揭示医疗保险基金使用风险隐患的审计数据分析方法

党的十八届五中全会明确提出,深化医药卫生体制改革,实行医疗、医保、医药联动(以下简称“三医联动”)。当前,全国各地探索了以福建三明综合改革模式为典型代表的多种医改模式,不断促进医疗、医保、医药协同发展。全国医保基金稽核工作不断加强,但部分定点医药机构采取更为隐蔽复杂的手段违规收费。

医疗保险基金风险预警机制构建研究

医疗保险基金风险预警机制的构建,需要聚焦于政府、市场、社会多方参与主体的角色与功能,明确界定各方的权利与责任。需要切实发挥政府部门的主导作用,完善法律法规体系,优化医疗保险制度设计,调整公共财政支出结构;明确市场机制的基础性作用,充分发挥市场的资源配置功能,完善医疗服务机构的激励机制;激活社会组织的“第三方”优势,加大对社会组织的扶持力度,提高社会组织的专业化水平;构建多方参与主体之间的良性伙伴关系,打破政府管控,实现多方利益平衡,组建科学合理的组织架构。

江西省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险基金省级统筹调剂的实施意见(赣府厅发﹝2024﹞5号)

2024年2月18日各市、县(区)人民政府,省政府各部门:为进一步提升基本医疗保险基金抗风险能力和使用效率,促进我省医疗保障制度公平可持续发展,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《江西省人民政府办公厅关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的意见》要求,结合我省实际,经省政府同意,现就推进基本医疗保险(含生育保险,下同)基金省级统筹调剂,制定本实施意见。

陕西省人民政府办公厅关于印发推进基本医疗保险基金省级统筹调剂若干措施的通知(陕政办发〔2024〕19号)

各设区市人民政府,省人民政府各工作部门、各直属机构:《推进基本医疗保险基金省级统筹调剂若干措施》已经省政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。2024年6月29日推进基本医疗保险基金省级统筹调剂若干措施为稳步推进基本医疗保险省级统筹,提升基本医疗保险基金抗风险能力,促进我省医疗保障制度公平可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》(国办发〔2021〕36号)等要求,结合实际,制定以下措施。

医疗保险基金监管与风险防控策略探究

医疗保险基金是老百姓的“救命钱”,与人们的基本医疗保险保障存在密切联系。加强医疗保险基金监管与风险防控,有利于保障参保人员的合法权益,提高基金运行安全性,规范医疗行为,促进医疗保险制度可持续发展。虽然我国近些年来不断出台医疗保险基金监管政策,但在基金监管与风险防控方面仍然存在诸多不足。为进一步保证医疗保险基金运行稳定,需全面优化医保基金监管和风险防控对策,促进医保基金可持续发展。

城乡居民医疗基金风险防控措施分析

城市化发展进程下,城乡之间的发展差距逐渐缩小,城乡居民医疗保险作为一项民生工程,需为居民提供基本医保服务,这是各级政府的重要职责。随着统一的城乡居民医保制度的实施,关于医保基金的可持续运行风险隐患问题日渐凸显,因此需要认清风险,针对风险的实际成因做好风险防控工作。本文以城乡居民医疗基金作为研究对象,提出基金风险防控的重要意义,掌握基金风险的产生原因,结合实际情况提出针对性的风险防控措施,即:加强城乡居民医保基金财务管理;加强医保执法监管,降低基金风险;构建完善的基金内部控制体系;完善信息系统服务,满足居民医疗需求,通过加强各部门的协作配合,优化预算指标评估体系,提高基层医疗机构的诊疗水平。

社会医疗保险基金收支风险评估研究--基于广东省A市的微观证据

基金收支风险直接影响社会医疗保险制度的效率与可持续发展,对这种风险进行评估与管理则是评估和完善医疗保险制度,促进其可持续发展的基础性工作。根据社会医疗保险基金收支影响因素的相关研究成果,本文提出了一套基金收支风险评估方法,并采用从广东省A市社会医疗保险信息管理系统提取的职工医保参保人的个人信息、缴费信息和报销信息等系统的实际微观数据进行了实证测算,提出了政策建议。主要结论如下:基金结余和基金累计结余的多少可直接反映统筹基金收支风险;实证测算的结果表明,A市2006、2007、2008社保年度的风险评级分别为中、高、高。该评估方法可操作性强,能够定量地反映城镇职工基本医疗保险统筹基金运行的风险水平。

农民工基本医疗保险异地转接的基金风险控制

农民工基本医疗保险异地转接的难点在于医保基金的风险控制。对于转出地而言,农民工基本医疗保险异地转接不仅减少了医保基金,而且破坏了基于自然人口结构的"大数法则";对于转入地而言,由于农民工之前工作时累积了疾病,在转入地就医将导致迁入地医保基金出险。对此,医保关系转出地应加大农民工医疗保险扩面和基金征缴力度,提高医疗保险统筹层次,控制医疗费用支出不合理增长;医保关系转入地则应建立健全医疗保险基金总额预算制度,鼓励商业保险参与农民工医疗保险,建立医保基金的风险预警制度。同时,应做好制度顶层设计,由中央政府建立农民工医疗保险异地转接中央调剂金、农民工医疗保险关系转移资金结算机构,以及转出地和转入地之间的农民工就医费用共担机制。

医疗保险基金支付风险管理分析及预警体系的构建——基于政策目标、基金平衡与费用控制的思考

随着医疗保险制度改革的深入,经办管理面临着越来越多的风险,影响基金的有效支付、制度的健全和可持续发展。构建医疗保险基金支付风险管理评估和预警体系的重要性和紧迫性突显出来。本文重点在政策目标、经营环境、基金任务和合理控制费用等方面,对基金面临的风险进行系统分析,运用风险管理理论与方法研究,对经办管理中的基金风险内涵及过程进行梳理,并构建基金风险预警体系。

镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险实证分析

镇江的医改已经成功运行15年有余,为全国其他城市的医改提供了宝贵借鉴。但是,镇江的医疗保险制度也存在诸多问题,其社会医疗保险基金的运行存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发,寻找基本医疗保险基金运行中存在的问题,为镇江市医疗保险制度改革提出建议。

基于新农合的城乡居民基本医疗保险基金风险评价研究

目的通过对某县新农合基金风险的评价探讨城乡基本医疗保险基金的风险因素及风险管理措施。方法基于2010-2015年某县新农合运行数据,采用模糊综合评价法计算各因素风险评分并确定风险等级。结果该县新农合门诊和住院实际补偿比稳步提高,2015年分别达76.12%和51.78%;基金结余率逐年降低,2015年超支,基金结余支付能力为-0.04年。该县新农合基金风险综合评分在0.65~0.71,为一般风险;其中环境风险和筹资风险的风险评分在0.65~0.85,为一般风险;制度风险的风险评分在0.78~0.85,为较低风险;除个别年份外支付风险和管理风险的风险评分均在0.6以下,为较高风险,2015年管理风险评分最低为0.482 1。结论某县新农合基金风险主要是管理风险和支付风险,且逐年加大,是城乡基本医疗保险基金风险防范和管理的重点。

基本医疗保险基金风险及其防范

我国基本医疗保险在保障广大职工基本医疗的同时,其面临的来自内部、外部等各种风险也随之加大,基金安全形势日益严峻。针对基金风险的形成因素,防范基金风险应采取两个方面的对策:建立健全基本医疗保险自身机制,防范医疗保险基金风险;优化外部环境,促进医疗保险健康发展。

医疗保险科学发展与基金风险防控

当前，全国上下都在深入开展学习和实践科学发展观活动。这个活动具有鲜明的实践特色，也就是说，通过这个活动要在实践中推动经济社会、各行各业的科学发展。医疗保险制度改革与发展，是加快以改善民生为重点的社会建设的重要组成部分。毫无疑问，必须以科学发展观为统领，实现其科学发展。

辽宁城镇医疗保险基金的风险分析

医疗保险基金风险是一个非常庞大的系统体系，从医疗保险制度环境到制度的设计，再到制度的实施，每一个环节都存在着内生和外生风险。根据辽宁城镇医疗保险现状，对医保基金风险分析时，对它们分别进行讨论，使分析结果更加系统化，以便采取更为有效的应对风险措施。

老龄化过程中的医疗保险基金使用现状及平衡能力分析

一、引言 我国是世界上拥有老龄人口最多的国家,人口老龄化的速度也最快,老龄化的匆匆到来,给我国医疗保险基金的正常运行带来了巨大的压力。人口老龄化导致慢性病增长率不断上升,老龄人口对治疗慢性病的卫生服务需求和利用不断增加。

我国社会医疗保险基金运作风险分析

本文按基金运作过程,分别从社会医疗保险基金筹资过程、管理过程、投资过程和给付过程四方面分析主要的风险。由于我国目前社会医疗保险基金还是专款专用,除了获得利息外,没有大规模的投资,因此,本文将不讨论社会医疗保险基金的投资风险。对于筹资风险、管理风险、给付风险这三类风险,本文将从各自的内生风险和外生风险两个方面来具体探讨。

我国社会医疗保险基金运作风险防范策略

为了使人们能获得最基本、最有效的医疗保障,保证医疗保险基金能够平稳运作,同时具有抵御风险的能力,对社会医疗保险基金的风险防范是医疗保险制度改革研究的重要课题之一。本文分别从基金筹集、基金管理、基金给付三方面提出防范风险的对策建议。

镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险预警及对策研究

一、镇江市城镇职工基本医疗保险实施现状 （1）基本医疗保险覆盖面不断扩大，层次健全，职工基本医疗得到极大的保障。2000年来镇江市基本医疗保险城镇职工参保率一直保持在92％以上，市区职工参保率保持在95％以上。2008年镇江市城镇职工参保率已达98．7％。

城镇职工基本医疗保险基金收支失衡风险预测研究

目的预测某市城镇职工医疗保险基金收支失衡风险发生的时点和程度。方法根据山东省某市城镇职工医疗保险基金2003-2015年13年间收入、支出和累计结余情况,利用灰色Verhulst模型、GM(1,1)模型预测城镇职工基本医疗保险基金的收支变化情况。结果由于城镇职工基本医疗保险筹资增长速度慢于支出的增长速度,较早大约在2018年,较晚大约在2020年前后将会出现收不抵支的年度超支风险。结论在医疗费用快速上涨的现状下,城镇职工基本医疗保险基金的收支平衡压力越来越大,社会医疗保险制度应该尽早采取措施提高筹资水平,控制医疗保险基金支出的增长速度,确保城镇职工医疗保险基金的收支平衡,保障社会医疗保障制度的可持续发展。

关于2018年医疗卫生资金和医疗保险基金管理使用情况的报告——2019年7月26日在福建省第十三届人民代表大会常务委员会第十一次会议上

主任、各位副主任、秘书长、各位委员:我受福建省人民政府委托,现将2018年医疗卫生资金和医疗保障基金管理使用情况报告如下:健康是促进人全面发展的必然要求,是经济社会发展的基础条件,是民族昌盛和国家富强的重要标志,也是广大人民群众的共同追求。