契约行政化:地方医疗保险支付方式改革的混合治理机制——基于F省2017—2022年的案例追踪

既有的医疗保险支付方式改革研究大多遵循经济学的分析逻辑,聚焦微观行动者的互动博弈以及特定医疗保险支付方式的激励效应,忽略了改革的政治属性以及中国特色情境对治理结果的影响。事实上,医疗保险支付方式改革涵盖了国家行政主体和主要利益相关者之间的治理关系和互动机制的调整。聚焦F省2017—2022年的医疗保险改革过程发现,F省医疗保险部门在利用行政机制调控医疗保险支付方式改革的基础上,采用了市场机制的契约手段来明确医疗机构的权利和义务。但囿于行政机制的主导性,F省的相关政府部门与医疗机构之间并未建立完善的利益协调机制,这可能会阻碍居民健康保障的实现。本研究在把混合治理机制的运作过程概念化为“契约行政化”的基础上,厘清了其与特定政策目标之间的因果机制,进一步探讨了提升混合治理机制有效性的变革路径。

基于系统动力学理念的基本医疗保险门诊按人头付费政策对医疗费用的影响机制:以浙江省嵊州市门诊支付方式改革为例

背景浙江省嵊州市自2022年8月起开展医疗保险门诊支付方式改革,通过实施总额预算、更新人头费测算标准、改进激励约束机制等政策逐步开展按人头付费改革,激励基层医疗卫生机构提供适宜的基本医疗服务,降低基层医疗费用支出,促进医疗保险基金的可持续发展。目的分析浙江省嵊州市基本医疗保险门诊按人头付费政策对基层医疗卫生机构费用的影响机制,为完善相关支付制度提供参考。方法于2022年4—7月,以“capitation”“medical costs”等为英文检索词,以“按人头付费”“医疗费用”等为中文检索词,检索2000-01-01—2022-07-31 PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库中与按人头付费相关的文献,同时梳理嵊州市实行按人头付费相关的政策文件、政府报告及新闻报道等;于2022年9—12月,对嵊州市按人头付费政策制定与实施者代表进行个人访谈(n=13)。采用系统动力学方法对浙江省嵊州市门诊总额预算下按人头付费改革政策对费用的影响机制进行定性分析。结果将嵊州市本轮医疗保险支付方式改革的政策绘制成因果关系图,得到5条反馈回路。结果显示:按人头总额预算政策的实行能激励基层医疗卫生机构为居民提供规范的医疗服务,促进提高基层签约率,从而控制医疗费用支出;科学的人头费用标准能够激励基层医疗卫生机构自主控制医疗费用;提高医疗保险报销比例,可以切实减轻患者就医负担;完善绩效考核制度,有利于持续提升基层医疗卫生机构服务能力;加强信息共享机制的建设,实现数据共享互通,能整体性地提高居民的健康水平。结论实施按人头付费改革配合多项政策措施,能够提高基层签约率和就诊率,拓宽医疗保险基金来源,保证医疗保险基金的可持续性,提高基层医疗卫生机构的医疗水平和服务能力,改善居民健康状况,最终有利于改善慢性病的防治效果。

总额预付制医疗保险支付方式改革对医疗费用的影响:基于断点回归设计

2012年11月14日,《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》颁布,总额预付制医疗保险支付方式改革在各地试点全面展开。总额预付制改革如何影响医疗费用支出?本文以某省级职工医疗保险2013年总额预付制改革为例,利用精确断点回归方法分析改革在医疗费用方面的实际效果。研究结果显示,一方面,总额预付制显著降低了统筹基金支付的医疗费用,在节约医疗保险统筹基金方面起到了良好的效果;另一方面,个人支付的医疗费用有所上升,其中重症病种、罕见病种和重度病种较为明显。因此,应当降低个人自付比例,探索将总额预付制与按疾病诊断组付费制(DRGs)等相结合的支付方式,引导医疗保险支付方式向精细化、科学化方向发展,以减轻个人的医疗费用负担。

医疗保险支付总额预算管理改革是否提高了医疗服务效率?--基于某省级职工医疗保险的证据

2012年底,各地开始全面开展医疗保险支付总额预算管理的改革探索。2019年,全国97.5%的医疗保险统筹地区完成了总额预算管理改革。为验证总额预算管理改革是否提高了医疗服务效率,本文在建立医疗保险支付与医疗服务行为的经济学模型的基础上,以某省级职工医疗保险由按服务项目付费制向总额预算管理改革这一自然实验为研究对象,通过混合模型、静态个体效应面板模型和断点回归模型进行实证检验。研究结果表明,总额预算管理有效降低了整体的平均住院日,特别是降低了重度病种的平均住院日,且未导致住院人次整体下降的普遍拒诊患者的现象,也未引发轻病住院人次上升的诱导轻病住院行为,证明了总额预算管理在提高医疗服务效率方面总体上取得了良好的效果。但是单一的总额预算管理作为医疗保险支付方式并不完美,例如总额预算管理在一定程度上导致重度病种住院人次的下降,说明可能存在拒绝重度病种患者住院的现象。

呼和浩特市人民政府办公室关于印发《呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

呼政办发[2019] 21号2019年6月6日各旗、县、区人民政府,经济技术开发区管委会,市各委、办、局,各企业、事业单位:《呼和浩特市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

医疗保险支付方式改革背景下地市级三级甲等医院院内“三医联动”工作机制探索

该文基于疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费改革背景下福建医科大学附属南平第一医院开展三医联动的工作实践,梳理院内三医联动的内涵与外延,包括概念界定、组织架构、DRG付费与三医联动的关系等内容,并从医疗质量管理、医疗保险(医保)管理、医疗药物/耗材管理、绩效评价4个方面总结三医联动工作机制的具体举措和所取得的积极成效。这些经验对于提升医疗质量与效率、积极应对医保支付方式改革、提升公立医院医疗服务水平、实现医保管理部门、医院、患者三方共赢具有重要意义。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的整体构思与制度安排

结合国家部署和当地实际,上海市积极开展按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费改革,形成了覆盖按DRG付费全过程的10个技术规范,包括数据上传与质量控制、分组策略与规则、权重设置与指标、费率测算与调整、特殊病例标准与处置、考核体系、监管办法、清算规则、付费激励,以及专家库建设与政策评估。在此基础上,进一步总结出了DRG工作闭环的5个关键环节:数据采集、病例入组、权重调整、过程监控、年度清算。在工作闭环的指导下,上海市按DRG付费改革已取得诸多初步成果,未来将继续稳步推进。

总额控制下疾病诊断相关分组支付方式改革前后不同临床科室评价指标的比较研究

目的探讨在总额控制下疾病诊断相关分组(diagnosis-related group,DRG)支付方式改革对神经内科和神经外科的影响。方法采集攀枝花市中心医院神经内科和神经外科2018年1月—2020年12月DRG分组数据,选取国内成熟的DRG评价指标,利用中断时间序列分析法,对2019年7月该院绩效考核方案改革前后两个科室的DRG评价指标进行比较。结果神经内科和神经外科在DRG支付下整体医疗服务能力均呈缓慢下降趋势。神经内科医疗服务效率有所提升,同时医疗费用消耗呈缓慢下降趋势;神经外科医疗服务效率缓慢下降,同时医疗费用消耗呈缓慢上升趋势。从中断时间序列分析结果来看,神经外科总权重在干预前呈显著下降趋势(β_(1)=−5.526,P=0.003),干预后下降趋势放缓,干预前后的斜率差异有统计学意义(β_(3)=4.546,P=0.047);病例组合指数在干预前呈下降趋势(β_(1)=−0.050,P<0.001),干预后无明显下降趋势,干预前后的斜率差异有统计学意义(β_(3)=0.052,P=0.001);费用消耗指数在干预前无明显变化趋势(β_(1)=−0.006,P=0.258),干预后呈上升趋势,干预前后的斜率差异有统计学意义(β_(3)=0.027,P=0.032)。而该考核方案对神经内科的影响无统计学意义(P>0.05),需要进一步观察。结论总额控制下DRG支付方式改革对于不同性质的临床科室的评价指标影响不相同。建议对不同性质临床科室进行分类管理和考核。

基于大数据按病种分值付费的公立医院成本管理

基于某三级甲等医院的大数据病种分值付费(diagnosis intervention packet,DIP)试点工作经验,探讨了DIP下成本管理的特点和发展趋势,探索多元化的成本管理路径。创新性地构建了以大数据DIP各核心指标为变量的科室成本管控模型,并从诊疗模式转变和病种结构优化的角度提出降本增效的新思路,最终通过信息化建设实现成本管理的落地,引导临床科室树立成本管理意识,注重内涵质量的提升,从多角度运用DIP管理工具的特性为医院成本管控赋予新动能。

城乡居民医保支付制度改革谈判协商框架研究

建立医保经办机构,医疗机构等利益相关方之间的谈判协商机制,能有效促进医保支付制度改革的开展。文章探讨了城乡居民医保支付制度改革谈判协商的政策依据、基本原则和主要目标,并进一步分析了谈判协商的主体、层次与模式、内容、结果的执行与监管等。

基于成本当量法的医疗服务项目成本核算研究进展与思考

作者通过文献研究法, 分析基于成本当量法的医疗服务项目成本核算研究进展。根据成本当量值的计算模式将该方法归纳为当量系数法和点数法。对成本当量法在医疗服务项目成本核算中的运用现状进行分类总结, 分析了成本当量法的优势, 如能够考虑多种成本动因、核算流程简洁且可操作性强等;探讨该方法存在的问题, 并对进一步深化运用成本当量法和加强医院成本核算工作提出建议, 包括加强成本当量法的总结和案例宣传, 合理组合运用多种成本核算方法, 科学合理开展医院成本核算信息化建设, 以期助力构建科学、精准的医疗服务项目成本核算体系。