医保经办服务数字化转型的路径研究——基于22个案例的模糊集定性比较分析

目的:实证分析医保经办服务数字化转型的多元驱动路径,以期为医保经办提质增效提供有益参考。方法:基于TOE理论构建医保经办服务数字化转型影响因素的理论分析框架,选取22个2022—2023年全国医保经办服务与数字化相关的典型案例作为分析样本,运用模糊集定性比较分析法,从技术、组织、环境三个维度选取6个条件变量分析其对医保经办服务数字化转型的影响。结果:单个条件变量不构成推进数字化转型的必要条件,条件组合后发现4个可以促进数字化转型的组态,基于研究结果归纳出政策支持—技术驱动型(R1+R3)、资源禀赋—系统协同型(R2)、资源有限—开拓发展型(R4)三种可行路径。结论:医保经办服务实现数字化转型的路径具有异质性,不同条件变量之间的联动和组合会形成不同的转型路径。

基于扎根理论的我国医保经办机构内控体系构建研究

目的:研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索医保经办内控体系的关键要素与运作逻辑,为推进医保经办内控体系建设提供理论参考。方法:以中国医疗保险官网“行风建设专栏”和国家医保局“全国医疗保障经办服务规范建设典型案例”合集平台所发布的有关医保经办内控案例为研究资料,运用扎根理论的研究方法,采用三级编码逐级进行归纳、分析。结果:提炼出28个初始范畴、10个主范畴和5个核心范畴,最终形成目标问题双驱动、组织体系、制度体系、执行体系、支撑体系,构成了医保经办内控体系改革框架的“主轴与四梁八柱”。结论:聚焦关键脆弱靶点,解决医保经办内控突出问题。其次,完善医保经办内控的组织体系,提升内控能力。同时健全医保经办内控制度体系建设,并不断探索和完善医保经办内控执行体系。此外打造“集约化”医保经办内控信息平台,强化人才队伍廉政建设。

创优县级医保经办公共服务的举措

医保经办公共服务是医疗保障制度运行的外部表现形式,涉及医保各个方面业务,关系到参保群众的切身利益和社会的和谐发展。随着机构的重组和职能的划分,原有的医保经办公共服务模式与群众的需求出现一定差距,医保经办服务被提上改革日程。江苏省扬中市医疗保障局结合自身运行状况,深挖各种不利因素,紧紧围绕“公共服务专项治理年”要求.

基于信息化背景的医保经办服务优化探讨

在实际的医疗保险服务应用过程中,整个医保经办服务在外界各种环境因素影响下迎来了诸多现实的机遇和挑战。如何采用适宜的医保经办服务措施成为社会广泛研究的热点话题。在相关工作实际开展过程中,医保机构管理人员应转变思想,用辩证发展的眼光去看待问题。基于此,本文探讨信息化背景下如何优化医疗保险服务,明确相关单位应根据实际情况制定科学完整的数据信息管理标准,并妥善融入信息技术,确保相关医保服务平台能够满足广大人民群众的实际需求。

基于风险识别下医院端医保经办窗口的建设探讨

随着国家积极构建全国统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,医院端设置的医保经办窗口数量将逐渐增加,医疗机构维护医保基金安全的内涵将更为广泛,如何采取有效措施加强医保经办窗口的管理及其与医院运营的融合,将成为一个新的课题。本文根据内部控制理论,在风险识别的基础上,对医院端医保经办窗口的内控管理与业务流程进行了设计,运行后取得了一定的成效,供广大医疗机构参考和借鉴。

医保经办部门内部控制与审计对医保基金高效稳定运行的影响研究

本研究旨在探究医保经办部门内部控制与审计对医保基金高效稳定运行的影响。医保制度作为保障民众健康权益的核心机制,其基金的高效稳定运行对于可持续发展至关重要。本文分析了内部控制与审计在医保经办部门中的作用。研究发现,健全的内部控制体系有助于风险管理和资金优化配置,提升医保基金的稳定性。审计作为有效的监督手段,能够评估内部控制的有效性,提供改进建议,进一步保障基金的运行稳定。本研究还分析了内部控制与审计的协同作用,以及内部控制与审计整合策略的制定与实施。通过分析,验证了内部控制与审计对医保基金高效稳定运行的积极影响。总之,加强医保经办部门内部控制与审计,以及促进其协同作用,有望为医保基金的可持续发展提供坚实的支撑。

新时期提升医保经办机构人力资源管理水平的方法

随着社会经济的快速发展,人民的生活质量也得到了较大的改善,为了更好的提高生活水平,越来越多的人们认可并积极参与到医疗保险中。不过从目前医保经办机构工作的实际情况来看,其在人力资源管理方面的工作还有些欠缺,这影响着医保经办机构在社会中的健康发展和为人民服务的效果。医保经办机构只有做好人力资源管理工作的进步,才可以在新时代下肩负起人民医疗事务管理的责任。为此,本文会先进行医保经办机构人力资源管理的相关概述,然后分析人力资源管理在医保经办机构的重要性,最后讨论医保经办机构目前在人力资源管理工作上出现的问题,并针对问题提出加强医保经办机构人力资源管理的措施,以期望可以为医保经办机构人力资源管理工作的优化提供参考,

街道医保经办服务窗口标准化建设及提升服务质量初探

随着新时代经济社会的高质量发展,人民至上,满足人民群众对美好生活的向往,使人民群众的获得感、幸福感、安全感不断提升成为新时代各项社会服务领域工作的目标。其中,社会保险作为民生工作中的重要内容,为人民群众生活和身心健康提供了有力的保障。当前,社会医疗保险已从传统的管理模式向新时代以服务人民群众为理念的方式进行转变,并且在制度建设、岗位设置、流程管理以及监督监管、评价评估等方面取得了积极的成效,为人民群众获得感的提升夯实了基础。但是,也应看到,虽然社会医疗保险服务取得了一定的成绩,但是还有需要完善和优化之处,突出目标导向,社会医疗保险服务还存在着一定的差距。鉴于此,加强对街道医保窗口标准化建设及提升服务质量是十分必要且重要的。

深化基层服务改革 破解乡镇医保经办难题——M区乡镇医保经办现状、存在问题及对策

随着现代化建设步伐的不断加快,人民群众对于健康追求的需求日益增多。人民健康是促进人的全面发展的必然要求,是促进经济社会发展的基础条件,是民族昌盛和国家富强的重要标志。习近平总书记多次强调,坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置。以M区乡镇医保经办为例,探讨了乡镇医保现状及存在的为,提出了相应对策。

数字治理推动医保经办增能:应用逻辑与实现路径

数字治理推动医保经办增能,其应用逻辑是以需求导向为应用理念,以履行第三方购买机制为重点应用场域,以多主体无边界数字治理平台为应用基础,以权力运行机制变革为应用支撑。实现路径是从循证决策走向"循数决策";从行政管制式经办走向契约式治理;从粗放式基金管理走向精细化;从人工监管走向智能算法监管以及从人力密集型组织建设向技术密集型转变。

关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨

基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的 ,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一。医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支付制度的完善以及更有效地保障参保人群健康有重要意义。文章从谈判的背景、主体、前提、内容和目标等方面对谈判机制的建立进行了探讨和研究。

走向有管理的竞争:医保经办服务全球性改革对中国的启示

随着全民医保的推进,医保经办机构如何代表参保者的利益购买好医药服务,成为新医改的关键环节。在医保经办领域,打破垄断,促进"有管理的竞争",是全球性医疗体制改革的一个大趋势。"有管理的竞争"理论1977年在美国问世,对世界诸多国家的医改产生了深刻的影响,最终在德国的医保改革中变成现实。借鉴这一理论以及国际经验,中国医保经办体系可行的改革策略有三步:推进专业化、促进竞争化、走向法人化,最终促使医保经办成为一种独立于政府机构的公共服务。

激励机制、资源约束与监管成本——医保经办机构组织能力影响医疗费用增长的实证研究

新医改促生了一个"双增"悖论:医保快速发展的同时,医疗费用和个人负担也在快速增长。前人研究关注"技术决定论",即医保付费方式改革对费用增长的抑制作用;但鲜有研究关注医保经办机构组织能力对医疗费用的影响。论文采用混合研究方法,检验医保经办机构的激励机制、资源约束和监管成本与医疗费用增长之间的关系。定性研究基于三个城市的田野调查,发现医保经办机构控费能力孱弱的原因在于激励不足、资源匮乏和监管成本过高。定量研究采用省际面板数据,发现医保经办机构激励不足和行政经费有限导致医疗费用增长。指出,要从根本上抑制医疗费用过快增长,必须加强医保经办机构的能力建设、控费激励和资源投入,完善第三方购买机制。

医保经办能力建设须有新作为

在走向全民医保的进程中，加强医保经办机构能力建设，是一个具有重要现实意义的紧迫课题。现实能力与实际需要之间已经存在的日益突出的矛盾，要求我们在经办能力建设上必须有新的作为。要让医保经办机构的能力建设适应全民医保的要求，而不能让经办能力成为制约医保事业发展的瓶颈。

让医保经办机构成为真正的“保险人”

医保经办人才队伍与经办能力建设是提升医疗保险质量和运行效率的核心.经办人员积极性的发挥有赖于合理的经办管理模式及其相应的制度安排.由于法律定位与职能存在错位,我国医保经办机构目前还不是真正的“保险人”.为了使医保经办机构成为真正的“保险人”,

大病医疗保险应由医保经办机构经办

重大疾病的发生往往会导致因病返贫、因病致贫，直接影响参保人员的切身利益，甚至影响其生存质量。大病医疗保险是为保障参保人重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，既是基本医疗保险有益的补充和延伸，也是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。而医保经办机构作为基本医疗保险政策的执行机构，经办大病医疗保险有着制度上的必要性和天然的优越性。

医保经办机构医疗保险信息安全隐私保护调查研究

目的:了解医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护方面的情况及其信息系统的运行和维护现状,在隐私保护方面为医保经办机构提出改进建议。方法:设计问卷对23所医保经办机构的医保信息管理部门人员做问卷调查并统计分析。结果:发现医保经办机构在医疗保险信息安全隐私保护上采取了一定措施,并取得了一定成绩:在信息系统安全运行和维护方面,医保经办机构也有相应的保护手段,但手段普遍单一。结论:不同地区、不同级别的医保经办机构在安全隐私保护方面存在一定差距,部分医保经办机构存在医疗保险信息泄漏的风险。

探讨医保经办管理一体化问题

从经办管理视角探讨基本医保一体化具有广泛而深刻的理论和现实基础。全民参保计划,医保制度整合,提高统筹层次和异地就医直接结算等一体化经办项目在落实中不断检验完善一体化管理服务理念、思路和措施。基本医保经办管理朝着更加专业化、标准化和信息化方向迈进。

跟上新医改步伐强化医保经办机构能力建设

健康即良好的身心状态。公民健康保障即指通过良好的公共卫生环境和可及的、买得起的医疗服务，打造全民良好的身心状态，从而改善人民生活质量和国家人力资本状况，提高国家竞争力。

医保经办机构该是谁家的孩子?

根据“十二五”医改规划，加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。这需要按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制。目前医疗保险分别由不同部门管理，各部门均将经办机构视为自家的孩子且拼命护犊。