医保经办服务数字化转型的路径研究——基于22个案例的模糊集定性比较分析

目的:实证分析医保经办服务数字化转型的多元驱动路径,以期为医保经办提质增效提供有益参考。方法:基于TOE理论构建医保经办服务数字化转型影响因素的理论分析框架,选取22个2022—2023年全国医保经办服务与数字化相关的典型案例作为分析样本,运用模糊集定性比较分析法,从技术、组织、环境三个维度选取6个条件变量分析其对医保经办服务数字化转型的影响。结果:单个条件变量不构成推进数字化转型的必要条件,条件组合后发现4个可以促进数字化转型的组态,基于研究结果归纳出政策支持—技术驱动型(R1+R3)、资源禀赋—系统协同型(R2)、资源有限—开拓发展型(R4)三种可行路径。结论:医保经办服务实现数字化转型的路径具有异质性,不同条件变量之间的联动和组合会形成不同的转型路径。

基于信息化背景的医保经办服务优化探讨

在实际的医疗保险服务应用过程中,整个医保经办服务在外界各种环境因素影响下迎来了诸多现实的机遇和挑战。如何采用适宜的医保经办服务措施成为社会广泛研究的热点话题。在相关工作实际开展过程中,医保机构管理人员应转变思想,用辩证发展的眼光去看待问题。基于此,本文探讨信息化背景下如何优化医疗保险服务,明确相关单位应根据实际情况制定科学完整的数据信息管理标准,并妥善融入信息技术,确保相关医保服务平台能够满足广大人民群众的实际需求。

街道医保经办服务窗口标准化建设及提升服务质量初探

随着新时代经济社会的高质量发展,人民至上,满足人民群众对美好生活的向往,使人民群众的获得感、幸福感、安全感不断提升成为新时代各项社会服务领域工作的目标。其中,社会保险作为民生工作中的重要内容,为人民群众生活和身心健康提供了有力的保障。当前,社会医疗保险已从传统的管理模式向新时代以服务人民群众为理念的方式进行转变,并且在制度建设、岗位设置、流程管理以及监督监管、评价评估等方面取得了积极的成效,为人民群众获得感的提升夯实了基础。但是,也应看到,虽然社会医疗保险服务取得了一定的成绩,但是还有需要完善和优化之处,突出目标导向,社会医疗保险服务还存在着一定的差距。鉴于此,加强对街道医保窗口标准化建设及提升服务质量是十分必要且重要的。

走向有管理的竞争:医保经办服务全球性改革对中国的启示

随着全民医保的推进,医保经办机构如何代表参保者的利益购买好医药服务,成为新医改的关键环节。在医保经办领域,打破垄断,促进"有管理的竞争",是全球性医疗体制改革的一个大趋势。"有管理的竞争"理论1977年在美国问世,对世界诸多国家的医改产生了深刻的影响,最终在德国的医保改革中变成现实。借鉴这一理论以及国际经验,中国医保经办体系可行的改革策略有三步:推进专业化、促进竞争化、走向法人化,最终促使医保经办成为一种独立于政府机构的公共服务。

基于共同生产理论的医疗保障经办服务一体化建设研究——基于G县的案例分析

医保经办服务体系是提升医疗保障制度治理有效性的重要手段。本文以G县为例,基于共同生产理论,深入探讨了医保经办服务一体化建设的过程及其复杂性。分析发现,在驱动医保经办服务一体化建设中,多元的需求性、公平性、整体性和环境性等因素起到了关键的触发作用;公众需求反馈、政府政策推动、服务提供者创新和环境积极影响共同构建了一个动态、互动的共同生产过程。此外,本研究还揭示,在G县医保经办服务一体化建设中存在五种重要的机制,分别是:价值目标构建机制、多方参与合作机制、绩效考核激励机制、公众反馈调试机制和技术创新赋能机制。这些机制既揭示了共同生产理论在解释公共服务创新过程中的有效性,同时也可以为其他地区或领域的共同生产实践提供有益借鉴。

我国门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式——基于医保管理增效案例的分析

目的:我国门诊慢病医保经办管理服务尚未形成统一规范,研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索其典型模式,为其他地区乃至全国范围内的优化方向提供参考。方法:以国家医保局官网“向改革要红利、向管理要效益”平台所发布的有关门诊慢病医保管理增效案例为研究文本,采用三级编码逐级进行归纳、整理和分析。结果:提炼出29个初始范畴、11个主范畴和3个核心范畴,最终形成精准宣传、简化认定流程,保障就医购药服务、加强支付监管和“互联网诊疗+慢病医保”三种门诊慢病医保经办精细化管理服务的典型模式。结论:目前各地主要在政策宣传、申报认定、就医管理、用药保障以及互联网诊疗方面创新经办服务,未来我国应结合各地实践经验,进一步拓宽病种目录,推动认定标准统一,调动医药机构参与慢病管理积极性,促进互联网诊疗医保服务平台完善。

加强医保中心人力资源管理的措施分析

针对医保中心人力资源管理问题展开讨论,首先阐述医保中心人力资源管理优化价值,指出人力资源管理举措的实施能够为团队素养的培育提供保障,为医保服务的完善和内部管控效能的提升注入活力。在此基础上归纳可行的人力资源管理办法,提出发挥干部领导效能、规范医保经办流程、明确人才招聘标准、创新评价考核机制等系列建议,旨在为相关各方提供借鉴。