定额管理下医院医保三级管理架构的作用与实践

目的探讨医院基本医疗保险三级管理组织架构在医保定额管理的作用与实践,寻找最佳控费途经。方法分析连续五个社保年度医院医保住院费用发生数据:人均定额及费用支付情况,实际人均费用占定额支付比例,单病种发生费用占限额支付比例;对比五年中三级管理制架构下主管院领导参与情况,医保办管理及科室定额分配管理情况,科室费用发生情况。结果 2010~2012每年医保住院费用均超出定额标准,2013~2015年度每年医保住院费用均控制在标准定额的95%~99%区间,获得医保奖励金。结论主管院领导参与及重视度起主导作用,医保办管理执行力度是控费的关键,医保责任医师政策水平的提高有助于合理控费。

医院三级管理组织架构在医保指标管理中的应用价值

目的探讨医院三级管理组织架构在医保指标管理中的应用价值。方法北京市石景山医院自2017年开始将医院三级管理组织架构应用于医保指标管理中,分析2014—2019年(2014—2016年未采用三级管理组织架构,2017—2019年采用三级管理组织架构)的医保住院费用(包括住院指标额、实际支出额、亏损/节余额、指标使用率等)、主管院领导参与查房管理情况、医保办管理培训情况、医保患者住院费用结构占比等。结果2014—2016年,医院每年实际支出费用均超出医保指标;2017—2019年,医院每年实际支持费用均在医保指标内,相较于2014—2016年,医保指标使用率显著下降,药占比、材料费占比显著下降,检查费占比显著提高,医保查房次数、培训次数显著增加,且2017—2019年均落实了奖惩制度。结论将医院三级管理组织架构应用于医保指标管理中,有助于合理控制医疗费用。