碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择

我国二元社会保障模式的构建思维一直影响我国保障制度的建设,导致我国医保制度建设呈现碎片化趋势,农民工医保制度也受这一传导机制影响。鉴于碎片化医保制度存在的诸多弊端和单独构建农民工医保模式存在的制度缺陷,农民工医保模式的路径选择应该是纳入现有保障制度框架。当前最关键和最紧迫的问题是提高现有医保制度统筹层级、解决三大医保制度接续以及加强农民工医保制度的配套建设。

对“四一三”医保模式破解双向转诊困境的思考

双向转诊困境成为制约社区卫生服务和医疗保障体系发展的关键问题。引入"四一三"医保模式,分析了该模式破解双向转诊困境的可能性,有助于优化城市卫生资源配置、调整医疗机构利益分配格局,有助于双向转诊制度的建立,有助于医疗信息的交流,以及风险分析。建议鼓励包括"四一三"医保模式在内的各种保障制度的发展。

碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择

我国二元社会保障模式的构建思维一直影响我国保障制度的建设，导致我国医保制度建设呈现碎片化趋势，农民工医保制度也受这一传导机制影响。鉴于碎片化医保制度存在的诸多弊端和单独构建农民工医保模式存在的制度缺陷，农民工医保模式的路径选择应该纳入现有保障制度框架。当前最关键和最紧迫的问题是提高现有医保制度统筹层级、解决三大医保制度接续以及加强农民工医保制度的配套建设。

G市“老年护理专区”医保模式的创新勘察

人口老龄化提速势必造成日益增长的老年医保服务需求与有限的医疗卫生资源之间的矛盾渐次显性化、深刻化。为避免这一矛盾激化,各地开始实验性探索构建老年医保模式。以G市为例,该市传统老年医保模式存在三大梗阻:一是定额结算方式与医患合理需求不匹配;二是医疗机构双向转诊不畅通;三是医疗信息管理平台建设滞后。由此,G市探索新的"老年护理专区"医保模式在逻辑上顺理成章。这一新的医保模式呈现以下四个创新特征:一是引入"医疗项目服务包"全新模式;二是试行大数据管理应用机制;三是强化双向转诊的医改要求;四是实现资源整合机制创新。G市"老年护理专区"医保模式是在现有的老年医保模式陷入困境的情况下"突围"出来的一条新路径。它有新的理念支撑,从老年医保参保人(入区者)的费用负担与医疗效果评价两个关键变量的测评效果来看也较为理想,但是,这并不等于该模式已经十分成熟并合理化了。事实上,它还有很大的优化空间。

国内外大病医保模式对比分析

医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面：其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段；其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。本文就国外和国内医保模式进行了比较，通过借鉴先进经验，促进我国医保体系的建设。

基于农民工医保模式现状的农民工医保体系建设浅析

农民工是具有中国特色的非工非农群体,他们为城市建设和国家发展做出了巨大的贡献。但我国的农民工医保制度项目不全,保障水平很低,这影响了农民工的生存与生活,以及社会的安定与和谐。本文就农民工医保模式现状及问题进行分析,在此基础上对农民工医保体系的建设和完善进行探索。

欧盟医保模式在比较中创新

近日，在中国一欧盟社会保障合作项目“医疗保险研究班”上．欧盟医保专家冈特·丹纳博士对27个成员国进行了认真分析，他将这些国家的医保模式分为4类，即”国家卫生服务制度、强制性国家医疗保险制度、强制性社会医疗保险、商业医疗保险”，并对欧盟国家的医疗保健制度的利弊、缺陷分别加以综述。为此，本刊特约记者采访了冈特·丹纳博士。

“板块”医保模式影响职工个人医疗负担的因素分析与对策

重点从定点医院、医保经办机构、参保职工三个方面分析"板块"医疗保险模式中个人负担较重的原因,并从宣传沟通机制、规范医药市场、医保政策适时调整、加强医院科学监管与积极推行"三改一补"等角度提出建议与对策,着重强调定点医院在医保管理中的特殊性,探讨如何通过提高医保基金的使用效益,解决个人负担重与医保基金有限之间的矛盾。

长三角地区异地医保互通模式探讨

通过前往沪宁杭三地及其周边主要医保中心进行实地调研,收集医保中心负责人在医保异地互通实施过程中的意见与建议,结合所查阅相关文献,发现长三角地区目前采用统筹地区代办模式、统筹地区协议互为代办模式和异地就医结算服务平台模式三种模式进行异地医保互通,三种现行模式在运行过程中各有利弊。建议长三角地区短期内维持现有模式并以协议互为代办模式为主,远期逐步建立基金统筹管理、统筹地区统一使用、参保人直接享受就医地待遇的医保统筹新模式。

浅析DRGs对医疗机构医保管理模式的影响

随着现代化医疗建设进程不断加快,对医疗服务治疗等方面提出了新的需求,要想提高医疗水平以及服务质量,保证医疗操作行为的规范性,缓解患者就诊压力,由单病种付费向疾病诊断相关类付费方式得到广泛推广与普及,而新型服务结构以及付费模式的出现,一定程度上会影响医疗机构医保管理。为确保医疗机构稳定运行,相应机构应结合自身发展需求以及管理目标,优化管理理念,而创新发展的关键就在于医疗费用控制。结合实际情况来看,加强对医疗费用的管理与控制,有利于提高医疗资源利用率和缓解病人经济压力,同时还可减轻国家负担。对此,加强DRGs在医疗机构医保管理中的推广,是推动医疗事业发展、提高医保管理水平。

住宅专项维修资金管理模式创新研究——以泰州“住房医保”模式为例

住宅专项维修资金作为我国住房养老金,担负住房维修的资金保障。泰州市创新“住房医保”模式,通过业主、物业管理企业自愿参保,借助信息化平台简化申请流程,破解住宅维修资金管理使用过程的保值增值难、投票表决难,维修监管难等住房维修资金管理难题。“住房医保”模式还需要从做大资金池、建立动态赔付标准等方面提高其向其他城市推广的普适性。

不同医保支付模式下耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌医院感染对直接医疗费用的影响

目的了解不同医保支付模式下耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌(CRO)医院感染患者的直接医疗费用。方法采用病例对照研究方法,选择某三甲医院2019年1月—2021年12月CRO医院感染患者为感染组,按条件1∶1配比后筛选出对照组,采用中位数描述两组患者住院日数和住院费用等,采用秩和检验,分析不同支付模式下CRO医院感染的直接医疗费用。结果共有75例CRO医院感染患者,为感染组;成功配对75例为对照组。感染组患者较对照组住院日数延长24.4 d,住院均次费用高10.4万元,日均住院费用高0.6万元,自费金额高7.1万元,抗菌药物费用高0.5万元,差异均有统计学意义(均P<0.05)。不同支付类型的感染组患者与其对照组的住院均次费用比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。其中,市级城镇职工组因感染较对照组增加的住院均次费用最多,为14.5万元;全自费组因感染较对照组增加住院均次费用12.2万元。城镇居民医保、省级城镇职工医保患者因感染较对照组增加的自付费用分别为5.5万、1.4万元,差异均有统计学意义(均P<0.05)。省级城镇职工因感染较对照组增加日均住院费用0.3万元,差异有统计学意义(P=0.001)。结论不同医保支付模式下,CRO感染患者的均次住院费用、平均住院日数、日均住院费用、人均自付金额均高于非感染患者,对市级城镇职工、农村合作医疗及全自费患者造成了沉重的经济负担。

探索有效的医院医保管理模式

全民医保给医院带来了巨大的挑战,面对竞争激烈的医疗市场、医疗保险经办机构的严格监管,医院医保管理的难度加大。如何将各项医保政策贯彻落实,正确的传递给参保患者,规范医院医保管理,提高医疗质量,保证医疗安全,做到既为参保患者提供良好的医疗服务,又兼顾"医、保、患"三方的共同利益,通过对新环境的分析,探索一条适合医院发展的医保管理新模式,以达到全面提升医院医保管理的目的。

医保“413”模式

为解决我国现有医疗保险体系弊端。江西九江医疗保险研究中心推出“413”医保模式，部分城市今年将试运行。

医保DRGs付费模式下眩晕住院患者医院管理模式的创新研究

对DRGS付费模式下眩晕住院患者的管理策略进行优化,评价其效应。方法 用病例分类方法,对我科2021年1月到2021年的12月60例眩晕患者的住院医疗费用进行分析。结果 在本研究中,药物费用在眩晕病人中的比例最高(占35.50%),检查费次之,两者占总住院总支出的70.50%;住院天数、年龄、并发症是影响住院费用的主要因素;应用DRGs模式的试验组住院天数和住院费用都较对照组更加低,差异具有统计学意义。结论 采用DRGs模式,将眩晕病人的住院费用按不同的方式进行分类,可以直接反映出不同的影响因素,从而指导医院采取相应的改进措施,提高医疗服务的质量,降低病人的就医负担,并为政府制订出合理的医疗费用支付标准,提高医院的绩效,提高医院的工作效率,以科学和有效的方法来控制病人的住院费用。

DRGs-PPS-医保支付模式的理想选择

目前医药卫生体制中存在的核心问题仍然是生产力与生产关系的矛盾问题，如何解放生产力是关键问题。在资源有限的条件下，如何调动服务提供者的积极性；制约需求者的无限欲望；便于保险管理和支付，是全球医疗卫生和医疗保险领域的重大课题。

“自设药房”医保支付模式的分析和设计

当前医疗保险制度改革中出现的医保费用过度膨胀 ,这在很大程度上和现行普遍采用的“第三方支付”模式的缺陷有关。本文在对“第三方支付”模式进行全面分析的基础上 ,设计了“自设药房”支付模式的粗略框架 ,以期能有效抑制医保费用的过快增长。

医改大环境视域下医院医保管理新模式的探索

随着我国医疗改革的不断深入,医疗保障体制也在不断改革,给我国医保定点医院带来了新的发展机遇和挑战。为进一步强化医保定点医院的医保管理工作,医院需转变自身的管理观念,不断完善各项规章制度,并落实相关的医保管理政策,保证医院的医保工作能在医改大环境下立足。本文主要对医改大环境视域下医院医保管理存在的问题进行分析,并提出改革建议,促进医保管理新模式的生成,进一步提高医院医保管理工作的质量。

高值药品医保支付模式现状与问题研究

本文根据青岛、江苏、浙江三地高值药品医保支付模式,分析了我国高值药品医保支付模式的现状以及存在的问题,发现我国多个地区在高值药品医保支付标准的探索中存在药品评价体系尚不完善、药品分组分类滞后、仿制药品一致性评价尚未完成、医疗服务市场的格局不合理等问题。对此,本文提出对医保药品支付价格实行分级、分类管理;推动以通用名制定支付标准为方向和药品一致性评价进程;建立完善的药品评价体系等建议。