康复期脑卒中患者跌倒的原因分析

跌倒是指患者突然或非故意地停顿倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。跌倒是脑卒中康复期患者最常见的并发症之一，可引起生理、心理和病理改变。我们对2006年4月-2007年4月人住我院康复科的50例有跌倒史的脑卒中患者的跌倒原因进行了调查。

食管癌、贲门癌术后上消化道出血的原因分析和处理

2003—2008年。我科行食管贲门癌切除术1064例，现将术后发生上消化道出血17例（1．60％）原因分析及治疗体会报告如下。

骨科无菌手术切口感染原因分析与对策

骨科住院患者中接受无菌手术治疗的患者占有相当大的比例。手术切口是充分暴露手术视野、保障手术顺利进行的前提;但手术本身也是一种创伤,牵拉、分离、切割等都破坏了局部健康组织的完整性,增加术后切口感染的发生率。同时患者自身情况、术前准备、手术持续时间、麻醉时间、安放内置物、术中各种检查、术后切口护理等都与术后切口感染密切相关。

医源性腔镜下输尿管损伤的原因分析与处理

随着微创外科的发展,输尿管镜、腹腔镜、电切镜得到越来广泛地应用,由此带来的输尿管医源性损伤[1~4]并不少见.早期发现输尿管损伤并及时处理能够改善患者预后,减少输尿管狭窄[5]等远期并发症,避免或减少医疗纠纷,维护医疗安全.2010年1月~2016年12月我院开展输尿管镜检查及碎石术351例,妇科腹腔镜子宫切除手术273例,膀胱肿瘤电切手术127例,其中27例腔镜下输尿管医源性损伤,经过早期手术干预,患者预后良好,未出现远期并发症,现报道如下.

根本原因分析法预防PICC相关静脉血栓3例分析

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted centralcatheter,PICC）现已在临床广泛应用,但也存在较严重的并发症,研究发现：PICC相关上肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%,与下肢静脉血栓导致肺栓塞的概率一致,所以对PICC相关血栓的研究显得尤为重要。

医院感染防控执行力差的原因分析

医院感染防控与医疗质量和医患安全密切相关，与医院的医疗效率、效益和声誉密切相关。近年来，我国连续发生多起涉及医院感染的医疗安全不良事件，西安市和天津市的新生儿医院感染事件，广东省汕头市剖宫产感染事件，山西、安徽等省接连发生的血透患者感染丙型肝类事件等，都暴露出医院在感染管理执行力方面存在的问题。究竟是哪些原因引起感染管理执行力差呢？这是在了解了执行力的概念和重要性后要探讨的问题。

静脉输液港再通障碍41例原因分析

置入式静脉输液港简称静脉港，为一种埋于皮下组织中的置入式、可长期留置的中心静脉输液装置，由供穿刺的输液座和导管两部分组成。静脉港在置入和留置使用时可发生多种并发症，导管堵塞为其常见并发症，发生率大于25％［1］。河北医科大学第四医院2008年12月～2013年3月应用不同术式置入静脉港，共完成成人静脉港置入术2007例，其中41例发生静脉港导管堵塞。现就其发生堵塞原因及处理方法报告如下。

40例医疗投诉原因分析及对策探讨

医疗服务投诉是医患关系不和谐的具体表现,医患之间关系紧张,对医患双方都不利。本文对宜昌市中心人民医院2009年度受理的40例医疗投诉进行总结和回顾性分析,现报道如下。

医院血液报废原因分析

在医疗和急救中，血液是抢救他人生命的一种特殊而又宝贵的资源，应加倍地珍惜和爱护。为减少临床血液浪费，笔者对本院2010年i月至201i年3月血液报废情况进行统计分析，现报道如下。

根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用

用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差错。给药错误指的是病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异。我们采用根本原因分析法（root cause analysis,RCA）对1例门诊病人化疗给药错误作回顾性分析,

对脑卒中患者留置尿管漏尿的原因分析及护理对策

我科自2003年7月至2007年12月共为不同脑卒中患者做留置导尿112例，其中发生尿液外漏28例。我们针对漏尿的原因进行仔细分析、综合．采取不同的措施，取得了良好的效果，现总结如下。

小切口搔刮治疗腋臭手术并发症原因分析

2006年1月-2010年2月，我们采用沿腋皱纹平行小切口加搔刮治疗腋臭142例，效果满意，但术后出现并发症9例。现报告如下并分析其并发症发生原因。

NICU危重新生儿输液渗漏致皮肤损伤的原因分析及防治

静脉输液是新生危重患儿最常用、最能迅速达到治疗效果的给药方法。然而其作为一种侵人性操作，如使用不当，会造成人体皮肤等损伤。NICU危重患儿是输液渗漏损伤的高危群体，如不及时恰当处理输液渗漏．就有可能导致皮下组织坏死，增加患儿痛苦，延长住院治疗时间，加重家长经济负担。

呼吸衰竭患者机械通气人机对抗原因分析及处理

机械通气在呼吸衰竭抢救过程中起着非常重要的作用。但当患者处于严重的病理状态下常常会出现呼吸功能异常，导致自主呼吸与呼吸机之间的不协调，即人机对抗。2005年2月～2008年5月，我院急诊ICU收治的41例呼吸衰竭患者在气管插管或气管切开机械通气时产生人机对抗。现分析其原因并探讨其处理方法。

新生儿经外周静脉中心静脉置管失败原因分析

极低、超低出生体质量儿及一些危重新生儿住院、禁食时间长，经常需要长期静脉输液和全胃肠外营养（T PN ），输注高渗性或黏稠性液体，如脂肪乳、蛋白等，可供穿刺的血管少而细，血管通透性高，输液易外渗，反复穿刺后损伤血管大，容易造成感染，延缓了液体进入体内，影响患儿后续治疗，甚至导致救治失败。与此同时，深静脉穿刺系有创操作，由于早产儿皮肤娇嫩，穿刺及护理相对复杂，同时容易导致心肺损伤，限制了其进一步在新生儿的临床应用。经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter ，PICC）是近年来迅速发展的一项输液技术，适用于5d及以上的中、长期治疗和输入高渗性、刺激性的药物治疗，用于早产儿，可避免反复穿刺的痛苦。其操作简便、安全，穿刺点远离身体重要脏器，避免了锁骨下静脉穿刺可能引起的血气胸等严重并发症。为长期静脉营养治疗保留血管通路。PICC一方面有力地避免了外周静脉输注时因药物外渗导致组织坏死的风险［1］。另一方面，与深静脉置管比较，PICC 创面小，护理简单，感染发生率低。PICC技术较好地解决了上述外周和深静脉穿刺的问题，是一种理想的静脉留置方式，在临床上得到了广泛的应用。但是， PICC由于为外周静脉置入，在一些情况下不易留置成功。PICC操作失败一方面给患儿造成痛苦和一定的经济损失，同时也给新生儿救治带来了困难，是临床上医护人员需要关注的问题。本科2013年4月至2014年4月共有30例患儿操作失败，现将PICC留置失败的相关因素分析报道如下。

肺癌术后腹胀原因分析及护理体会

腹胀是胸外科术后常见的并发症。2009年1～12月，我们共行肺癌（全肺或肺叶）切除术425例，其中术后发生腹胀97例。现分析其腹胀发生原因，并将护理措施介绍如下。