循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益，减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日～2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析，质量评价。发现危重护理记录存在有涂改。字迹潦草，缺乏连续性、及时性、完整性、全面性，重点不够突出，未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷，2006年1月1日～2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量，使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生，提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来，正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性，以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度，增强护理人员的法律意识。

信息平台电子危重护理记录单在危重症患者中的应用

目的:探讨信息平台电子危重护理记录单在临床危重症患者中的应用效果。方法:选取2022年1月1日-4月30日呼吸与危重症医学科82例医嘱病重或病危患者根据住院号尾号奇偶数分为观察组42例和对照组40例,对照组采用纸质版病重护理记录单,观察组采用信息平台电子危重护理记录单,比较两组首次书写用时、统计24 h出入量用时、记录书写缺陷得分及记录书写护士的焦虑发生率。结果:观察组首次书写用时、统计24 h出入量用时短于对照组(P<0.01),记录书写缺陷得分及记录书写护士的焦虑发生率低于对照组(P<0.01)。结论:在临床危重症患者管理中应用信息平台的电子危重护理记录单效果较好,能够缩短首次书写用时,统计出入量更便捷高效,节约文书书写时间,提高护理文书书写质量,缓解护士焦虑情绪。

品管圈活动在肺癌合并糖尿病危重护理记录单中的应用与探讨

目的通过在肺癌合并糖尿病危重护理记录单书写中运用品管手法,提高护理人员参与的积极主动性,提升个人品管意识,使文件书写质量提升。方法对科室38名护士集中培训,成立7人组的文件书写圈,掌握品管方法、流程,探讨、研究原因、对策。结果采取质量控制后使肺癌合并糖尿病危重护理记录单缺陷率从34.5%降到8.3%。与质量控制前比较,χ2=13.29.P<0.05。结论品管圈方法运用在肺癌合并糖尿病危重护理记录单书写中,有效降低书写缺陷率,增加护理人员责任心,调动大家积极性,创造和谐愉快的工作环境,提升服务质量。

内科危重护理记录书写存在问题及改进效果分析

目的规范危重护理记录书写内容、格式,使之动态反映病情变化,为医疗提供依据,提高书写质量,承担起法律上的举证责任。方法于06年选择病例46份,查找存在问题,针对首次护理记录,转科小结,转入记录,出院记录,抢救记录,病情过程记录,进行内容及书写顺序的规范,通过讲座、检查、病历展评等方式促进书写规范化,选择07、08年10月各50份病历进行对比研究。结果 07年度与06年度护理记录质量有显著性差异,08年度与07年度护理记录质量有显著性差异。结论通过明确规范、学习与检查,可有效地提高危重护理记录书写质量,随着时间增加,书写质量可进一步提高。

感染科低年资护士书写危重护理记录现状调查分析

目的:探讨感染科低年资护士书写危重护理记录单中存在的问题,分析其影响因素并提出防范措施,提高低年资护士书写危重护理记录单的质量,以减少和避免医疗纠纷。方法:抽取2009年危重患者病历100份,对危重护理记录中存在的问题进行分析。结果:低年资护士书写危重护理单存在的问题远远多于高年资护士。

危重患者护理记录单的相关进展

从危重患者护理记录单的书写和设计模式进行综述，分析了国内外研究现状和影响因素，提出设计更科学、完善、简单和客观的综合性危重患者监护记录单有着重要意义。

烧伤患者电子危重护理记录单的应用效果评价

目的 探讨烧伤患者电子危重护理记录单的应用效果。方法 将2020年7月1日-2020年10月31日期间在烧伤重症监护室电子危重护理记录单应用后随机抽取的101份烧伤科危重护理记录作为观察组,将2019年7月1日-2019年10月31日期间电子危重护理记录单应用前随机抽取的98份危重护理记录作为对照组,进行质控、记录、分析与对比。结果 观察组护理文书按时完成、签字及时完成、完整书写完成的份数分别为101份、99份、101份,高于对照组的70份、87份、83份,观察组完成及时率及完整率明显高于对照组,P<0.05。观察组住院基本信息、出入量正确率、生命体征正确率、其他病情及护理方案准确率、签字准确率、护理人员满意度率分别为100%、100%、100%、96.04%、96.04%、96.19,高于对照组的91.84%、89.8%、92.86%、83.68%、84.69%、73.83%,观察组明显高于对照组,P<0.05。结论 烧伤患者电子危重护理记录单的应用有效保证了危重护理记录及时、准确、完整地完成,护理人员满意度明显提高。

急诊科危重患者护理记录书写中存在的问题与改进措施

为了避免由于护理记录书写不完善而引发的医患纠纷,笔者抽查了2006～2007年间急诊科危重护理记录单198份,对其中存在的问题进行了回顾性总结,并提出:提高医护人员依法执业的认识水平、提高护理人员的业务水平和文化素质、加强医护沟通和协作、建立护理记录监督检查机制是提高护理记录书写水平的关键。

基层医院危重病人护理记录存在问题的分析和对策

目的:通过对我院危重病人护理记录单的回顾性调查,分析存在的问题,提出针对性的整改措施,以提高护理质量。方法:整改前抽查危重病人护理病例600份,针对其存在的问题加强质控管理,整改后抽查612份危重病人护理病例,对两组病例存在的问题进行比较,并进行统计学分析。结果:两组比较差异有显著性,整改后护理记录质量明显提高(P<0.05),结论:有针对性的,多元化的管理是提高危重病人护理记录质量的保障。

基于优质护理服务示范工程的护理文件书写表格化改进

目的探讨护理文件书写表格化的改进方法及实施效果。方法根据卫生部优质护理服务示范工程的要求,以及有关护理文件书写的规定,设计一般护理记录单和危重护理记录单的表格式书写模式。在临床应用1年,跟踪调查统计书写时间,并自制问卷对表格式书写法进行评定。结果实施护理文件书写表格化改进后,118名护士书写1份新入院患者一般护理录和危重护理记录所需的时间显著少于实施前(均P<0.01);问卷17项内容测评结果显示表格式书写方式优于叙述式(P<0.05,P<0.01)。结论表格式护理文件书写方式能减少书写时间,把护理时间还于患者,在保证书写质量的同时,提高了护理质量。

低年资护士书写危重抢救护理记录现状调查分析

目的探讨低年资护士书写危重、抢救护理记录中存在的问题，分析其影响因素并提出防范措施，提高低年资护士书写危重、抢救护理记录的质量，避免医疗纠纷。方法随机抽取危重、抢救患者病历100份，对危重、抢救患者护理记录中出现的问题及记录的护士进行分析。结果低年资护士书写危重、抢救患者护理记录出现的问题较高年资护士多，有显著性差异（P〈0．05）。主要问题有：涂改及改错不规范、记录不规范、观察记录不完整、护理记录内容缺乏连续性、记录不及时、医护记录不一致、护理记录前后不一致、抢救记录内容不全面等。结论只有提高低年资护士业务能力、健全护理记录质量控制体系、理顺抢救记录程序、加强护士的法制教育，才能保证低年资护士书写危重抢救护理记录的质量，确保护理记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用。

危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

分析危重病人护理记录中的缺陷分析与对策。方法:对我院100例危重患者病历为对象,对护理记录缺陷展开分析。结果:在危重患者护理记录中还存在诸多问题,包括:护理记录不详细、法律观念淡薄、病情描述不确切、书写能力欠佳等方面。结论:加强危重患者护理记录质量管控可降低缺陷的发生。

急诊重危患者抢救护理记录单的设计与应用

目的完善急诊护理记录,保证护理安全,避免医疗纠纷。方法规范原有的急诊护理记录,个别项目表格化,记录方式采用实时记录,注重交接时生命体征记录及签名制度。结果与书写旧的护理记录单比较,护理病历缺陷率减少,病历书写时间较前缩短,提高了护理工作效率。结论新的急诊护理记录单实用,同时体现了及时、动态、连续性护理,省时省力,可指导护士工作,并可增强医护合作,有效地促进了急诊护理质量的提高。