医保病人费用结算流程设置应遵循的原则

城镇职工医疗保险制度(以下简称医保)改革,对医院现行的医疗费用结算工作流程提出了新的要求.现就军队医院网络模式下地方医保病人医疗费用结算流程设置谈4点应遵循的原则.

国家医保接口环境下门诊先诊疗后结算系统的改造及应用

目的 实现门诊患者在国家医保接口环境下的先诊疗后结算系统的改造和应用。方法 基于对医院现有业务流程和接口功能的分析,结合市域级信用体系,对医院信息系统(Hospital Information System,HIS)前台的挂号和结算环节分别调用市域级信用体系的注册和销号接口,实现一次挂号一次结算。配合HIS后台存储的患者状态进行院内流程优化,从而实现先诊疗后结算。结果 实现了在国家医保接口环境下医院门诊患者先诊疗后结算业务流程的重塑,采用先诊疗后结算模式的患者就诊时平均排队次数减少0.52次,平均等候时长缩短6.84 min。结论 通过对HIS的改造,简化了门诊患者就诊流程,并通过引入市域级信用体系保证了市域范围内费用的有效控制,对降低门诊患者在院滞留时间有积极意义,对于国家医保环境下医院门诊优化流程有借鉴意义。

DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。

日照市医保结算清单规范化管理探索

医保结算清单反映参保人员诊疗过程和医疗费用,规范填写、规范管理至关重要。医保结算清单是定点医疗机构与医保经办机构之间进行费用结算的凭证。在医保支付改革的大背景下,国家医保局持续强化医保结算清单的规范化管理。2020年4月,国家医保局印发《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》,提出加快推进医保结算清单的落地使用,为做好基础信息质量控制、提高数据管理能力、推动按疾病诊断相关分组(DRG)付费实际运行奠定坚实基础。

军队医院地方医保病人费用结算存在问题及对策

着重阐述了军队医院地方医保病人费用结算过程中费用分割软件质量、三大字典库维护、费用审核、费用拒付、账务处理等5方面存在的问题,并对如何拓宽网络服务功能,加强管理,做好医保网络结算工作,进一步提高军队医院地方医保病人费用结算质量,提出了6点建议。

《城镇职工退休人员医保缴费问题研究》出版:医保费用结算系统在医院医保管理中的应用

当前随着医保制度的深化,医保费用结算的方法也在不断变化,由于医保直接关系着医院医保部门、患者以及患者家属,所以显得十分重要。因此,要重视医院的医保结算系统,要重视信息技术在现代医院医保管理中的应用,重视把医保费用结算和医院医保管理进行有效地结合,有助于工作效率及准确性的提升,有助于能够给患者及家属带来更优质便捷的服务,是保证医保管理工作能有效开展,是优化升级医保管理的关键一环。

基本医疗保险异地就医联网结算现状及优化对策

基本医疗保险异地就医联网结算是近年来国家力推的一项民心工程,也是我国医疗保险制度改革和创新的重要组成部分。随着社会发展,交通的便利,流动人口增多和人口老龄化,选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多,异地联网结算是顺应社会发展必然趋势,目前我国已基本实现异地医疗费联网结算工作,但运行中仍存在一些问题。全国各地区医保政策不统一,报销待遇存在明显差别;医疗保险三目标准不统一,异地住院费用审核难度大;异地联网结算系统不稳定。因此本次研究根据目前运行现状分析原因,并提出相应的优化对策:减小各地区医保政策差异;进一步推进国家统一编码,加强信息平台建设;签订异地医保联网协议,加强医疗费用审核和医保基金监管。

医院医疗保险费用结算现状及对策研究

对湖北省某市10家市直医院2009-2013年发生的医疗保险相关费用进行回顾,分析医疗保险费用结算现状,总体而言,医院垫付医保资金多、回款周期长,由医院承担超额医疗费用不太合理,医保结算制度不够完善。对此,需完善医保支付制度,优化医保结算政策,稳步提高医保基金总额,强化医疗监管。

基于精细化管理的医保患者出院审核与结算流程再造

目的提高住院医保审核及出院结算的速度和质量,规范住院医保管理。方法评估我院原住院医保审核及出院结算流程存在的薄弱环节,采取系列举措进行流程再造,优化住院医保管理信息系统,下放药品审批权限、优化自费项目信息提示;开展出院患者医保预审,优化医保物价审核职责、创新居家医保审核;完善院内医保智慧审核程序;实施病区自助结算等。结果优化措施显著提高了医保患者出院费用审核速度及质量,医保拒付率明显降低,床旁自助出院结算率提高,自费项目知情同意管理进一步加强,节假日实现正常办理出院结算。结论医保患者出院费用审核与出院结算流程再造,能有效提高医保管理质量,提升医院服务品质,切实保障医保患三方权益。

新形势下医保费用结算方式的分析与设想

受我国区域性经济、制度、社会及文化背景影响,尚不存在一种完美的医保费用结算支付方式,也没有哪一种是最优的。如何应对医保费用结算方式出现的新变化,探索更为有效的医保资金分配模式,本文结合我市新出台的医疗保险住院医疗费用结算办法,分析了新的医保费用结算方式的优缺点,提出改进和完善医保费用结算方式的设想。

传染病专科医院医保病人住院费用调查及影响因素分析

目的:分析传染病专科医院医保病人4种主要疾病住院费用的影响因素,为控制医疗费用提供参考依据。方法:通过对某传染病专科医院4种疾病共2586例医保住院病人住院费用的影响因素进行方差分析,并用多元逐步回归分析系统分析影响不同病种平均住院费用的有关因素。结果:不同疾病影响因素不同,平均住院日是影响平均住院费用的主要因素。结论:要通过合理控制平均住院天数,降低药费比例减少平均住院费用。

公立医院异地医保直接结算流程与会计核算问题研究——以北京市三级公立医院为例

随着北京市属公立医院异地医保直接结算业务的全面开展,为完善与该业务相关的管理流程和财务核算,本文以北京市三级公立医院为例,介绍了异地医保直接结算项目的发展背景,研究在异地医保直接结算与会计核算过程中存在的问题,异地医保直接结算的结算流程以及系统运行故障等问题的处理,异地医保结算相关的会计核算以及工作相关建议等,达到规范结算流程,保证医院资金安全的目的。

某三级专科医院异地医保直接结算住院费用分析

目的探索异地医保直接结算住院费用与本市城镇职工医疗保险住院费用的差异以及对异地医保总费用影响较大的因素。方法使用倾向评分匹配法等方法选取案例医院2018年度异地医保直接结算及本市职工医保两组费用数据各120例,使用t检验的方法比较两组数据的差异,使用多元线性回归的方法寻找对总费用影响较大的细分费用。结果 t检验结果表明,异地医保住院直接结算费用有7个细分项目,显著多于本市医保住院的相应费用,多元线性回归分析结果显示,异地医保的医保支付细分项目中,手术费、其他材料费、治疗费、检查费和其他费用这5项对总费用有着较为明显的影响。结论应在分析异地医保直接结算费用较高原因的基础上,以影响较大的细分费用为切入口,设法开展多项医保费用管理措施。