协同治理视域下基层医疗卫生机构医疗保险服务存在的问题及对策

该文以协同治理理论为指导,结合文献,分析基层医疗卫生机构医疗保险服务存在的问题,并提出解决问题的对策。医保服务监督管理、完善医保服务平台信息化建设的解决对策。存在问题主要有:医保服务具有局限性,如部分机构医保报销限制大、比例低,不同地区医保报销存在差异,异地医保报销流程烦琐;医保服务人才队伍有待增强,如医保服务人员比例配置问题、专业型人才缺失、经办人员业务技能有待提升;医保服务监管力度不足;医保服务平台仍需完善。针对上述问题,笔者通过协同治理理论提出:打破基层机构医疗保险的局限性;从政府、基层医疗卫生机构自身,以及高等院校三方强化基层医保服务人才队伍建设;加强医保服务监督管理,以及完善医保服务平台建设。

基于KANO模型的西部某地级市基本医疗保险服务人员需求分析

[目的]通过调查,分析基本医疗保险服务人员的需求,为制定需求激励方案、提高基本医疗保险服务人员满意度和工作积极性提供参考。[方法]通过文献阅读及关键人物访谈归纳主要需求,并于2022年3-4月对西部某地级市基本医疗保险服务人员进行问卷调查,基于KANO模型计算Better-Worse系数,绘制四分位图,完成基本医疗保险服务人员需求的属性归类。[结果]基本医疗保险服务人员的17项需求中,包括6项必备需求、2项期望需求、5项魅力需求、4项无差异需求,未出现反向需求。[结论]该市基本医疗保险服务人员的需求属性多样,其必备需求、期望需求主要集中在工作资源、服务规范及自我能力提升等方面;魅力需求主要集中在自我展示、便捷生活条件方面。基本医疗保障经办机构及定点医药机构应根据需求的优先级别及动态变化情况满足基本医疗保险服务人员需求,提高其满意度和工作积极性。

从“基本医疗保险服务合同”角度探讨完善和健全我国医疗保险管理体制

通过对现阶段我国基本医疗服务合同的特点和性质进行归纳和总结,分析现阶段我国基本医疗保险制度法律关系的特点,我国医疗服务合同的特点、性质及其关系,提出完善和健全我国基本医疗保险管理体制的框架和设想。

以人为本 促进医疗保险服务可持续发展

医院在为医疗保险患者提供医疗服务时 ,必须坚持“以人为本”的理念 ,提倡以基本医疗、基本用药、基本检查、基本收费为原则 ,以病人为中心 ,为医疗保险患者提供人性化的服务。医院要适应医保政策 ,就必须更新服务观念 ,充分认识市场规律 ,加强医院内涵建设 ,在市场竞争中抓住发展的机会 ,落实执行医疗保险政策 ,促进医院的可持续发展。

《全国医院医疗保险服务规范》在北京发布 将医院医疗保险纳入精细化、法制化管理轨道

本刊讯2015年1月7日由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称“规范”）在北京正式发布。

中国医院协会发布全国医院医疗保险服务规范

中国医院协会在京发布全国医院医疗保险服务规范,指导各级各类医疗机构的医疗保险服务。

医疗保险服务投诉原因分析及对策

目的分析就诊患者对医院医疗保险问题的投诉原因,制定应对措施,提高医疗保险服务水平。方法总结2011年度某医院患者因医疗保险服务的有效投诉,分析投诉原因。结果因医生对患者的知情同意权方面意识淡漠、相关医保政策知识掌握与理解不全,导致工作失误引起患者投诉;管理部门指导工作未跟上导致临床医生在行医过程中具体操作失误,致使患者不满意。结论增强医务人员法律意识,全面掌握医疗保险政策,加强职能部门的指导和管理,协同临床医务人员共同完成医疗保险政策的落实工作。

论定点医疗保险服务协议的性质

医疗保险是我国社会保障制度中的重要组成部分,定点医疗保险服务协议是医疗保险制度得以实施的重要途径。但是理论和实务界对协议的性质一直都争论不断,从协议的实施主体、内容以及目的来看,该协议的性质应当为行政合同。

两升两降的启示——从定点医师制到基层医院开展社区医疗保险服务的探索

四川省南充市城镇职工的基本医疗保险工作已经走过了4个多年头。前4年参保人员的住院医疗情况统计分析显示：参保患者在一级及以下基层医院住院的比重2004年比2001年增加了7．78％，仅2004年比2003年住院人次净增近2000人次；住院费报销率2004年比2001年增加了3．67％；住院率比实行公费医疗的2000年下降了3．4％；人次住院费2004年比2001年下降了2％，从绝对数看，2004年的人次住院费比2003年人次住院费降低了238元。上述“两升两降”是我市充分发挥定点医师和基层（社区）医院的服务作用，积极开展前馈式与后馈式相结合的医疗保险服务工作的结果。

珲春市:“四位一体”提高医疗保险服务水平

近年来,珲春市人社局在医保工作上狠抓基本面,突出重点业务,注重改革带动,不断加强服务管理,围绕社会保障一盘棋,不断加强服务管理,全面提高医疗保险经办服务水平。持续优化服务＂软环境＂,树立医保服务品牌一是服务设施全面升级改造。对医保服务大厅进行综合改造,硬件全面升级,实现多个服务统一化、标准化,引入农商行业务办理网点,逐步推动相关业务联合办公,实现发卡结算报销一站式服务,让办事群众满意。

探索大病医疗保险服务新模式

2012年8月,国家发改委、卫生部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确采取向商业保险机构购买大病保险的方式开展城乡居民大病保险工作,旨在进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平。截至2014年9月底,全国27个省（区、市）373个统筹地区已开展大病保险,共有13家保险公司开展了相关业务,6.5亿群众从中受益。

医疗保险服务投诉的原因探讨与策略研究

就我国目前的医疗保险服务来说,被投诉的原因有很多,包括医生在对患者的知情同意权方面存在严重的认知不足、患者和医务人员对相关的一些医保政策知识在理解和掌握上存在缺失、相关管理部门未能及时地对临床医生做指导导致医生在行医过程里有着具体的操作失误等。所以,对于医务人员,必须对其法律意识进行提升,对医疗保险政策的普及也要加深,同时加强相关部门的指导和管理工作。文章就患者对医院医疗保险问题的投诉原因进行分析探究,并提出几点改善措施,以此期望医疗保险服务的水平能够进一步提高。

全国医院医疗保险服务规范发布

2015年1月7日，中国医院协会医保专委会发布《全国医院医疗保险服务规范》，要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。《规范》指出，医保基金的使用要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。

中国医院协会发布全国医院医疗保险服务规范

中国医院协会日前在京发布全国医院医疗保险服务规范，指导各级各类医疗机构的医疗保险服务。 中国医院协会常务副会长李洪山介绍，目前在我国，医疗保险的管理正发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平。同时，由于医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求。针对这些情况，规范在完善各项规范制度建设的同时，首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度。

广州市医疗保险服务管理局

广州市医疗保险服务管理局前身为广州市医疗保险服务管理中心，于2001年9月挂牌成立，2008年3月更名为“广州市医疗保险服务管理局”，隶属广州市人力资源社会保障局，内设12个处室，下辖8个垂直管理的副处级分局。

政府购买大病医疗保险服务中的职能转变路径研究——基于S市的个案分析

政府购买大病医疗保险服务要求政府转变职能,而如何转变是个不断摸索和改进的过程。S市的实例表明,政府医保部门在向私人保险企业购买服务的过程中,应遵循理性法人行动原则,做到开放、务实与善用。

基本医疗保险服务协议的法律性质探讨

基本医疗保险服务协议是规范社会保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店双方行为的行为准则和重要法律依据,然而,对其法律性质的认定,学术界和实务界一直存有争议。行政私法合同是行政主体运用私法合同达致行政公法目的的手段,基本医疗保险服务协议符合行政私法合同的特征和本质属性,因此,基本医疗保险服务协议的法律性质是行政私法合同。

基于Web的医疗保险信息服务系统

在总结我国城镇实施医疗保险计算机信息系统建设的经验基础上 ,提出了一种提高医疗保险服务质量 ,方便广大参保人员 。