非体外循环下冠状动脉旁路移植术中升主动脉钙化的处理

目的探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)中升主动脉钙化的处理方法,总结手术效果,以减少OPCAB后脑血管事件的发生。方法回顾分析2004年9月～2007年12月期间,我院连续治疗的236例伴有升主动脉钙化行冠状动脉旁路移植术患者的临床资料,其中4例采用"No-touch"技术,35例采用Enclose辅助完成近端吻合,197例采用Heartstring辅助完成近端吻合。术中监测血流动力学指标,所有移植血管桥均采用瞬时测血流量技术(TTFM)保证吻合口吻合质量。结果远端吻合口881个,近端吻合口267个,桥血管血流量16.2±18.7ml/min,弹力指数(PI)4.9±2.3,近端吻合口吻合前、后血流动力学指标为:平均动脉压(MAP)78.1±10.4mmHgvs.80.9±8.1mmHg,肺毛细血管楔压(PCWP)11.9±3.6mmHgvs.10.9±2.1mmHg,平均肺动脉压(MPAP)17.3±4.3mmHgvs.15.3±2.8mmHg,心排血量(CO)4.2±1.2L/minvs.4.5±1.6L/min,中心静脉压(CVP)9.2±2.3cmH2Ovs.9.3±1.8cmH2O,心率(HR)71.4±14.0次/分vs.73.4±16.5次/分等,其变化差异无统计学意义(P>0.05)。2例因术后发生低心排血量死亡,4例患者术后有脑供血不足症状,经内科治疗随访2个月后好转,其余患者无围手术期心肌梗死等重大并发症发生;住院时间10.5±4.2d。185例随访3～24个月,无心血管事件及脑血管意外,心功能改善、心绞痛缓解。结论术前及术中充分评估主动脉钙化程度,采用减少升主动脉操作的近端吻合器吻合技术,可减少脑血管意外的发生,取得良好的临床效果。

合并升主动脉钙化的冠心病患者不用主动脉侧壁钳非体外循环冠状动脉多支搭桥

目的:总结不用主动脉侧壁钳的非体外循环冠状动脉多支搭桥治疗合并升主动脉钙化的冠心病病人的临床经验。方法:不用主动脉侧壁钳的非体外循环冠状动脉搭桥(OPCAB)30例,男23例,女7例,年龄53～83岁,平均69.1岁。有脑中风史13例。双支和三支系统病变为2例和28例,同时有左主干病变11例。左心室射血分数0.52±0.19。30例病人均可以摸到明显的升主动脉片状或弥漫性钙化斑块,21例病人手术中食道超声心动图提示主动脉明显钙化。9例以左乳内动脉(LIMA)为唯一供血来源(in-flow),其余静脉桥吻合到LIMA,1例静脉桥吻合到无名动脉,其余静脉～静脉"Y"吻合,6例使用主动脉隔离装置(Enclose)行主动脉上的近端吻合,14例采用双侧乳内动脉。术中用血流仪定量测定桥血流。结果:本组30例人均远端吻合3.40(3～5)处。术后8例需多巴胺>5ng/(kg·min)支持16～45小时。手术后2～12小时病人完全清醒,人均带气管插管时间(8.9±3.7)小时。手术中实时桥血流测定显示桥血流均满意(17～110ml/ min),9例以LIMA为唯一in-flow,LIMA总血流量基本是各分支桥血流量之数学和。无围手术期心肌梗死、无出血再开胸、无脑中风,无手术后急性肾衰。下肢切口感染1例,8例(26.7%)术后一过性房颤。全组无围手术期死亡。术后心绞痛均消失,术后(12.7±4.6)天出院。结论:在升主动脉有明显钙化的冠心病病人,采用OPCAB结合主动脉不接触(no-touch)技术或主动脉近端吻合装置,安全可行,临床效果满意。

合并升主动脉钙化的老年冠心病患者OPCABG术后神经系统并发症的护理

随着社会老龄化,高龄钙化性心脏病的发病率日益上升.随着设备和技术的发展,年龄已经不再成为冠状动脉搭桥术的禁忌证,非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）已逐渐成为手术治疗本病的主流[1].

合并升主动脉钙化的冠心病人冠状动脉多支搭桥的策略

目的探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并升主动脉钙化行冠状动脉多支搭桥的策略。方法2002年6月-2007年12月对36例合并升主动脉钙化的冠心病不使用主动脉侧壁钳行非体外循环冠状动脉搭桥术。常规取左乳内动脉（left internal mammary artery,LIMA）,19例同时取右乳内动脉（right internal mammary,RIMA）。15例以LIMA为唯一的桥血流来源（in-flow）,其余的静脉桥吻合到LIMA;14例使用Enclose或Heartstring近端吻合装置行静脉桥在主动脉上的吻合。术中用血流仪（Medi-Stim Butterfly Flow Meter,Oslo,Norway）行桥血流定量测定。结果36例共行远端吻合116个[2-5个,（3.2±0.9）个]。术后2-22 h病人完全清醒。手术中实时桥血流测定满意,15例以LIMA为唯一in-flow的患者,LIMA主干的总血流量基本是各分支桥血流量的数学和。无围手术期心肌梗死及脑卒中。8例（26.7%）手术后一过性心房颤动;肺部感染2例;胸腔积液4例;下肢切口感染1例,均治愈。死亡1例,死亡原因为多脏器功能衰竭。30例随访6-60个月,（33.8±11.2）月,11例造影显示37支桥中,LIMA-LAD均通畅,2支到对角支的静脉桥闭塞,余静脉桥均通畅。结论对升主动脉有明显钙化的冠心病患者,采用非体外循环冠状动脉搭桥结合主动脉No-touch技术或主动脉近端吻合装置,可有效避免因在病变主动脉上操作引起的术后脑卒中发生。

合并升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植术后的早期护理

近年来,随着不停跳冠状动脉旁路移植手术（of-fpump coronary artery bypass,OPCABG）技术的不断提高,术后神经系统并发症的发生在逐年下降,但是神经系统并发症一旦发生,其具有较高的致残性和致死率,并严重影响了患者的预后。当合并升主动脉钙化时,术中使用主动脉侧壁钳行桥血管近端吻合,可能会导致病变升主动脉内钙化斑块脱落而增加术后神经系统并发症的发生率[2,3]。因此做好此类患者术后护理和病情观察,早期发现神经系统并发症显得尤为重要。我院心外科于2005年9月至2011年9月共收治合并升主动脉钙化的不停跳冠状动脉旁路移植手术患者63例,现将术后护理经验汇报如下。

合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者OPCABG手术治疗

2005年9月至2011年9月，不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）治疗60例合并升主动脉钙化的多支血管病变的老年冠心病患者，总结报道如下。

复合桥血管在冠状动脉病变合并升主动脉严重钙化小切口冠状动脉旁路移植术中的应用及对中期通畅率的影响

目的探讨Y型复合桥血管(左胸廓内动脉-桡动脉、左胸廓内动脉-大隐静脉)在左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)中的应用以及术后中期通畅率。方法回顾性分析2013年1月至2015年5月38例冠状动脉病变合并升主动脉严重钙化患者应用Y型复合桥血管的MIDCAB临床资料。男29例、女9例,年龄56~83〔平均(67.8±8.2)〕岁,通过冠状动脉血管造影(CTA)评估术后1年桥血管通畅率。结果全例均顺利完成MIDCAB,无术中转正中开胸,平均手术时间为(3.6±1.1)h,24例采用左胸廓内动脉-桡动脉Y型复合桥血管,14例采用左胸廓内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管,平均吻合移植血管(2.7±0.5)支。无围术期二次开胸止血、无术后脑卒中发生以及围术期心梗发生,围术期新发心房颤动3例,经对症治疗恢复窦性心律;肾衰竭1例,经血液透析治愈;ICU入住时间(52.8±19.2)h,全组无住院死亡。术后1年通过冠状动脉CTA随访显示,桥血管的总通畅率为97.1%,其中全部患者左胸廓内动脉-左前降支吻合口通畅率为100%,左胸廓内动脉-桡动脉组出现桡动脉桥血管线征1例,左胸廓内动脉-大隐静脉桥血管阻塞1例,累积桥血管通畅率:左胸廓内动脉-桡动脉桥血管与靶血管吻合通畅率为95.8%,左胸廓内动脉-大隐静脉与靶血管吻合通畅率为92.8%(P>0.05)。结论对于冠心病合并升主动脉严重钙化患者而言,MIDCAB术中采用Y型复合桥血管安全、有效,中期通畅率良好。全动脉桥血管(左胸廓内动脉-桡动脉)是最佳方案,但对于桡动脉无法使用或获取后可能发生手部缺血等并发症的患者,左胸廓内动脉-大隐静脉复合桥血管仍是一种良好的选择。

合并升主动脉钙化的多支血管病变的冠脉搭桥手术治疗策略

虽然不停跳冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCABG）术后神经系统并发症的发生率在逐年下降，但神经系统并发症一旦发生，其具有较高的致残致死率并严重影响患者的预后。当合并升主动脉钙化时，使用主动脉侧壁钳行桥血管近端吻合，可能会导致病变升主动脉内钙化斑块脱落增加术后神经系统并发症的发生率。现总结浙江医院心外科2005年9月—2011年9月63例合并升主动脉钙化的不停跳冠脉搭桥手术患者的临床资料，通过积极改进手术治疗策略和使用主动脉近端吻合装置，得到满意手术效果，报道如下。

清醒下冠状动脉搭桥术在升主动脉严重钙化患者中的应用

目的探讨清醒下冠状动脉搭桥术对升主动脉严重钙化病人术中观察神经系统并发症的可行性。方法在高位胸段硬膜外麻醉下对32例升主动脉严重钙化的病人行清醒下冠状动脉搭桥手术,均无气管内插管。结果搭桥98支。除2例因术中发生室颤转为体外循环外,其余均为非体外循环心脏跳动下冠状动脉搭桥手术。术后在外科监护室和病房的住院时间分别为(18·6±3·4)h和(4·48±2·3)d。无手术死亡及神经系统并发症。结论升主动脉严重钙化的病人行清醒下冠状动脉搭桥手术,术中可观察到脑栓塞等神经系统并发症的发生,及时给予相应的处理,避免出现严重后果。

冠状动脉旁路移植术前纵隔CT平扫对主动脉钙化诊断的临床意义

目的探讨术前常规行纵隔CT平扫对体外循环冠状动脉旁路移植术中升主动脉钙化处理方法的指导意义。方法回顾性研究2010年12月-2012年11月，于我院行体外循环下冠状动脉旁路移植术患者320例，其中男性216例，女性104例，年龄38～82岁，平均61．71岁。患者术前均常规行纵隔cT平扫检查，术中常规探查升主动脉，综合CT及术中探查结果，对于升主动脉钙化患者术中采取一次阻断，并选择非钙化部位打孔。结果纵隔cT平扫发现96例患者存在主动脉钙化，48例术中触及钙化斑块，60岁以上升主动脉钙化比例明显增高。通过上述术中处理，所有患者均顺利出院，无神经系统并发症。结论对于〉60岁的患者术前常规行纵隔cT平扫可以有效检出主动脉钙化，以指导手术方式，防止术后神经系统并发症。

Enclose Ⅱ主动脉近端吻合装置在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的临床应用

目的总结应用EncloseⅡ主动脉近端吻合装置行非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB）治疗合并升主动脉钙化的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的临床处理经验。方法回顾分析2010年6月至2012年12月收治的合并升主动脉钙化的冠心病患者260例,所有患者在OPCAB术中升主动脉近端吻合时均采用EncloseⅡ主动脉近端吻合装置;其中男166例,女94例;年龄65.8（42~78）岁。大隐静脉与升主动脉近端共完成246个吻合口,右乳内动脉与升主动脉近端共完成30个吻合口,桡动脉与升主动脉近端共完成24个吻合口,升主动脉近端吻合口1~3个/例。术后观察神经系统并发症的发生情况,冠状动脉计算机断层扫描血管造影检查桥血管通畅情况。结果 260例手术均顺利完成,围术期死亡5例。急性心肌梗死并发低心排血量综合征3例（死亡2例）,急性肾功能衰竭4例（死亡2例）,呼吸功能衰竭并死亡1例,二次开胸止血2例,心房纤颤2例,切口感染1例;无1例吻合口漏血,无神经系统并发症发生。随访248例（随访率97.2%）,随访3个月~1年,失访7例,随访期间者无1例患心绞痛再发,无1例主动脉夹层动脉瘤发生,未出现脑卒中、失语、意识障碍等精神神经系统并发症。冠状动脉计算机断层扫描血管造影检查桥血管均通畅。结论对合并升主动脉钙化的冠心病患者,在OPCAB术中应用EncloseⅡ主动脉近端吻合装置,可有效地减少术后神经系统并发症的发生,取得了较好的近期临床效果。

升主动脉前壁弥漫钙化患者冠状动脉旁路移植策略

目的探讨合并弥漫性升主动脉前壁钙化的冠心病患者冠状动脉旁路移植术策略。方法回顾性分析2011年9月至2012年6月30例升主动脉前壁弥漫钙化的冠心病患者的冠状动脉旁路移植手术策略,男21例、女9例,年龄60~75岁。所有患者均行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)。结果术后住院时间(8.7±3.2)d,围术期无死亡,无心脑血管意外,无伤口及纵隔感染。围术期主要并发症为心房颤动,发生率23.3%。术后30 d常规复查所有患者心绞痛症状均消失或改善,心功能改善。结论对于升主动脉前壁有弥漫钙化的冠心病患者,采用OPCAB方式,多种方法联合应用,可尽量避免或减少升主动脉前壁的刺激,减少手术风险,实现最大限度的目标冠状动脉再血管化。

冠状动脉旁路移植术253例

目的总结17年成人冠状动脉旁路移植术(CABG)的临床经验。方法自1987年4月至2004年5月,共施行CABG 253例,其中217例行体外循环(CPB)CABG,10例升主动脉壁钙化的患者行升主动脉壁Gore-Tex人工血管片部分置换,以供旁路移植血管近端吻合;行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)30例,不降温、体外并行循环心脏不停跳下手术6例。同期行心瓣膜手术15例,左心房粘液瘤摘除术1例,室壁瘤切除术10例。结果本组住院死亡20例(7.9%,20/253)。前10年死亡率(16.0%,8/50)显著高于近7年的死亡率(5.9%,12/203;χ2=5.62,P<0.05)。死亡原因包括:心瓣膜置换术后发生低心排血量行急诊CABG,仍然无法脱离CPB 3例,多器官功能衰竭2例,关胸时发生心室颤动再次在CPB下增加旁路血管移植支数仍无效3例,发生严重肺部感染、呼吸功能衰竭导致多器官功能衰竭6例,术后发生严重室性心律失常抢救无效2例,急性肾功能衰竭4例。随访157例(67.4%,157/233),随访时间6个月-15年,远期死亡3例,死亡原因不明;大多数患者心功能和生活质量明显改善,心功能(NYHA)级87例,级49例,级16例,级2例。结论随着手术和术后治疗经验的成熟,CABG已成为治疗冠心病患者较为安全、可靠的治疗方法;Gore-Tex血管片部分置换钙化的升主动脉壁为旁路移植血管的近端吻合提供了新的方法。

降低非体外循环冠状动脉旁路移植术神经系统并发症的近端吻合策略

神经系统并发症是冠状动脉旁路移植术(CABG)围手术期的主要并发症。近年来非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)中采用的自动吻合装置、主动脉隔离装置、主动脉阻塞及主动脉无触技术等新技术和新方法,大大降低了神经系统并发症的发生。采用不同的近端吻合技术对移植物通畅率也有不同的影响。

水囊封堵法对比Heartstring用于非体外循环冠状动脉旁路移植术近端吻合的早期疗效

目的对比水囊封堵法与Heartstring对合并钙化升主动脉行近端吻合的早期疗效。方法回顾性分析2022年1月至2022年6月期间北京安贞医院连续收治的择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)的400例患者临床资料。经术前胸部CT平扫及术中触诊,明确合并升主动脉钙化的患者46例,其中男40例,女6例;年龄53~73岁,平均(65.2±5.1)岁;根据近端吻合的方式,将患者分为水囊封堵法组(19例)和Heartstring组(27例)。统计两组术后卒中发生率,对比两种方法预防术后卒中的效果。通过术中检测大隐静脉旁路移植血管主干血流量及搏动指数,术后48 h内观察心电图、肌钙蛋白的动态变化,以及术后3个月复查冠状动脉CTA,比较两种方法用于近端吻合的疗效。结果全组均无围手术期死亡,术后4~13天出院。围手术期无卒中、恶性室性心律失常等不良事件发生。两组各有1例术后出现低心排血量综合征,放置IABP后均好转。Heartstring组术后1例出现急性下壁心肌梗死,放置IABP后好转。术后3个月复查冠状动脉CTA,两组均未发生近端吻合口狭窄。结论水囊封堵法和Heartstring在预防合并升主动脉钙化行OPCABG术后卒中的早期疗效上差异无统计学意义。和Heartstring相比,水囊封堵法并不会增加术后近端吻合口狭窄的风险。另外,水囊封堵法无需使用昂贵耗材,尤其适用于经费受限的患者,具有推广价值。

Foley导尿管在不停跳冠脉搭桥患者中的应用体会

目的:探讨Foley导尿管应用于不停跳冠脉搭桥手术中的可行性及安全性。方法:2014年6月-2016年6月5例升主动脉严重钙化斑块的冠心病搭桥患者术中采用Foley导尿管行近端吻合,整个手术过程中未采用侧壁钳或其他升主动脉隔离装置。结果:5例均顺利完成近端吻合,手术过程中操作顺利,术后桥血管通畅,未出现神经系统及心肌缺血等并发症。结论:采用Foley导尿管应用于不停跳冠脉搭桥手术中冠脉近端吻合是一种相对安全、可行的手术方式。

在OPCAB术中应用Enclose Ⅱ近端吻合装置的护理配合

目的探讨在非体外循环冠状动脉搭桥术(Off-pump coronary artery bypass,OPCAB)中应用EncloseⅡ主动脉近端吻合装置的手术配合方法。方法回顾分析2013年6月—2014年12月我院对9例合并升主动脉钙化的冠心病患者施行的OPCAB术,术中在行静脉桥与升主动脉近端吻合时采用EncloseⅡ主动脉近端吻合装置;总结其护理配合方法,术后观察患者神经系统并发症的发生情况。结果 9例手术均顺利完成,无围术期死亡病例,无1例吻合口漏血,术后患者顺利清醒,无神经系统并发症发生。结论对合并升主动脉钙化的冠心病患者,在OPCAB术中应用EncloseⅡ主动脉近端吻合装置,予正确有效的护理配合,可有效地减少术后神经系统并发症的发生。

易扣Ⅱ吻合术辅助器在非体外搭桥手术中应用的护理配合

易扣Ⅱ吻合术辅助器（简称易扣）是一种一次性的棘齿夹，由一个把手和两个相对的钳夹构成。易扣是特别为减少主动脉侧壁钳的使用而设计的一种桥血管近端与升主动脉吻合用的器械，其结构特点给外科医生提供了一个无血的空间，既方便手术操作又防止脱落的钙化斑块进入血液循环。