地提供当前统筹基金的筹集与运营状况,以便及时发现问题,适当调整。

大病医疗保险中医保机构的道德风险问题研究

由于医疗保险市场中存在信息不对称和利益不一致,医疗供方、受益方和付费方三方均有道德风险,而道德风险的严重程度是影响医疗保险制度可持续运行的关键内生变量。大病医疗保险制度有可能诱发双重道德风险问题;一方面是医生和患者的道德风险,另一方面则是社会医疗保险机构的道德风险。本文重点探讨再保险合约中,社会医疗保险机构的道德风险问题,通过构建博弈模型来分析社会医疗保险机构与商业保险机构的行为选择,并基于模型结果探讨其政策指向性。

社会医保机构不应举办意外伤害保险

《探索建立全民意外伤害保险制度——天津的经验和启示》（以下简称（（探索》）探讨在我国由社会医疗保险机构（以下简称为“医保机构”）作为投保人，为基本医疗保险参保人员集体投保意外伤害保险，并以此建立全民意外伤害保险制度的必要性与可行性；

医保机构应成为积极强势的医疗服务购买者

国家医保局的组建从组织层面理顺了医保管理体制,也大大提升了医保管理监督职能与实力。医保机构应成为积极强势的医疗服务购买者,而不是消极的医疗费用支付者,医保机构必须在全面监管和杠杆调节等方面发挥重要作用。对此,笔者建议如下。

医保机构只能控制与医保基金有关的费用

社会医疗保险是政府运用保险机制，为参保者提供基本医疗保障服务的一项社会保险制度。医保机构是由公共财政供养的医疗保险经办服务机构，必须依法为每一个参保者提供服务，同时依法对医药服务机构提供服务的行为进行监督，对参保者本人接受医药服务的行为进行规范。但是，这种监督和规范必须以法律法规和制度为基础，以维护医疗保险制度的公正性、并保障制度持续健康运行为目的。

从医保机构角度探讨城镇职工基本医保基金的全面监管

城镇职工基本医疗保险基金是保障城镇职工基本医疗权益的重要资源。作为基金主要管理部门的医保机构,对于其合理支付、安全运行责无旁贷。本文以医保机构为视角,从医保机构自身建设、定点医疗机构及零售药店管理、参保人员管理、医保机构外部监管角度,全面阐述对城镇职工基本医疗保险基金的监管,以保证基本医疗保险基金安全有效运行。

医保机构归属之争

医保机构归口国家人力资源和社会保障部门管理已经多年，可人们几乎习以为常的这种隶属关系，最近却遭遇前所未有的质疑。2008年11月21日，在三亚召开的一次医院院长会议上，170位公立医院院长联名提交的《中国医院院长医改建议书》，犹如平地一声雷，将医保机构到底该由谁掌管一事推到风口浪尖，引发业内热烈争论。

从美国医师、医院、医保机构的制约关系探讨我国医药费用控制

目的:为我国医药费用的控制提供参考。方法:运用信息不对称与委托代理、弗里德曼的消费理论,结合美国医疗卫生服务体系的主要特点,分析美国医师、医院、医保机构三者之间均衡的制约关系在控制医药费用和提高诊疗质量方面的优势;同时比较我国与美国在医药费用增长率、药占比等方面的差异,论证上述制约关系对医药费用控制的作用。结果与结论:美国的医疗服务实行分级诊疗与双向转诊制度、盈利性医院与非盈利性医院相互补充、不同性质的医保体系并存、实行不同的付费方式、实行严格的商业贿赂监管制度,其医师、医院、医保机构三者之间形成的是一种相互制约的均衡关系。其不仅在理论上存在诸多优势,在实际控制费用增长率、药占比等方面也优于我国,在一定程度上控制了医疗费用的快速增长。结合我国国情,有必要借鉴美国的经验,从降低信息不对称与规范支付审核、建立科学的混合型支付方式、加强医保机构对医师和医院的间接影响等方面,构建我国医师、医院、医保机构三者之间的均衡制约关系,从而有效控制我国医药费用的增长。

DRG改革中医保机构的诉求对其行为的影响研究

目的:对DRG改革中医保机构的诉求和行为进行调查,并分析其诉求对行为的影响。方法:通过问卷调查,对医保机构在DRG下的诉求和行为进行因子分析,分别提取了诉求和行为的公因子,通过线性回归,分析了诉求对行为的影响。结果:DRG改革下,医保机构的诉求包括促进医疗机构服务能力提升、医保机构经办能力提升、医保机构的医疗评估能力提升、医保机构的监管能力提升四个方面。医保机构的行为集中于调整DRG政策、开展监督考核、与医方协商三个方面。医保机构的诉求侧重点决定了医保机构行为的重点方向。结论:DRG改革下,医保机构的诉求和行为跟既往有所不同。通过了解医保机构重点诉求来判断其行为的重点方向,对于把握当地改革方向有着很好的预测作用。

医院、患者与医保机构之间的矛盾及对策

成都市新的医保政策实施后,医院面临着新的挑战和机遇。医院、患者和医保机构三者是互相依赖、互相制约的对立统一关系。医院的医保管理工作应采取相应的对策,协调解决三者之间的矛盾,构建和谐的医、患、医保关系,实现共赢。

医保机构对个人负担费用实行监管应明确法定职责

目前涉及到参保人员个人负担的医疗费用，一是医保政策范围内个人自负部分（如起付线、自付比例、分类自付等）；二是医保不可报销的个人自费费用（如自费药品、诊疗项目、医用材料，以及特需服务等）；三是本问题所指的费用。笼统地讲，都可以理解为参保人员个人负担医疗费用，但具体情况或有所区别。从依法管理来讲，医保机构承担医保基金管理职能，对医保基金支付医疗费用的合法性、合理性实施监管。当然，其中有些自付费用与医保费用两者密切关联，如规定门诊费用医保基金支付85％，个人自负15％，管住了85％部分也就管住了15％部分。除医保基金支付外，医保机构有对医疗机构医疗费用中参保病人自付率进行考核的问题，但对参保人员自付费用一般无明确的管理要求，参保人员的自费项目是否使用合理，收费是否规范等，医保机构一般不作判断与处理，亦如交警不管住宅小区乱停车、法院难管道德案件。至于社保部门所称的“代表广大参保人员利益”，实质上是广义而言。在目前情况下，个人负担费用部分是否使用合理规范，首先应当是医疗机构的责任，也是体现良好医德医风的重要内容，但现在参保病人自付费用部分往往成为医疗机构规避医保费用控制、增加业务收入的一种途径，讲到减轻病人负担似乎全都是医保的事。本人认为，在保证病人医疗服务需求的基础上，减轻病人经济负担不应当单靠增加医保基金支付范围与支付比例这一条路。首先，医保基金保证的是基本医疗；其次，医保筹资必须与缴费对象的经济承受能力相适应，其支付能力不可能无限制扩大。因此，减轻病人经济负担必须先从医疗机构着手，通过推进新医改建立医疗机构的良性运行机制；通过倡导良好的医德医风杜绝变相的“宰客”行为。医保机构从维护广大参保人员的利益出发，关注参保病人的自付费用并对相关事项作出反应，本无可厚非，但目前其并非医保机构的法定职责。

医保机构如何真正姓“公”

从世界各国的经验看，医疗保险既有商业化保险机构主导的模式．也有政府部门通过立法强制性筹资让全民参保的案例．前者以美国为代表，后者以德国为典型。

170名医院院长联名谏言医保机构由大卫生部掌管

“看病难、看病贵”、“以药养医”、“医保支付困难”等群众反映强烈的医疗体制弊端，同样也让公立医院院长们感到困顿和无奈，在2008年11月21日举行的一次医疗行业会议上，170名公立医院院长自发地做出了向有关部门联名提交“医改建议书”的行动。如此人数规模的医院院长集体建言医改政策，这在国内尚属首次。

医疗保障经办机构内控制度建设的实践困境与路径优化——基于G省的实地调研

内部控制作为医疗保障经办机构对系统内部职能部门及工作人员从事医疗保障管理服务工作及业务行为进行规范、监督和评价的方法、程序、措施的总称,关乎医保政策正确规范执行、医保基金安全可持续发展和全民健康水平。本文以G省为调研对象,梳理总结医疗保障经办机构在组织建设、业务运行、财务控制、信息和监督方面的内控制度建设成效,并深度挖掘和剖析内控制度建设的实践困境。发现存在人力资源短缺、内控职能认识模糊、建设体制未能理顺、征缴业务管理、定点医药机构费用结算环节容易滋生重大基金监管违规风险、医保信息控制系统不完善,以及内控监督结果运用力度不够等问题。最后从加大内控人才队伍建设、强化职能定位、规范并加强对基金运行重点环节的监督力度,以及加大结果运用力度等方面提出路径优化建议。

基于扎根理论的我国医保经办机构内控体系构建研究

目的:研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索医保经办内控体系的关键要素与运作逻辑,为推进医保经办内控体系建设提供理论参考。方法:以中国医疗保险官网“行风建设专栏”和国家医保局“全国医疗保障经办服务规范建设典型案例”合集平台所发布的有关医保经办内控案例为研究资料,运用扎根理论的研究方法,采用三级编码逐级进行归纳、分析。结果:提炼出28个初始范畴、10个主范畴和5个核心范畴,最终形成目标问题双驱动、组织体系、制度体系、执行体系、支撑体系,构成了医保经办内控体系改革框架的“主轴与四梁八柱”。结论:聚焦关键脆弱靶点,解决医保经办内控突出问题。其次,完善医保经办内控的组织体系,提升内控能力。同时健全医保经办内控制度体系建设,并不断探索和完善医保经办内控执行体系。此外打造“集约化”医保经办内控信息平台,强化人才队伍廉政建设。

医疗保障协商谈判机制的德国经验及借鉴

近年来,我国各地开展了一系列医疗保障协商谈判的实践与探索,在取得成绩的同时仍存在协商谈判主体之间地位、议价能力不平衡等问题,不利于医疗保障的高质量发展。德国是具有丰富的医保协商谈判经验的典型国家之一,其法定医疗保险协商谈判以社会自治为主,尽量避免政府介入,核心思路是构建力量均衡的协商谈判参与主体、确定激励相容的协商谈判内容和完善的协商谈判配套机制,为我国完善医保协商谈判机制提供了有益经验。

日照市医保结算清单规范化管理探索

医保结算清单反映参保人员诊疗过程和医疗费用,规范填写、规范管理至关重要。医保结算清单是定点医疗机构与医保经办机构之间进行费用结算的凭证。在医保支付改革的大背景下,国家医保局持续强化医保结算清单的规范化管理。2020年4月,国家医保局印发《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》,提出加快推进医保结算清单的落地使用,为做好基础信息质量控制、提高数据管理能力、推动按疾病诊断相关分组(DRG)付费实际运行奠定坚实基础。

新时期提升医保经办机构人力资源管理水平的方法

随着社会经济的快速发展,人民的生活质量也得到了较大的改善,为了更好的提高生活水平,越来越多的人们认可并积极参与到医疗保险中。不过从目前医保经办机构工作的实际情况来看,其在人力资源管理方面的工作还有些欠缺,这影响着医保经办机构在社会中的健康发展和为人民服务的效果。医保经办机构只有做好人力资源管理工作的进步,才可以在新时代下肩负起人民医疗事务管理的责任。为此,本文会先进行医保经办机构人力资源管理的相关概述,然后分析人力资源管理在医保经办机构的重要性,最后讨论医保经办机构目前在人力资源管理工作上出现的问题,并针对问题提出加强医保经办机构人力资源管理的措施,以期望可以为医保经办机构人力资源管理工作的优化提供参考,

提升社会医疗保险机构职能的探讨

全民医保的实施对社会医疗保险机构职能提升提出新的要求,该文从医保机构硬件建设及其职能完善方面对提升其职能进行分析。指出在硬件建设方面应该整合相关机构、加强医保专业人才队伍建设、完善信息系统建设;在其职能完善方面应开展预测和评估居民的卫生服务需要和需求、发挥疾病预防与控制作用、加强对医疗机构的监管,控制服务成本以及参与区域卫生规划和资源配置。