混合支付体系下医院医保质量管理

医院内部运行机制与医保支付方式改革形势不适,既有体制机制因素,也有医院自身建设滞后因素。文章分析了混合支付体系下医院的行为特点,对医院医保质量管理的内涵、难点、实现路径进行了论述,结合我院建立医保质量管理体系的实践,对医院医保质量管理体系运行模式进行了案例分析。

PDCA质量管理工具对降低医保拒付率的效果

目的分析PDCA质量管理工具对减少医院医保拒付率的效果。方法利用PDCA管理工具,施行长达6年三个阶段的持续质量改进研究项目,分别从信息系统的建设与完善、专职人员的监管、奖惩机制的制定与落实等方面等进行实施与改进。结果医保拒付率从2011年2.12%大幅下降至2018年0.13%,拒付金额从2011年的1254.25万元下降至2018年181.99万元,有效减少了医保拒付费用。结论合理使用PDCA质量管理工具能帮助医院有效规范临床诊疗行为,保障医保基金的合理使用,维护患者的切身利益,持续提高医院医保管理质量及效率。

医护人员对医保质量与安全管理体系的评价分析

目的了解医护人员对医保质量与安全管理体系的评价情况,有效推进全面医保质量管理。方法随机抽取广西某三甲医院200名医护人员就医保质量与安全管理体系的评价进行面对面问卷调查,并抽取该院20名医保管理人员进行定性访谈法。结果85.6%的被调查者反映医保质量与安全管理体系增加了医务人员的工作负担,70.5%的被调查者认为该体系限制了适宜技术、诊疗、护理措施的选择,60.8%的被调查者认为该体系不利于缓和紧张的医患关系;大部分被访谈者认可医院医保质量与安全管理体系为医保管理工作带来的有效性和实用性,同时也指出其在人员配备、信息化建设、指标制定等方面存在的不足。结论医院医保质量与安全管理体系的建设需因地制宜,个性化考核,同时借助信息化平台推进精细化管理,实行医保大数据挖掘。

建立健全医保档案质量管理机制的研究

建立健全医保档案质量管理机制是提高医疗保险工作质量和效率的重要措施。本文从医保档案管理现状及存在问题、医保档案质量管理的基本原则、建立健全医保档案质量管理机制的实施步骤,以及医保档案质量管理的效果评价等方面,阐述了建立健全医保档案质量管理机制的必要性和重要性,并通过理论结合案例的方式,详细阐述了建立健全医保档案质量管理机制的实施步骤和效果评价方法,旨在为医疗保险工作提供参考和借鉴。

甘肃省某三级医院DRGs支付方式改革实践探索

目的探讨公立医院实施医保精细化管理方案,以应对DRGs支付方式改革的顺利进行。方法自2023年起,医院实施了一系列医保管理措施,包括:设立“医保专员”管理制度,开展PDCA循环的医保精细化管理与培训,严格控制费用与监管基金;持续提升医疗技术水平,规范诊疗行为,优化病种结构,建立基于DRGs的医保支付临床路径;加强编码员队伍建设,提升数据质量;开发病案管理信息化辅助工具,引入院内智能监管系统;利用PDCA循环持续改进病案质量;开展基于DRGs的绩效考核与成本核算等。结果从DRG入组情况、服务能力、服务效率、费用控制、医疗安全、医保监管6个维度分析实施效果,结果显示:未入组、歧义组和入组错误病例占比下降;出院患者平均住院日、均次费用、药占比和耗占比均显著下降;低风险病死率和高倍率人次占比下降;DRG组数增加,治愈、好转率和总权重上升。结论DRGs精细化管理的实施,增强了医护人员的全员参与意识,提升了病案首页和医保结算清单的数据质量,提高了医疗技术与服务能力,降低了住院费用,合理分配了医疗资源。然而,CMI值和三、四级手术占比略有下降,原因在于科室发展不均衡、本地支付政策欠合理、患者选择范围扩大、高值耗材费用昂贵以及疫情影响病种结构等。实践结果为医院顺利应对DRGs支付方式改革、实现高质量医疗服务提供了依据。

非理性就医对医保费用管理的挑战及应对策略

目的分析参保患者非理性就医现象,积极探索应对策略,为控制不合理增长的医疗费用提供参考。方法结合我院医保工作中对医保基金正确合理使用的管理及参保患者的就医情况,分析近年来参保患者非理性就医的现象、原因及结果,探索应对策略,总结规范化管理的措施。结果小病大治、大病贵治、无病保养等是非理性就医的主要表现,严重影响医保费用的管理,助推了过度医疗和医疗费用的不合理增长。结论应落实国家医药卫生体制改革,完善配套的医疗保险政策,深化医院医保费用管理,科学控制基本医疗付费总额,控制医疗费用不合理增长,从而保障医保基金的安全使用。