论新型农村合作医疗定点机构监管体系创新

定点医疗机构的服务行为,是决定新型农村合作医疗制度能否可持续发展的关键。由于医疗行业的高度专业性和技术性、疾病治疗的不确定性,以及参合农民与医疗服务提供方之间存在严重的信息不对称,在利益的驱动下,定点医疗机构往往会出现诱导农民医疗需求并过度提供医疗服务的倾向,这不仅会增加参合患者的医疗负担,增大合作医疗基金的风险,而且会严重影响甚至制约新型农村合作医疗制度的可持续发展。对定点医疗机构实施监管是一项复杂的社会系统工程,不仅需要强化和创新政府有关部门的行政监管,而且需要强化和创新定点医疗机构的"内部监管",同时还必须依靠广大参合农民对其进行监督。

尤溪县各医疗定点机构8月起可即时结算商业补充医疗保险

今年7月底，尤溪县各定点医疗机构已按最新《福建省新农合医院信息系统接口技术规范》对医院接口进行了升级，更新后的城乡居民医疗保险信息管理系统实现了商业补充医疗保险赔付的即时结算。从8月1日起，办理住院和门诊特殊病种结算费用达到商业补充医疗保险赔付标准的参保患者，将可在领取医疗补偿金时一并领取商业补充医疗保险赔付金。该项措施的实施进一步减轻城乡参保患者的医疗负担。

基于医保政策目标的基本医保定点医疗机构履约考核理论框架构建

系统梳理国内政策文件资料,分析我国基本医保制度的发展历程和政策目标演变,并以此为基础确定基本医保定点医疗机构履约考核目标,构建以政策目标实现为导向的考核维度框架。研究从契约管理和绩效管理的视角出发,分析基本医保定点医疗机构履约考核系统的构成要素及要素之间的逻辑关系,构建基本医保定点医疗机构履约考核系统理论模型,为指导基本医保定点医疗机构履约考核研究的开展提供参考。

结核病非定点医疗机构肺结核漏诊及影响因素分析

目的 了解2022年全国结核病非定点医疗机构肺结核漏诊情况及其影响因素,为进一步提高和改进结核病防治工作质量提供依据。方法 基于“2022年全国肺结核诊断和报告质量专项调查”的横断面调查数据,以全国84家非定点医疗机构诊断且经专家组复核的2 179例肺结核患者为研究对象,对肺结核漏诊情况进行分析,采用单因素和多因素Logistic回归模型分析漏诊的影响因素。结果 在2 179例肺结核患者中,漏诊332例,肺结核漏诊率为15.2%;多因素Logistic回归分析结果显示,非三级医疗机构(OR=1.513,95%CI=1.156~1.980)、年龄0~<15岁(OR=4.987,95%CI=1.790~13.888)、仅咳嗽(OR=1.818,95%CI=1.296~2.550)、单一症状(OR=1.984,95%CI=1.278~3.081)、病原学结果为阴性(OR=7.560,95%CI=3.931~14.540)、无病原学结果(OR=7.834,95%CI=4.151~14.785)、住院患者(OR=1.846,95%CI=1.403~2.429)是肺结核漏诊的危险因素。结论 我国非定点医疗机构的肺结核漏诊率较高,漏诊的发生与医疗机构、年龄、症状、病原学结果、就诊方式有关,应根据上述可能的影响因素制定预防措施来提高诊断质量。

基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析

为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善“事前提醒—事中监管—事后分析”全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制。本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定。

西城区肺结核患者于不同类型结核病定点医疗机构就诊及诊断延误分析

目的分析西城区管理的由不同类型市级结核病定点医疗机构登记治疗的肺结核患者就诊及诊断延误情况。方法从中国疾病预防控制信息系统导出2020年1月1日至2020年12月31日现管理单位为西城区结核病防治所的肺结核患者数据。按现诊断单位将患者分为防治所组和定点医院组,对患者信息进行回顾性分析及Logistic回归分析。结果74.86%的患者及时就诊,72.13%的患者及时诊断。定点医院组就诊延误6周及以上者比例低于防治所组,及时诊断率高于防治所组,其余差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析结果显示合并糖尿病是就诊延误的危险因素,非本市户籍是其保护因素。现诊断单位为定点医院是诊断延误的保护因素。结论西城区肺结核患者大部分能及时就诊并诊断,部分患者存在就诊延误和诊断延误。相对于防治所,定点医院的肺结核患者就诊延误6周以上者少,诊断延误者少,合并糖尿病者就诊延误风险高。

不同类型结核病定点医疗机构收治的北京市西城区肺结核患者的差异性及病原学影响因素分析

目的分析由不同类型结核病定点医疗机构治疗的北京市西城区肺结核患者的差异,为做好患者诊疗提供参考依据。方法从中国疾病预防控制信息系统导出2020年1月1日~2020年12月31日现管理单位为北京市西城区结核病防治所的肺结核患者资料。按现诊断单位将患者分为防治所组和定点医院组,对两组基本信息和临床特征进行回顾性分析,剔除结核性胸膜炎后进行病原学及其影响因素分析,统计分析软件为SPSS 17.0,P<0.05认为差异有统计学意义。结果183例患者纳入本研究,防治所组93例(50.82%),定点医院组90例(49.18%)。定点医院组合并其他结核的比例高于防治所组(10.00%vs.1.08%),结核性胸膜炎比例高于防治所组(11.11%vs.3.23%),两组比较差异有统计学意义(χ2=7.052、7.015,P<0.05)。剔除13例结核性胸膜炎后分析两组病原学结果,定点医院组无病原学结果的比例高于防治所组(12.50%vs.0.00%),两组比较差异有统计学意义(χ2=12.256,P<0.05)。Logistic回归分析显示合并糖尿病是病原学阳性的相关危险因素,差异有统计学意义(OR=6.476,P<0.05)。结论北京市西城区结核性胸膜炎患者、合并其他结核的肺结核患者于市级结核病定点医院诊治者多于市级结核病防治所,但市级结核病定点医院需加强患者病原学检查。肺结核合并糖尿病者的病原学阳性风险高,应予以关注。

基于信息技术支撑的定点医疗机构医疗保险稽核工作实践和思考

国家基本医疗保险作为一种特殊的保险机制,在保障人民群众的身体健康权利方面发挥着不可替代的作用。伴随着我国卫生体制的改革与发展,我国医疗保险制度日趋健全,相关的制度也在发生着改变,为了应对新时代下社会保障制度的多元化与复杂,我们必须持续加强对医疗保险监管力度,以编织健康保险“防护网”。最近两年,伴随着各级医保部门的稽核检查,医保部门通过大数据的分析,从传统的“大海捞针”到“精准化”和“专业化”,持续强化对定点医院的监管。

定点医疗机构医保基金财务管理问题分析

医改大背景下,公立定点医疗机构的补偿机制发生重大变化,特别是实行药品零差率政策后,公立定点医疗机构由药品加成收入、医疗服务收入和财政补助收入构成的三方补偿渠道缩减至两个,医保基金补偿在医疗机构整个流动资金构成中占比愈来愈高,是基层医疗机构赖以生存发展的强大经济支持,管好用好医保基金对其长远发展意义重大。本文着眼于基层医疗机构医保基金财务管理存在的问题,并就存在的问题针对性提出了改善建议以及对策。

北京市医疗保障局关于本市部分乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销的通知(京医保发[2024]6号)

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各社区医疗机构:为落实《北京市医疗保障局北京市卫生健康委员会北京市药品监督管理局关于印发切实推进门诊慢性病长处方政策落实若干措施的通知》(京医保发[2024]3号)要求,充分发挥社区卫生医疗机构作用,引导参保人员到社区医疗机构就医,在本市社区定点医疗机构中对部分乙类药品按甲类药品报销,现将有关事项通知如下:一、本市参保人员在社区定点医疗机构使用“桂枝颗粒”等1252种乙类药品按甲类药品报销。

我国县级结核病定点医疗机构结核病诊断能力现况调查研究

目的调查分析我国县级结核病定点医疗机构结核病诊断能力情况,为制订结核病预防控制策略和措施提供依据。方法 2019年7—12月,课题组进行了全国基层结核病诊断服务能力现况调查,描述2019年我国2316家县级结核病定点医疗机构(不包括我国西藏自治区及港澳台地区)从事结核病临床、影像学、实验室的医生人员数量及其分布情况,以及结核病辅助检查的开展情况。结果 2316家县级结核病定点医疗机构中,从事结核病临床、影像学、实验室的医生学历以本科和大专为主,分别占64.14%(24 014/37 439)和23.57%(8823/37 439),职称以初级以下、中级为主,分别占44.07%(16 501/37 439)和36.15%(13 533/37 439)。在2316家县级结核病定点医疗机构中,能开展结核病计算机X线摄影(CR)、数字X线摄影(DR)、CT/MRI检查者分别占29.79%(690/2316)、88.77%(2056/2316)、75.86%(1757/2316);能开展结核菌素试验(PPD试验)、γ干扰素释放试验(IGRA)、抗结核抗体感染检测者分别占70.73%(1638/2316)、23.01%(533/2316)、66.02%(1529/2316);能开展支气管镜、B型超声检查者分别占36.10%(836/2316)、81.26%(1882/2316)。结论县级结核病定点医疗机构结核病防治专业技术人员不足,缺乏高层次人才,结核病实验室诊断能力及结核病影像学检测能力均有待提高。

应用德尔菲法建立新农合定点医疗机构评价指标体系

目的:初步构建新农合定点医疗机构评价指标体系。方法:进行两轮专家咨询,请专家对拟订的指标做出评价和提供修改建议。根据专家咨询结果选择指标,计算指标权重,确定新农合定点医疗机构评价指标体系。结果:本研究确定指标体系共有指标51个,其中一级指标3个,二级指标9个,三级指标39个,同时确定一、二、三级指标的组合权重。结论:评价指标综合考虑了新农合定点医疗机构的各个方面,有较强的针对性,对评价新农合定点医疗机构具有一定的实际应用价值。

新型农村合作医疗城市定点医疗机构即时结报研究

新农合城市定点医疗机构即时结报可方便参合农民报账,可提高参合农民受益水平,有利于城市定点医疗机构建立自我约束机制,有利于防范不法分子骗保行为。建议国家出台政策,从2009年起,各省开展试点,3年内以省为单位全面推开。各省建立相对统一的补偿模式、规范的回款机制和转诊制度,改革和完善与即时结报不相适应的管理体制和运行机制。

新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为现况研究

[目的]分析不规范行为的分布,为加强新农合定点医疗机构监管提供决策依据与参考。[方法]按病种抽查样本县(市)、乡级定点医疗机构住院参合与非参合病例,判断与分析存在的不规范行为。[结果]不规范行为中用药过度与自立项目收费占抽查病例数的56%;参合病例收费不规范行为多于非参合病例;县级医院病例用药不规范与收费不规范行为高于乡级医院。[结论]不规范行为中以用药过度与自立项目收费最多见,定点医疗机构的不规范行为因就诊对象、主体不同而有一定差别。

新型农村合作医疗定点医疗机构门诊用药分析

通过对新型农村合作医疗定点医疗机构门诊处方药品费用、药品种类、抗生素和激素的使用情况、给药方式等的分析,发现定点医疗机构存在不合理用药的问题,这将直接影响新型农村合作医疗的健康持续发展。对此,提出要加强健康教育和健康促进行动;加强医务人员专业知识和技能的培训;加强合理用药制度建设;加强定点医疗机构用药行为的监管。

对新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管的思路探讨

分析了对定点医疗机构进行监管的意义;论述了形成严谨和系统监管思路的重要性;探讨了对定点医疗机构进行监管的具体思路,即首先分析定点医疗机构不规范行为产生的原因、动机及表现形式,然后确定需要监管的目标、范围及重点领域,最后围绕重点领域有针对性的研究监管对策、寻求监管途径和制定监管措施。

我国定点医疗机构医疗保险相关违规行为及其监管研究

我国医疗保险制度不断发展和完善,在解决群众"看病难、看病贵"问题上发挥了重要作用。但由于相关配套政策尚不完善、监管机制不健全等原因,出现了一系列骗取、套取医保资金的违法、违规行为,给国家和人民造成很大的经济损失。本文主要从定点医疗机构医保相关违规行为的现象入手,分析违规行为产生的原因和形成机制,总结各地工作经验,并提出政策建议,以期为卫生行政部门下一步工作提供参考依据。

医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等,对其主要原因进行简要分析,并结合本医院的管理经验,提出相应的应对措施。

关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨

基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的 ,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一。医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支付制度的完善以及更有效地保障参保人群健康有重要意义。文章从谈判的背景、主体、前提、内容和目标等方面对谈判机制的建立进行了探讨和研究。

新型农村合作医疗定点医疗机构监管研究综述

采用文献复习的方法,从监管的必要性、定点医疗机构不规范行为及其产生的原因、监管策略方法等方面综述了新型农村合作医疗定点医疗机构监管的研究进展。建议今后的研究,应深入分析定点医疗机构不规范行为,找出影响新农合发展的关键问题,加强监管机制和监管法制环境研究,明确监管机构的性质、地位和职能等。