肺移植术后早期发生严重原发性移植物失功的诊治(附10例报告)

目的观察和探讨肺移植术后早期发生严重原发性移植物失功(3级PGD)的临床表现及治疗。方法 2002年9月至2010年12月无锡市人民医院共完成肺移植100例,术后早期发生3级PGD 10例。其中原发病为COPD 2例,肺纤维化4例,结核毁损肺1例,硅沉着病1例,支气管扩张伴囊肿2例。单肺移植7例[其中体外膜式氧合(ECMO)辅助下3例],双肺移植3例(其中ECMO辅助下1例)。结果 10例患者手术顺利,氧合满意,撤除ECMO术中支持,术后1～5 d出现3级PGD,4例经利尿和呼吸支持治疗无效死亡,2例好转。4例经利尿和呼吸支持治疗外,同时接受术后ECMO循环支持,ECMO转流后肺功能得到改善,2例成功拔除ECMO并康复出院,2例接受ECMO转流期间因脏器功能衰竭死亡。结论 3级PGD是肺移植术后常见的严重并发症,早期诊断、及时治疗能提高移植患者生存率。

肺移植术后原发性移植物失功研究进展

肺移植术后原发性移植物失功(primary graft dysfunction,PGD)指肺移植术后早期出现的急性肺损伤综合征。根据胸片和低氧血症的程度可反映PGD的严重程度,3级PGD会极大提高肺移植术后早期病死率和并发症发生率。缺血再灌注损伤是导致PGD发生的核心机制。肺移植受体的原发病和心功能等因素均会影响PGD的发生,供体肺叶与受体胸腔不匹配和供体吸烟等因素也会影响PGD的发生。可以通过改进供体保存和手术技术及术中管理等方式降低PGD的发生率。目前对PGD的治疗方式并无共识,可采用肺保护通气策略、肺血管舒张药和应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等技术支持治疗。

肺原发性移植物失功的研究进展

2005年,国际心肺移植协会发表了关于原发性移植物失功的标准定义,促进了发生于肺移植术后72h内的急性肺损伤的相关学术交流。原发性移植物失功一直具有较高的发生率和致死率。本文重点关注原发性移植物失功的研究进展,并对预防和治疗展开设想。原发性移植物失功是肺移植术后早期发生率及致死率均较高的并发症,我们将对原发性移植物失功的流行病学、病生理学、危险因素、预防及治疗策略进行综述。

原发性移植肺失功

原发性移植肺失功是肺移植术后早期的严重并发症，极大影响了肺移植的成功率；本文就其发病机理、诊断和防治方法等的研究进展作一综述。

肺移植术后需要临床干预的气道狭窄患者生存结局的影响因素

目的分析肺移植术后需要临床干预的气道狭窄患者生存结局的影响因素。方法回顾性分析肺移植术后需要临床干预的66例气道狭窄患者的临床资料。采用单因素和多因素Cox回归模型分析所有气道狭窄患者和早期气道狭窄患者生存结局的影响因素,采用Kaplan-Meier法计算总生存率并绘制生存曲线。结果66例气道狭窄患者,中位无气道狭窄时间为72(52,102)d,27%(18/66)发生中心气道狭窄,73%(48/66)发生远端气道狭窄。术后机械通气时间[风险比(HR)1.037,95%可信区间(CI)1.005~1.070,P=0.024]和手术类型(HR 0.400,95%CI 0.177~0.903,P=0.027)均与肺移植术后气道狭窄患者的生存结局存在相关性,术后机械通气时间越长,受者死亡风险越高;接受双肺移植的气道狭窄患者的总生存率优于单肺移植。在亚组分析中,3级原发性移植物失功(PGD)(HR 4.577,95%CI 1.439~14.555,P=0.010)和免疫抑制药(HR 0.079,95%CI0.022~0.287,P<0.001)与肺移植术后早期气道狭窄患者生存结局均存在相关性;无3级PGD的肺移植术后早期气道狭窄患者的总生存率优于有3级PGD的患者,使用他克莫司的肺移植术后早期气道狭窄患者的总生存率优于使用环孢素的患者。结论术后机械通气时间长、单肺移植手术方式、3级PGD和使用环孢素可能影响肺移植术后气道狭窄患者的生存。

1例再次肺移植治疗重度原发性移植物功能丧失患者的护理

报告1例首次肺移植后重度原发性移植物功能丧失,45 h内再次进行肺移植治疗患者的护理。护理要点:体外膜肺氧合护理、安全转运、管道护理、急性肾功能不全的护理、序贯式呼吸功能训练。最终患者病情明显好转后出院。

肺移植术后早期原发性移植物失功的危险因素与防治

目的 探讨肺移植患者术后早期（〈7天）发生原发性移植物失功（primary graft dysfunc-tion,PGD）的危险因素与预后分析.方法 回顾性分析2002年9月至2013年12月接受肺移植治疗的286例终末期肺病患者临床资料,术后均在重症监护病房连续有创监测生命体征、机械通气及免疫抑制治疗.根据早期PGD发生情况,将286例患者分为PGD组和非PGD组.对两组患者的年龄、术式（单肺或双肺移植）、肺动脉压力、供肺缺血再灌注时间、是否应用体外循环（CPB）等进行多因素logistic回归分析比较.结果 术后早期发生3级PGD 22例,死亡10例,病死率45.4％.单肺移植7例,其中体外膜式氧合（ECMO）辅助下3例;双肺移植15例,其中CPB辅助下2例,ECMO辅助下6例.PGD患者术后30天、1年、5年生存率分别为55％、40％、25％,显著低于非PGD组84.9％、78.6％和49.2％.统计学分析显示,术前合并肺动脉高压、供体缺血再灌注时间、术中失血量是肺移植患者术后早期发生PGD的危险因素,术中ECMO支持则是PGD发生保护因素.而年龄、性别、手术方式、手术时间、术前呼吸机依赖并非影响移植术后早期PGD发生的危险因素.结论 3级PGD是肺移植术后常见的严重并发症,病死率极高,对于合并危险因素较多患者,应在围手术期加强管理,进行积极预防;早期诊断,及时治疗能有效提高肺移植手术的成功率.

体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法在肺移植术后严重原发性移植物失功治疗中的应用

目的总结肺移植术后早期严重原发性移植物失功（PGD）应用体外膜肺氧合（ECMO）联合连续肾脏替代疗法（CRRT）支持治疗的临床经验。方法回顾性分析2014年1月至2015年5月无锡市人民医院行肺移植术后发生严重PGD的8例患者临床资料。其中男性5例,女性3例,年龄14~60岁;原发病包括肺纤维化4例,原发性肺动脉高压3例,慢性阻塞性肺疾病1例。双肺移植7例,单肺移植1例,手术均在V-A ECMO辅助下进行。术后均采用ECMO联合CRRT进行治疗,观察治疗前后氧合指数、急性生理功能及慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分、呼气末正压及血清肌酐等指标变化。采用配对t检验比较上述指标。P〈0.05为差异有统计学意义。结果 8例患者均诊断为PGD 3级,采用ECMO联合CRRT治疗后,氧合指数由（57±20）mm Hg上升至（108±35）mm Hg,差异有统计学意义（t=-2.17,P〈0.05）。治疗前后APACHEⅡ评分分别为（28±5）分和（19±5）分,差异有统计学意义（t=-1.03,P〈0.05）。治疗前后,呼气末正压及血清肌酐差异均无统计学意义（t=0.39和1.48,P均〉0.05）。4例患者成功撤离ECMO及CRRT辅助,好转出院;1例患者撤离ECMO后维持血液透析治疗;2例患者在应用ECMO及CRRT辅助期间出现多器官功能衰竭死亡;1例患者撤离ECMO及CRRT后出现肺部感染,因感染性休克死亡。结论 ECMO联合CRRT治疗能够提供有效的呼吸循环支持,促进心、肺、肾功能的恢复,有望成为治疗肺移植术后重度PGD的重要手段。

术前肺动脉舒张压对特发性肺纤维化患者双肺移植术后原发性移植物失功的预测价值

目的分析特发性肺纤维化（IPF）患者双肺移植术后发生原发性移植物失功（PGD）的危险因素，探讨其对术后PGD的预测价值。方法采用回顾性分析方法，选择2014年6月至2017年3月在南京医科大学附属无锡市人民医院行双肺移植术的58例IPF患者为研究对象。终点事件为移植术后3d内发生3级PGD，将患者分为PGD组和非PGD组。收集患者性别、年龄、体质指数（BMI）、基础疾病、术前N端脑钠肽前体（NT—proBNP），术前和术后肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、平均肺动脉压（mPAP），手术时间，术中和术后输血情况，术中是否应用体外膜肺氧合（ECMO），术后是否进行血液净化治疗，以及术后3d内休克的发生情况等。比较两组患者手术相关指标的差异，采用二分类logistic回归分析寻找PGD的独立预测因子；绘制受试者工作特征曲线（ROC），评估患者术前PADP对术后发生3级PGD的预测价值。结果58例接受肺移植患者中有6例因部分重要资料缺失予以剔除，最终共52例患者纳入分析。术后诊断为3级PGD患者17例，病死率47．06％；非PGD组35例，病死率8．57％。PGD组患者术前PADP和mPAP、术后悬浮红细胞用量及术中和术后总输血量均明显高于非PGD组[术前PADP（mmHg，1mmHg=0．133kPa）：33．7±10．5比25．3±10．1，术前mPAP（mmHg）：40．4±14．1比32．8±11．1，术后悬浮红细胞用量（mL）：700（300，1500）比300（300，500），术中和术后总输血量（mL）：2250（1850，4275）比1800（1550，2800），均P〈0．05]；而两组患者性别、年龄、BMI、基础疾病、术前NT—proBNP，术前和术后PASP、术后PADP和mPAP，手术时间，术中血浆、悬浮红细胞用量和总输血量，术后血浆用量、总输血量，术中和术后总血浆、总悬浮红细胞用量，术中应用ECMO，术后进行血液净化治疗，以及术后休克发生情况差异均无统计学意义（均P〉0．05）。二分类logistic回归分析显示，术前PADP为肺移植术后发生3级PGD的独立危险因素[优势比（OR）=1．084，95％可信区间（95％CI）=1．016～1．156，P=0．015]。ROC曲线分析显示，术前PADP预测肺移植术后发生3级PGD的ROC曲线下面积（AUC）为0．728；当截断值为36mmHg时，敏感度为47．1％，特异度为91．4％。结论双肺移植术后发生3级PGD的IPF患者术前PADP较未发生PGD患者更高，术前PADP高者术后发生3级PGD的风险更高，术前PADP是预测肺移植术后是否发生3级PGD的一项有效指标。

心脏移植的发展现状和新挑战

心脏移植是终末期心力衰竭患者的首选治疗。供者不足一直以来都是限制心脏移植数量增长的主要问题,随着新技术的不断更新和引入,供者池被不断扩大,比如使用年龄较大的供者、丙型肝炎病毒感染的供者、毒品过量致死的供者或心脏死亡器官捐献(DCD)供者的心脏等。与此同时,高龄、多器官功能不全、机械循环支持及人类白细胞抗原抗体致敏受者的比例近几年明显增加。供者数量的不足、受者状况的复杂化、免疫抑制治疗的个体化管理和远期移植物血管病的防治等都是心脏移植领域面临的挑战。本文通过概述现今全球在扩大供者库、提高受者质量、加强排斥反应的诊治和心脏移植物血管病变的预防等方面的新进展,以期有助于改善在等待或已经接受心脏移植的终末期心力衰竭患者的生存时间和生活质量。

1例ABCA3基因缺陷间质性肺病患儿行肺移植术后的护理

ABCA3基因缺陷可致先天性肺表面活性物质代谢障碍,是一种罕见遗传病,SHULENIN等[1]于2004年首次发现ABCA3基因变异可致肺部疾病。目前,已有200多种ABCA3基因变异被报道[2]。由其导致的间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)尚缺乏特异性治疗方法,且预后差,5岁存活率低于20%,大部分患儿在5岁前死亡或必须接受肺移植手术[3]。我国儿童肺移植起步晚,加上小儿供体稀缺,目前国内仅有6个移植中心开展了18例儿童肺移植手术,年龄最小的受者为5岁[4]。2020年9月本院肺移植中心收治1例ABCA3基因缺陷ILD患儿并行肺移植术,术后患儿出现了重度原发性移植物失功(primary graft dysfunction,PGD)以及严重感染、高热、脱机困难等并发症,经过ICU治疗和护理,顺利转入移植病房,现将该例患儿移植术后护理情况报道如下。

群体反应性抗体在肾移植中的研究进展

群体反应性抗体(PRA)的检测在器官移植中越来越受到人们的重视,PRA阳性说明患者已致敏,而且与超急性、急性、慢性排斥反应、移植物失功、移植物长期存活有关。术前PRA阳性并非移植的禁忌,可以通过选择良好的HLA配型、进行血浆置换、免疫吸附和使用一些免疫抑制剂治疗,使PRA下降,而重新获得移植的机会。术后PRA水平升高的受者,排斥反应、移植物丢失的概率明显升高,如PRA急剧升高预示排斥反应的发生,并早于临床表现的出现,可选用新型的免疫抑制剂治疗。

移植肾功能延迟恢复

移植肾功能延迟恢复（delayed graft function,DGF ）是移植后即刻（Immediately post transplantation） 发生的急性移植肾失功，定义为移植后肾功能衰竭持续存在，表现为移植后最多日尿量少于1200ml，或48小时内血清肌酐下降〈10％。活体供肾DGF发生率低于尸体供肾。出现DGF的病例中有少于5％的移植肾脏不再会有功能，称原发性无功能（primary nonfunciton）。

受者体质量指数对肺移植术后早期预后的影响

目的探讨受者体质量指数(BMI)对肺移植术后早期预后的影响。方法回顾性分析307例肺移植受者的临床资料,根据受者术前BMI水平分为低BMI组(BMI<18.5 kg/m^(2),114例)、正常BMI组(18.5 kg/m^(2)≤BMI<24 kg/m^(2),145例)和高BMI组(BMI≥24.0 kg/m^(2),48例)。比较各组受者的一般资料,包括年龄、性别、血型、BMI、术前合并症、术前是否肺动脉高压、术中是否应用体外膜肺氧合(ECMO)。使用KaplanMeier法估计受者生存率并绘制生存曲线,采用log-rank检验比较生存率差异。使用多因素Cox回归分析不同BMI组受者肺移植术后30 d、90 d和180 d死亡风险。结果各组受者年龄、性别差异均有统计学意义(均为P<0.05)。在肺移植术后180 d生存分析中,不同BMI组受者的生存率差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,高BMI组受者肺移植术后90 d的死亡风险是正常BMI组的2.295倍[风险比(HR)2.295,95%可信区间(CI)1.064~4.947,P=0.034];高BMI组受者肺移植术后180 d的死亡风险是正常BMI组的2.783倍(HR 2.783,95%CI 1.333~5.810,P=0.006),低BMI组的死亡风险是正常BMI组的2.181倍(HR2.181,95%CI 1.124~4.232,P=0.021)。结论相对于正常BMI的受者,术前受者高BMI与低BMI均增加肺移植术后早期死亡风险,术前尽量将受者BMI调整至正常范围有助于改善肺移植受者早期预后。

合并肺段挫伤供肺肺移植的临床疗效分析

目的探讨合并肺段挫伤供肺肺移植治疗终末期肺病的疗效及预后。方法收集73例供、受体的临床资料,根据供肺是否合并挫伤,将供、受体分为挫伤组(各23例,挫伤最大直径5~8 cm)和标准组(各50例)。比较两组受体术后主要临床指标[包括术毕氧合指数、机械通气时间、胸管留置时间、原发性移植物失功(PGD)发生率等]及预后情况。结果两组受体的术毕氧合指数、机械通气时间、胸管留置时间、PGD发生率比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。标准组和挫伤组受体术后1年存活率分别为74%和83%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论合并肺段肺挫伤(最大直径5~8 cm)的供肺肺移植疗效和预后接近标准供肺移植。

肺移植围手术期治疗经验总结:附7例报告

目的总结肺移植治疗终末期肺病的围手术期治疗经验。方法回顾性分析7例肺移植受体的围手术期临床资料,其中行双肺移植3例,单肺移植4例。观察肺移植受体的围手术期情况以及预后情况。结果 7例受体肺移植手术时间为(344±133)min。4例单肺移植的冷缺血时间为(236±74)min,3例双肺移植的两侧冷缺血时间为(480±120)min。重症监护室(ICU)停留时间为21(13～25)d,住院时间为101(64～117)d。术后前3 d中每日的出量均大于入量,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。肺移植受体术后前3 d动脉血氧分压(PaO2)明显高于术前,差异均有统计学意义(均为P<0.05),而动脉二氧化碳分压(PaCO2)未见明显变化,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。肺移植受体术后均出现肺部细菌感染,其中3例合并真菌感染;1例受体术后因胸腔活动性出血行剖胸探查止血术,1例受体术后出现原发性移植物失功(PGD),4例受体行二次气管插管。术后死亡2例,其中1例死于多重耐药鲍曼不动杆菌败血症;1例死于自行停用免疫抑制剂后的排斥反应;其余5例均顺利出院且恢复良好,最长生存期为3.1年。结论肺移植围手术期管理中,手术适应证的把握、术后精细化液体和血流动力学的监测与管理、肺保护性通气策略的实施、术后严重并发症的早期诊断及治疗,对肺移植受体安全渡过围手术期具有重要意义。

C4d染色对移植物失功病因评判的地位

移植肾活检是诊断急性排斥的金标准。Banffl997分类在2003年做了修订，并将C4d染色阳性作为诊断急性抗体介导性排斥的依据。印度学者进行的一项研究对移植肾组织形态学及C4d染色阳性的患者进行了至少为期1年的随访，结果刊登在2008年5月的Nephrol Dial Transplant上。

肺移植术后患者细胞外组蛋白水平变化及意义

目的探讨细胞外组蛋白在肺移植术后血浆中的变化及临床意义。方法选取20例肺移植患者,15例开胸手术对照组和15例健康志愿者作为健康对照组。分别检测肺移植组及开胸手术对照组术前(T1)、术后0 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)、术后72 h(T5)及术后7 d(T6)血浆中细胞外组蛋白水平。结果肺移植患者术后细胞外组蛋白水平显著高于术前及健康对照组( P <0.001);术后0时达至峰值(中位数: 0.351 μg/mL;四分位数间距: 0.114,0.468 μg/mL),术后24~72 h呈逐渐下降趋势,但仍高于术前水平。与开胸手术对照组各时间点相比,肺移植组术后细胞外组蛋白水平均高于开胸手术对照组( P <0.001);其中1例原发性移植肺失功(primary graft dysfunction, PGD)患者的细胞外组蛋白水平各时间点均显著高于非PGD患者,持续处于较高水平。结论细胞外组蛋白在肺移植术后显著升高,并且在PGD病程中持续处于较高水平,可能与供肺的缺血再灌注损伤有关,在肺移植早期并发症如PGD中发挥重要作用。

体外膜肺氧合在肺移植围手术期的应用进展

肺移植是多种终末期肺病的终极治疗方法,但肺移植围手术期的管理错综复杂、患者病死率高。体外膜肺氧合(ECMO)作为一种体外呼吸、循环支持的有效手段,在肺移植围手术期支持治疗中发挥着重要作用,突破了以往一些禁忌证的限制,促进了肺移植事业的发展。本文对ECMO在肺移植围手术期的适应证、置管策略及应用作一综述。

肺移植术后中心气道狭窄危险因素分析

目的探讨肺移植术后发生中心气道狭窄的危险因素。方法回顾性分析2016年7月至2017年12月在南京医科大学附属无锡人民医院接受肺移植的155例受者的临床资料。根据术后中心气道狭窄的发生情况,将受者分为狭窄组(36例)和对照组(119例),总结肺移植术后中心气道狭窄的发生情况;采用单因素和多因素logistic回归分析肺移植术后中心气道狭窄的危险因素。结果155例肺移植受者中,36例发生中心气道狭窄,发生率为23.2%,平均发生时间为术后(53±13)d。单因素分析结果显示,双肺移植、原发性移植物功能障碍(PGD)3级、气道真菌感染、冷缺血时间长、机械通气时间长、重症监护室(ICU)入住时间长是肺移植术后发生中心气道狭窄的危险因素(均为P<0.05)。多因素分析结果显示,气道真菌感染、冷缺血时间长、机械通气时间长是肺移植术后发生中心气道狭窄的独立危险因素(均为P<0.05)。结论肺移植术后气道存在真菌感染及冷缺血时间、机械通气时间较长可能会导致肺移植术后中心气道狭窄。应采取积极措施预防,密切监测,以改善肺移植术后受者生存质量。