医院2011-2013年医疗保险门诊拒付原因分析与对策

目的 分析医院2011-2013年医疗保险 门诊拒付的原因并制定相应对策.方法 收集解放军总医院第一附属医院2011年1月至2013年12月的医疗保险门诊拒付材料,对3个年度的各月份医疗保险拒付情况、医疗保险拒付原因、各科室医疗保险拒付情况以及经常被拒付药品的情况进行回顾性分析.结果 2011年拒付人次和金额最多,且在4月和5月达到高峰,而2012年和2013年拒付次数和金额明显减少,各个月份趋于平缓;超剂量用药和超说明书范围用药分别为各年度医疗保险拒付的2个主要原因;科室拒付中,2011-2013年外科、内科的拒付次数均排前2位;各年度的拒付药品种类不尽相同,2011年排在第1位的是阿司匹林肠溶片,而2012年和2013年居首位的均为复方甘草酸苷胶囊.结论 医疗保险拒付仍是难题,减少医疗保险拒付需要有效的管理对策.

基于医院医保智能化管控下的某省级医院门诊医保患者药品拒付费用简析及改进措施

目的基于医院医保智能化管控,分析门诊医保患者药品拒付原因及改进措施。方法利用EXCEL软件整理2014—2015年某省级医院门诊药品数据。结果在医院医保智能管控不断完善下,2015年拒付费用较2014年降低,但仍存在拒付的现象,拒付原因主要有"药品超量"、"重复用药"、"阶梯用药"等。结论通过全流程的医保智能化管控,充分发挥医保管理机构与临床的沟通桥梁作用,2015年该院门诊药品的拒付较去年同期有了明显的改善。