逆行灌注心脏跳动中带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术治疗升主动脉瘤

目的探讨逆行灌注心脏跳动中带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术(Bentall)治疗升主动脉瘤经验及心肌保护效果。方法56例升主动脉瘤患者,分别采用心脏不停跳(不停跳组,30例)及心脏停跳(停跳组,26例)手术,主要检测各时点肌钙蛋白(TropninⅠ)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)浓度及心肌丙二醛(MDA)含量。应用SPSS 10.0统计软件进行分析。结果两组TropninⅠ血清浓度在主动脉开放15 min后各时点均明显升高,但不停跳组明显低于停跳组(t=8.186,P<0.01;t=6.105,P<0.01;t=7.950,P<0.01;t=6.223,P<0.01);CK-MB在主动脉开放15 min后各时点均明显升高,在主动脉开放15 min、术后2 h及术后1 d 3个时点,不停跳组明显低于心脏停跳组(t=3.827,P<0.01;t=5.778,P<0.01;t=3.456,P<0.01)。心肌MDA浓度在停机时,不停跳组明显低于停跳组(t=2.761,P<0.01),两组在手术时间、体外循环时间、术后出血量及人工瓣膜瓣周漏等发生率差异无统计学意义(t=0.352、0.328、0.905,P<0.05)。结论Bentall手术可在逆行灌注心脏跳动中进行,且具有更好的心肌保护效果。

复合带瓣人工血管替换升主动脉和主动脉瓣(24例报告)

报告２４例升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全行升主动脉和主动脉瓣替换及冠状动脉开口移植术（Ｂｅｎｔａｌ术２２例，底盘法２例）。１３例伴有升主动脉夹层分离，对其中８例ＤｅＢａｋｅｙＩ型者，以Ｔｅｆｌｏｎ毡条内外加固主动脉切端后吻合。１３例用人工血管周围间隙与右心耳吻合以控制升主动脉吻合之外的出血。３例以人工血管片环包主动脉吻合口控制局部广泛渗血及出血。２例术毕不能脱离体外循环死亡，手术死亡率８３％。随访平均２１８个月，２例死于蛛网膜下腔出血，１例右股动脉栓塞经手术治愈；其余病人康复良好，心功能（ＮＹＨＡ）Ｉ～ＩＩ级。

Bentall手术围术期护理质量敏感性指标体系的构建

目的:构建带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术(Bentall手术)围术期护理质量敏感性指标体系,为Bentall手术的专科护理质量评价与监测提供依据,以促进Bentall手术围术期护理质量的持续改进。方法:以Donabedian“结构-过程-结果”三维质量评价为模型,经过2轮德尔菲专家函询,由小组成员最终确定Bentall手术围术期护理质量敏感性指标体系。结果:2轮函询问卷回收率均为100%,第1轮和第2轮函询专家的权威系数均>0.80;2轮函询的结构、过程和结果指标专家意见的肯德尔协调系数比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。第2轮函询专家对指标的重要性及满分率均高于第1轮函询,第2轮函询指标的变异系数为0.015~0.115。经过2轮专家函询,最终确定Bentall手术围术期护理质量敏感性指标体系包括3个一级指标、10个二级指标、52个三级指标,所有指标的重要性均>4.0分、变异系数均<0.25。结论:构建的Bentall手术围术期护理质量敏感性指标体系涵盖了Bentall手术围术期护理的关键内容,可准确、系统、全面地反映临床真实的护理工作质量,为医疗机构专科护理质量评价提供可靠依据,有助于促进Bentall手术围术期护理质量的持续改进。

VSRR手术与Bentall手术近期疗效的安全性评价:倾向性评分匹配对比的应用

目的利用倾向性评分匹配对比法均衡保留瓣叶的主动脉根部置换术（VSRR手术）与带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall手术）手术治疗的混杂因素,评价2种术式围手术期安全性的差异。方法选取2005年9月—2015年9月在首都医科大学附属北京安贞医院心外科九病房行主动脉根部手术患者186例,其中VSRR手术48例（VSRR组）,Bentall手术138例（Bentall组）,进行Logistic回归计算倾向性评分,利用倾向性评分匹配对比研究的方法,找出与VSRR手术最匹配的48例进行对比研究。根据2组手术的术中、术后数据,评价VSRR手术相对于Bentall手术的安全性和适用性。结果 VSRR组手术时间长于Bentall组[（6.8±1.9）h vs.（5.7±2.1）h,t=2.691,P=0.00],主动脉阻断时间长于Bentall组[（154.4±42.0）min vs.（131.6±46.1）min,t=2.533,P=0.013],驻重症监护室（ICU）时间短于Bentall组[（34.5±38.6）h vs.（37.5±21.1）h,t=0.472,P=0.634],但差异均无统计学意义（P〉0.05）;VSRR组主动脉瓣跨瓣平均压差低于Bentall组[（9.56±6.51）mmHg vs.（13.07±7.53）mmHg,t=2.443,P=0.016],主动脉瓣跨瓣峰值压差低于Bentall组[（18.0±2.11）mmHg vs.（23.37±11.80）mmHg,t=3.104,P=0.003];术后患者超声心动图检查主动脉瓣关闭不全发生率,VSRR组（10.5%）与Bentall组（2.1%）差异亦无统计学意义（χ^2=3.422,P=0.331）;VSRR组病死率（4.2%）低于Bentall组（2.1%）,但差异无统计学意义（χ^2=0.344,P=1.000）,术后并发症（心律失常、二次开胸止血、手术后感染、神经系统并发症、急性肾功能衰竭等）发生率差异无统计学意义（χ^2=0.042,P=0.837）,VSRR组与Bentall组在围手术期生存率与不良事件率差异无统计学意义。结论经倾向性评分匹配对比法均衡后,保留瓣叶的主动脉根部置换手术与带主动脉瓣人工血管升主动脉替换手术在围手术期生存率、不良事件发生率、超声心动图检查等均无明显差异。

Stanford A型主动脉夹层合并症状性心包积液临床疗效分析

目的总结手术治疗Stanford A型主动脉夹层(aortic dissection,AD)合并症状性心包积液的临床效果和处理方式。方法统计2015-03/2018-05月作者医院急性Stanford A型AD合并症状性心包积液患者15例为研究对象,13例患者接受孙氏手术治疗,2例接受升主动脉替换术,其中先行解除心包压塞13例,包括入手术室先行心包开窗术解除心包填塞再行股动脉插管12例,监护室床旁心包穿刺引流1例,另外2例在股动脉切开置灌注管后再行开胸,麻醉诱导后心肺复苏。结果患者共计死亡4例,均与心包积液引起的并发症相关,1例死于消化道出血,2例术中死于因严重低心排血量综合征难以脱离体外循环机器,1例死于术后体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)辅助下出现的严重感染。急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)6例,脑脊液穿刺引流治疗颅内高压2例,术后低心排行主动脉内球囊反搏1例,ECMO辅助2例,2例行Bentall术后抗凝出现术后下消化道出血,行肠镜检查后找到活动性出血点2处,予电凝止血后出院。11例患者康复出院,1例患者术后遗留有喉返神经损伤后嘶哑症状,术后平均随访18个月,复查主动脉CT造影(computed tomographic angiography,CTA)示人工血管远端未见夹层新的进展。结论对于合并症状性心包积液的Stanford A型AD,应尽早解除心包压塞,恢复血流动力学稳定以降低病死率和术后并发症,麻醉后先行开胸后行心包开窗减压术是确切有效的方式。