南京市部分医院电子病历医嘱质量现状调查与分析

2014年11月,南京市卫生局组织现场随机抽取9家医院等量2014年7—10月出院病历,按照《江苏省住院病历质量评定标准(2013版)》,在检查出院病历质量的同时查看电子病历医嘱单和相关记录,结果有4家医院的医嘱单书写质量良好,有5家医院的医嘱存在不同程度的质量问题,主要是:医嘱书写不规范,用临时医嘱领药替代长期医嘱,医嘱执行无记录,医嘱未及时停止,手术医嘱漏开耗材,医嘱打印不清楚等。警示医疗机构要重视医嘱质量,定期对病历书写质量进行监督、检查,发现问题及时整改。加强病历质控信息化建设,加强对临床医生的医嘱开立规范进行培训和教育,加强科室管理,落实医疗核心制度,规范医疗行为。

网上医嘱处理质量实时控制分析

目的 :探索网上医嘱处理质量的管理方法 ,促进护理文书的规范化。方法 :采用我院自行设计的“医嘱处理实时监控系统” ,对网上数据库内 2 0 0 0年 10月— 2 0 0 2年 9月 98万条医嘱中报错医嘱、出错人员分 4个时间段进行对比分析。结果 :网上医嘱处理存在的主要问题在临时医嘱上 ,其次是控制时间段内未转抄校对医嘱 ,出错人员报错率与工作年限呈正相关。结论 :在网上运用“医嘱处理实时监控系统” 。

病案中医嘱质量缺陷分析与管理对策

目的抽查出院电子病案医嘱处理过程常见的缺陷问题,分析原因、提出对策。方法通过医院医嘱系统,抽查部分归档前出院病案1936份,医嘱44529条。主要检查统计缺陷医嘱的类型。结果缺陷医嘱2245条,主要包括医嘱单下达医嘱医师与执行或校对护士漏手签名544频次(24.22%);医嘱单医师或护士签名潦草难以辨认299频次(13.32%);医嘱单书写或修改格式不规范206频次(9.18%)等16类医嘱缺陷。结论医嘱缺陷与医护人员法律观念淡化、能力素质不高、责任心缺失、质控不严密切相关。只有强化医护人员培训、加强法规意识、提高人员素质,规范医嘱流程与行为,才是提高医嘱书写质量,确保医护质量,维护医疗安全的重要保障。

基于医院信息化管理系统的抗菌药物分级管理模式对医嘱管理质量及抗菌药物管理的影响

目的探讨基于医院信息化管理系统的抗菌药物分级管理模式对医嘱管理质量及抗菌药物管理的影响。方法选择2018年1月至12月收治的200例患者为实施前组,开展常规抗菌药物管理。选择2019年1月至12月收治的200例患者为实施后组,开展基于医院信息化管理系统的抗菌药物分级管理模式。比较两组的医嘱管理质量、抗菌药物使用及管理情况。结果实施后组的不合理医嘱率、无指征用药率、医嘱遗漏率均低于实施前组(P<0.05)。实施后组的住院用药率、预防用药率均低于实施前组,针对性用药率高于实施前组(P<0.05)。实施后组的抗菌药物种类选择合理率、用药时机合理率、溶媒剂量合理率、维持用药时间合理率、预防性使用合理率均高于实施前组(P<0.05)。结论基于医院信息化管理系统的抗菌药物分级管理模式有助于提高医嘱管理质量和抗菌药物管理效果,提高抗菌药物使用合理性,值得推广。

眼科医护耦合性差错常见原因分析及对策

医嘱质量是护理质量中至关重要的一环,护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错,前者是由护士因素所致的差错,后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错,这类差错与医师、护士都有关。可见二者之间存在着耦合性,这类差错发生是医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错[1]。笔者通过对2011年—2014年所在科室发生的医护耦合性差错案例进行分析,总结如下。