中国社会医疗保险制度未来发展的挑战与创新建议

中国社会医疗保险制度发展至今,已覆盖了95%以上的人口,筹资和报销待遇都达到了与国民经济所处的中等收入国家地位相称的水平,但也存在不同人群待遇相差悬殊、医保基金使用效率不高的问题。未来需要从实现公平的国民待遇、进行科学的医保筹资规划、制定统一的医疗服务价格、设计合理的医保报销政策、明确划分中央与地方政府的职责等方面,正视挑战,创新发展,避免医保制度发展的中等收入陷阱。

改革医疗保险支付模式 促进医疗行业健康发展

随着医疗保险支付改革的推进,医疗机构的经济运行环境发生了巨大变化。为了更好地了解医疗保险支付改革对医疗机构经营的影响和作用,本研究从经济学角度出发,对医疗保险支付改革后医疗机构的运营情况进行了深入分析,以期为推进医疗保险支付改革提供参考。医疗保险的支付方式改革医疗保险支付方式的变化主要集中在支付制度的改革上。传统的医疗保险支付方式是后付制,即根据医疗机构提供的服务项目和数量进行收费。这种方式在一定程度上可以刺激医疗机构提供更多的服务,提高医疗质量,但同时也可能导致医疗成本难以控制,出现过度供给的现象。在后付制模式下,医疗机构在医疗服务供给不足时会受到激励,但如果没有预算限制,医保基金容易出现超支的风险。

四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)的通知(川医保规[2024]1号)

各市(州)医疗保障局,省医疗保障事务中心(省医疗保障基金监管事务中心)、省医疗保险异地结算中心:为进一步提升全省医疗保障经办政务服务标准化规范化便利化水平,根据《国家医疗保障局办公室关于印发<全国医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)>的通知》(医保办发[2023]24号)要求,省医保局研究制定了《四川省医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)》(以下简称2024年版全省清单),现印发你们,并提出以下要求,请认真贯彻执行。

医疗保险与老年人卫生服务利用的政策评估

中国快速发展的医保体系一定程度上释放了老年人的卫生服务利用,但其对需求的释放效应仍缺乏准确估计。基于国家基本医疗保险2007年-2010年的追踪数据,分别以健康体检、两周患病采取措施、两周患病就医和应住院未住院四个指标作为卫生服务利用的代理变量,运用面板Probit概率模型估计医疗保险体系对各维度卫生服务利用的影响,发现医疗保险全面促进了老年人在上述四个方面的卫生服务利用,分别增长5%-20%不等。应进一步扩展医疗保险覆盖范围、提升医疗保险保障水平、整合基本医疗保险体系、完善针对老年人的医疗保障。

基于Web的医疗保险信息服务系统

在总结我国城镇实施医疗保险计算机信息系统建设的经验基础上 ,提出了一种提高医疗保险服务质量 ,方便广大参保人员 。

“神木模式”的三大核心:走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化——神木模式系列研究报告之二

"神木模式"的特征并非所谓"全民免费医疗",而是其三大制度安排:其一,神木县建立了一种保障水平较高的全民医疗保险制度;其二,神木县的医保机构代表所有参保者向各种医疗机构购买医药服务;其三,神木县形成了民营医疗机构占据多数的多元化医疗服务市场格局。因此,"神木模式"恰恰就是"有管理的竞争"的一个具体实践。神木模式最值得其他地区借鉴的,主要不是什么"免费医疗",而是神木的医疗服务体系已经实现了"管办分开",医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。

我国医疗服务模式从分割到整合的转型

伴随着市场化改革,我国逐步推进覆盖全民的医保改革,推动医疗保险覆盖面持续扩大、保障水平逐步提高。然而,值得关注的是,从2019年开始我国基本医疗保险参保人数逐年下降,保费上涨是参保人数下降的重要原因。如何改变目前以疾病、机构为中心的低效率分割式医疗服务模式,推进以患者为中心的医疗服务整合,是降低民众医疗负担、应对我国疾病谱变化、控制医疗费用不合理增长的关键,也是当前学术界与政策制定者关注的焦点。

全面解析医疗保险管理

医疗保险是建立社会医疗保险基金或者商业医疗保险基金,分担参保患者医药费用和补偿医药服务机构的制度安排。中国特色医疗保障制度应当坚持以人民为中心的发展思想,在充分尊重医保制度客观规律和我国基本国情的条件下,将提高医保制度保障能力、促进医保制度公平普惠摆在优先位置。当前,随着医疗改革的深化,我国覆盖全民的基本医保制度已全面建立,并正沿着高质量、精细化的轨道不断前行。

北京市医疗保障局关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知(京医保发〔2022〕41号)

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各定点医药机构:为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感,根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕 22号)精神,本市进一步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算(以下简称直接结算)办法,规范直接结算服务管理。现就有关事项通知如下。

深化医保研究 为改革提供服务——第三届和谐社会与医疗保险论坛综述

5月22日，中国医疗保险研究会在广西钦州举办了以“新形势新机遇新挑战——推进医疗保险制度快速发展”为主题的第三届和谐社会与医疗保险论坛。

基本医疗保险异地结算政策对卫生服务利用的影响研究

目的:研究医保异地就医结算政策的实施对卫生服务利用的影响。方法:使用2011年和2013年中国健康与养老追踪调查数据,利用logistic回归分析比较2011年和2013年医保异地就医结算政策实施前后保险办理地点对卫生服务利用的影响。结果:医保异地就医结算政策实施后,卫生服务利用概率显著提高。结论:医保异地结算政策能有效提高医保可接续性,降低人群异地就医障碍,提高卫生服务可及性。

医疗保险改革对社区卫生服务的影响

《中共中央、国务院关于卫生体制改革与发展的决定》提出:要合理调整医疗机构布局,优化卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。社区卫生服务在医保改革后,不仅受到空前重视,而且得到了长足的发展。

上海市三级综合医院试点“互联网+”医疗服务纳入医保支付的效果分析

目的了解上海市三级综合医院开展“互联网+”医疗服务纳入医保支付的现状。方法利用数据分析法进行回顾性研究。结果相关试点医院的互联网纳保支付服务量整体呈增长趋势,满足了患者线上医疗服务的需求,但实际操作中仍存在部分情况有待解决。结论建议完善相关政策及规范,理顺互联网纳保支付的医疗服务项目及收费标准,同时对于大数据互联互通以及医保智能监管的建设也需尽早开展。

整合后医疗保险购买医疗服务机制研究

患者购买服务机制,花自己的钱让其关注医疗费用,办自己的事让其关注医疗质量。但是,由于医疗需求的低价格弹性和供求双方的信息不对称,这种花自己钱办自己事的患者购买服务机制并不能有效发挥控制医疗费用和保障医疗质量的作用。医疗保险付费方式实际上是医疗保险机构替代患者购买服务的机制。这种第三方支付机制有利于重构医疗服务供求关系,有能力保障医疗质量和控制医疗费用,有条件治理供求双方的道德风险。

坚持质量立刊 为建设“质量医保”服务——《中国医疗保险》杂志创刊四周年回顾

2008年10月，一个迫切的课题摆在应运而生的《中国医疗保险》杂志面前：如何在媒体如林的竞争中站稳脚跟、茁壮成长？中国医疗保险研究会会长、本刊编委会主任王东进在《发刊词》中提出的办刊总要求、总目标，作出了明确和准确的回答：“《中国医疗保险》坚持以围绕中心、服务大局为要旨，以破解群众最关心、最直接、最现实的基本医疗保障问题为重点，以推进医疗保险制度创新、机制转换、政策完善、管理规范为主线，以实现人人享有基本医疗保障为目标，悉心求医疗保障客观规律之真，全力务亿万人民身体健康之实。”

医疗保险“有管理的代理谈判机制”研究——基于委托代理和激励相容的视角

目前我国已进入全民医保时代，人民群众对医保的诉求从可以报销医疗费用升级为获得物美价廉的医药服务。这必然要求医保经办机构强化参保人经纪方的角色和功能，通过谈判为参保人购买物美价廉的医药服务。目前，江苏镇江、四川成都等地对医疗保险谈判机制进行了先行先试的积极探索。那么，到底什么是医疗保险谈判机制？如何构建医疗保险谈判机制呢？笔者提出“有管理的代理谈判机制”，并从委托代理和激励相容的视角予以分析。

城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务若干政策建议

城镇职工医保是构成我国医保体系的支柱之一，《医改意见》中提出进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口。近年来，随着医保制度的不断完善，在覆盖面不断扩大的同时，城镇职工医保异地就医管理问题成为医保制度完善过程中的一亟需解决的问题。人民大学公共管理学院卫生与医改发展中心主任王虎峰教授主持的《我国城镇职工医疗保险异地就医管理服务研究》课题组对此进行了有力的研究，课题组基于宏观卫生医疗体制、异地就医服务层面、管理层面等方面对于解决城镇职工医保异地就医问题提出了自己的建议。

新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展

过去二十余年我国社会医疗保险改革与发展的最大成就在于制度成功转型,"全民医保"制度体系建成,并在制度与政策层面基本实现"病有所医"。在以民生需求快速提高、人口高速老龄化、经济发展进入"新常态"、互联网和健康医疗大数据技术快速发展为基本特征的新时期,社会医疗保险的改革与发展必须科学处理好公平与效率、政府与市场、医保与医药医疗、医保管理与治理、医疗保障与健康保障、医疗与养老、医疗服务与健康服务业等关系,在此基础上合理确定新目标,完成一系列新任务,以建设公平有效、协调统一并具有可持续发展能力的现代社会医疗保险体系。