医疗保障基金监管中违约追责和行政处罚机制的协调完善

我国医疗保障基金监管需要协调使用协议管理和行政监管两种手段,其核心内容在于对违约追责机制和行政处罚机制的协调使用。确定医保服务协议为行政协议及科学合理地设定其违约责任能够进一步优化协议管理制度,特别是有助于经办机构迅速挽回基金损失和维护全体参保人利益。在协议违约追责和行政处罚机制的协调使用中,应将协议违约追责机制放在优先地位;只有违约追责机制无法产生足够的震慑时,才应采用进一步的行政处罚机制。补偿性违约金可以和行政罚款同时使用,但惩罚性违约金不应和行政罚款同时使用。经办机构不应自行解除医保服务协议,应由医保行政部门通过听证、法制审核等程序进行审查并最终决定是否责令解除协议。

安徽省医疗保障局关于印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》的通知

皖医保发[2019] 26号各市、县医疗保障局,省局各处室、局属各单位:为加强和规范医疗保障基金监督检查,打击欺诈骗取医疗保障基金行为,确保基金安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险基金监督管理暂行办法》和国家医保局《医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关法律法规规章,我局制定了《安徽省医疗保障局医疗保障基金监管飞行检查规程》,现印发执行。

医疗保障基金使用监督管理举报制度的规制困境与破解之策

当前我国医疗保障基金的举报制度,存在举报人门槛较低、奖励和保护举报人方法单一和举报人所处的法律关系界定不清楚等问题,可以借鉴美国在医疗保障基金监管领域内的“吹哨人”立法,将举报人限定为内部举报人,通过完善的奖励和保护制度,破解其举报时的伦理困境和后顾之忧,与行政监管形成合力,确保内部举报人为公共利益而对有确凿证据的违法违规使用医疗保障基金的行为而勇于举报、敢于举报,从而有效维护我国医疗保障基金的安全。

我国医保基金监管的核心问题分析——基于社会网络分析法

目的:探讨我国医保基金监管存在的核心问题,为完善医保基金监管提供依据。方法:运用社会网络分析法对检索的文献进行计量分析,找出我国医保基金监管的核心问题。结果:我国医保基金监管存在繁重的监管压力与短缺的人力资源不匹配、监管主体职责划分不清、法律体系不完善、信息化建设滞后、医疗机构存在诱导需求、监管人员专业素养不高等核心问题。结论:完善医疗保障制度需加强医保基金监管法律体系建设,加大监管人力资源投入,提升信息化监管水平,厘清监管主体责权,遏制医疗机构诱导需求。

基于整体性治理理论的医保基金监管效果及影响因素研究

目的对医疗保障基金监管效果进行综合评价,找出影响因素,为进一步提升医疗保障基金监管效果提供参考。方法对黑龙江省医疗保障经办部门人群展开问卷调查,采用秩和检验及二分类logistic回归分析探究医疗保障基金监管效果及影响因素。结果调查收集医保从业人员问卷1322份,总体效果评价上,超过67%的人群认为医疗保障基金监管效果较好。除医疗保障治理相关概念和知识的了解度(OR=0.283)负向影响医疗保障基金监管效果外,医疗保障信息化建设程度、邀请各利益主体协商的参与度、各利益主体协商效果、运用治理理论指导重大医疗保障问题治理实践行动的能力、部门参与医疗保障重大改革的磋商机制完善程度均对医疗保障基金监管效果具有正向影响。结论提高各利益主体对治理理念的了解程度,加强医疗保障信息化建设,提升整体性治理策略中医疗保障基金监管治理的协调能力和整合能力。