四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)的通知(川医保规[2024]1号)

各市(州)医疗保障局,省医疗保障事务中心(省医疗保障基金监管事务中心)、省医疗保险异地结算中心:为进一步提升全省医疗保障经办政务服务标准化规范化便利化水平,根据《国家医疗保障局办公室关于印发<全国医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)>的通知》(医保办发[2023]24号)要求,省医保局研究制定了《四川省医疗保障经办政务服务事项清单(2024年版)》(以下简称2024年版全省清单),现印发你们,并提出以下要求,请认真贯彻执行。

浅议医疗保障基金结算方式存在的问题及对策

随着经济发展,人们对医疗卫生领域的关注度越来越高,我国的医疗卫生制度起步晚、发展快,与发达国家相比,医疗保障体制还存在需要完善的地方,其中,医疗保障基金支出不合理,结算方式与当前实际情况不匹配就是一个严重问题,医疗保障基金结算存在缺陷不仅妨碍了参保人员的正当权益,也削弱了医疗制度的稳定性和可持续性。因此,不断改进医疗保险制度控制机制,可以有效提升医疗基金的使用效率,医疗保障基金问题是医疗保险制度运行的关键,而结算方式又是医疗保障基金的重中之重。作为一种制度措施,医疗保障基金的结算方式,不仅可以有效保障参保人员的医保基本待遇,而且可以监督控制医疗服务方的过度医疗行为发生。文章在介绍医疗保障基金及其结算方式相关概念的基础上,阐释了当前我国医疗保障基金的主要结算方式,并结合实际运行情况,指出医疗保障基金结算方式存在的问题,最后针对具体问题提出了相关解决措施,希望有助于提升我国医疗保障制度改革的效率。

四川省医疗保障局 四川省财政厅 四川省卫生健康委员会关于印发《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》的通知(川医保规[2021]19号)

各市(州)医疗保障局、财政局、卫生健康委,省医疗保障事务中心(省医疗保障基金监管事务中心)、省医疗保险异地结算中心:为持续推进医保支付方式改革,有效促进药品和医用耗材集中采购,进一步加强基本医疗保险基金管理,优化费用结算流程,激励定点医疗机构更好地服务参保患者,缓解定点医疗机构垫支医疗费压力.

安徽省医疗保障局关于做好新型冠状病毒感染的肺炎患者医保费用结算工作的通知(皖医保秘〔2020〕15号)

各市医疗保障局,各省属公立医疗机构,省医疗保障基金管理中心、省异地就医管理中心:为贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府决策部署,确保新型冠状病毒感染的肺炎临时医疗保障政策落地,进一步规范医保费用结算流程,打通医保费用结算的“最后一公里”,现就做好新型冠状病毒感染的肺炎患者医保费用结算工作通知如下。

基于前置质控的医保基金结算数据质量改进探讨

武汉市作为国家首批疾病诊断相关分组(DRG)付费试点城市,率先开展了按医疗保障基金结算清单上报数据的工作,武汉大学中南医院作为武汉市第一批DRG付费试点单位,按照武汉市医保局的时限要求完成了院内HIS系统与医保结算系统对接及改造工作,同时在持续进行医保结算清单上传过程中,引入了前置质控,医保结算清单上传成功比例及数据质量得到明显提升。

中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见

(2020年2月25日)医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,现就深化医疗保障制度改革提出如下意见。

社会保障体系是保障和改善民生的基本制度和稳定就业的重要工具

2022年3月5日,李克强总理在年度《政府工作报告》第三部分“2022年政府工作任务”第(九)节“切实保障和改善民生,加强和创新社会治理”中,分两段阐述了医疗保障和其他社会保障工作的具体任务。医疗保障方面,报告提出要实现“居民医保和基本公共卫生服务经费人均财政补助标准分别再提高30元和5元,推动基本医保省级统筹”,“深化医保支付方式改革,加强医保基金监管。完善跨省异地就医直接结算办法,实现全国医保用药范围基本统一”,“把更多常见病、慢性病等门诊费用纳入医保报销范围”。

找准政策立足点,完善制度防范基金风险

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》)对完善异地就医直接结算提出了明确要求。《意见》第七条“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”中指出,健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医;第二十二条“优化医疗保障公共服务”中指出,适应人口流动需要,做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续,加快完善异地就医直接结算服务。这两条告诉我们,异地就医直接结算既是医疗保障的一项具体制度,又是优化医疗保障公共服务的一项重要内容,更是完善重大疫情医疗救治费用保障机制的要求。那么,如何加快完善异地就医直接结算制度和服务?本刊特邀相关专家学者,畅抒己见,建言献策。

以支付方式改革促进医保与医疗信息化协同发展

国家医保局成立后,以打造中国特色社会主义医疗保障体系为总目标,高度重视医疗信息的整合与应用。国家医保信息系统与平台在顶层设计下逐步落地实施,基金监管、异地就医实时结算、支付方式改革等政策业务也都与医疗信息化息息相关。

建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思

随着我国综合国力的不断增强,人们的医疗保障条件也在不断的完善。在这篇文章中,将会围绕医疗保险的基本特征、计算机信息化管理在医疗保险中的作用、加强医疗保险信息化的具体措施这几个问题展开积极地讨论。一、医疗保险的基本特征医疗保险所涉及的范围比较广,操作也较为复杂。现在医疗保险大概可以分为三种人群,即新型农村合作医疗、城镇居民和城镇职工。医疗保险制度也在不断的改革,要想适应改革并达到改革的目标,

医保基金使用监督管理条例出台

2021年按照党中央、国务院的部署,新冠疫苗及接种费用由医保基金和财政资金共同承担,居民个人不负担。国家医保局、财政部联合印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,国家医保局办公室印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案(2021-2023年)》。

京津冀签署合作协议推进异地门诊直接结算和医保一体化

京津冀医疗保障协同发展合作协议签约仪式于6月22日在天津举行,协议的签订将加快推进京津冀异地门诊直接结算和医疗保障一体化。国家医保局副局长李滔、北京市副市长卢彦、天津市副市长姚来英以及河北省副省长徐建培出席签约仪式。据介绍,合作协议主要围绕异地就医住院、门诊直接结算、医药产品集中采购和医疗保障协同监管等方面开展深度合作,有利于解决三省市群众看病垫资和跑腿报销问题,提高医保基金使用效率,有效减轻群众医疗负担,将进一步加快京津冀医疗保障同城化、信息化、一体化进程,让三地群众享受更多获得感、幸福感。

中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见

(2020年2月25日)医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康,建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署。

疾病诊断相关分组中歧义病案编码分析

目的:通过对某三甲医院歧义病案分类编码进行分析,提高疾病诊断相关分组(DRGs)的正确入组率。方法:通过对某三甲医院2020年1月至2020年6月共56份歧义外科出院病案进行回顾性分析,依据国际疾病分类(ICD-10)和手术操作分类(ICD-9-CM-3)的编码规则以及CHS-DRG细分组方案,分析错误的原因及改进措施。结果:导致病案成为歧义病案的主要因素有主要诊断选择错误、主要手术选择错误或错编、手术操作漏编、错误理解手术操作等四类。结论:在CHS-DRG不断深入推广和应用实施的背景下,临床医师应准确书写诊断名称和手术操作名称,编码员应掌握分类编码规则与首页填写规范,加强病历首页质量控制工作,确保每一份病案首页完善、完整、准确且规范,提高DRGs正确入组率。

均值结算——矫正基金失衡

医保统筹基金支出增长过快、部分地区出现当年收不抵支,如果任其发展,将葬送医疗保险制度改革的成果,并终将影响退休人员的医疗保障。因此,研究医保统筹基金入不敷出的原因,探讨医保制度可持续发展的有效途径就具有重要的现实意义,而均值结算不失为这一研究中见效最快的成果。

职工医疗保险结算办法初探

医疗保险机构与定点医疗机构的医疗费结算是职工医疗保险结算办法的核心,结算费用约占整个基金的70%以上。结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带,在医疗保险学领域是一个重要课题,具有很强的科学性和实践性。一、制定结算办法必须以成熟的结算模式为基础。在医改之初。

国家医保局 财政部 关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知

医保发【2024】21号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局):为贯彻落实党的二十大决策部署和二十届三中全会改革决定,完善异地就医结算,加强异地就医直接结算管理服务,切实维护医保基金安全,现就有关事项通知如下:一、加强异地就医备案管理(一)完善异地就医备案办理流程。跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受跨省异地就医直接结算服务。地方各级医保部门要严格执行《全国医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)》,规范异地就医备案材料,做到省内与跨省、线上与线下、地方渠道与国家统一渠道保持一致。

将跨省异地就医直接结算引向深入

经过医保系统上下共同努力，全国跨省异地就医联网结算不断取得新突破。国家医疗保障局公布的数据，截至2018年8月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到11915家，累计实现跨省异地就医直接结算93万人次，医疗费用224．1亿元，基金支付151．5亿元，基金支付比例58．7％。国家平台备案人数294万．

直接结算动了谁的奶酪

任何一种医疗保障制度都必须承担两方面的任务：有效购买高质量的服务和产品,同时保证受益者能够获得高水平的保障;以尽可能低的成本高效率地向受益者提供各种保障服务。医保跨省异地就医住院费用直接结算属于后者中的一项举措。异地就医直接结算的核心是保证这种医疗保障制度能够及时地对异地就医者实现它的保障功能、节省异地就医者的就医成本,从而提高医疗服务的可及性。