根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用

目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分析以确定根本原因,制定改善行动计划表,组织实施并评估改善效果。结果:实施一系列改善行动后,约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正确放置指定位置比例均达到100%。结论:应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件,有助于促进医院系统安全,增强医护人员的安全意识,优化医疗服务,确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。

钢筋混凝土现浇楼板裂缝原因分析与治理策略

针对钢筋混凝土现浇楼板裂缝问题,分析了施工原材料和施工工艺等因素的影响,探讨了裂缝的治理策略,包括加强施工管理、采用适当的混凝土配合比和钢筋配置、补修和加固等措施。案例工程的实践表明:对于钢筋混凝土现浇楼板裂缝问题应采取综合治理措施,不仅要关注材料和施工工艺控制,还需对结构设计和后期养护进行全面考虑。只有这样才能够有效地解决钢筋混凝土现浇楼板裂缝问题,提高建筑物的安全性和使用寿命。

园林树木生长异常的原因分析与对策

针对原冠苗、大树、名木古树等不同的栽植养护对象,探讨其生长异常的原因,采取相应的措施和对策,完善园林绿化施工、养护流程,争创优质园林绿化工程。

基于Reason模型的SIF-Q260型电子小肠镜故障原因分析

根据武汉大学中南医院内窥镜中心SIF-Q260型小肠镜故障率高且维修成本高的情况,应用Reason模型,从环境影响、不安全监督、不安全行为前兆及不安全行为4个层面分析造成SIF-Q260小肠镜故障的原因,针对各个层面故障原因,从定期培训以规范内窥镜的洗消及使用、设置专人管理内窥镜并定期对内窥镜使用洗消的规范性进行监督及评价、完善内窥镜监管系统3方面拟定改进措施,堵住系统“漏洞”,为内窥镜质量控制措施的制定提供依据,可预防和减少内窥镜故障的发生。

关于7.63m焦炉上升管结石墨原因分析及治理对策的研究

德国伍德公司开发的7.63 m特大型复热式焦炉在生产过程中上升管根部结石墨严重,成为制约焦炉正常生产的突出矛盾。从焦炉加热水平、焦炉加热制度、装煤量等因素综合分析影响上升管根部结石墨的成因,研究制定降低上升管根部结石墨速率的方法及自动清除上升管根部石墨的装置,达到避免因上升管根部结石墨影响焦炉生产的目的。

患者检验结果缺失的根本原因分析

对医院发生的患者检验结果缺失的事件进行分析,成立RCA小组进行调研并确认问题;运用基于时间的流程图梳理事件,运用问卷和鱼骨图法分析事件发生原因,使用查检表和“5W1H”制定整改对策,进行流程优化、精准培训、优化检验项目和升级信息系统等,加强各部门的沟通合作、优化专业工作流程,全面构建医院安全文化,是可以避免此类事件发生的有效手段。

ICU患者置入Power PICC导管特殊异位原因分析

目的:探讨ICU患者置入Power PICC导管后头端反折向上至同侧和对侧锁骨下静脉、头臂静脉等特殊异位的相关因素。方法:回顾性分析2021年9月至2022年9月某三甲医院ICU 520例PICC置管患者,通过胸部X线确定PICC导管头端反折向上至对侧和同侧锁骨下静脉、头臂静脉的患者,分析其特殊异位发生因素。结果:胸部X线结果显示25例患者PICC管头端反折向上异位至对侧和同侧锁骨下静脉、头臂静脉或颈内静脉,异位发生率4.8%,不同静脉置管反折异位发生率相比差异无统计学意义,P>0.05。结论:ICU患者PICC置入发生导管头端反折向上至同侧和对侧锁骨下静脉、头臂静脉等特殊异位的发生因素较多,包括同时留置CVC或血透管、正在滴注或泵入多种药物、PICC管头端异位的隐匿性、导管材质、自身疾病及机械通气等危险因素。

过程管理方法和根本原因分析法对规范病历书写及加强医疗质量管理的影响研究

目的探究过程管理方法和根本原因分析法在规范病历书写及加强医疗质量管理中的应用效果。方法选取2022年10月—2023年10月平度市人民医院188名医务人员为研究对象,按照不同的病历书写管理方法将其分为对照组和研究组,每组94名,分别对应实施常规书写法管理、过程管理方法和根本原因分析法,于每组抽取94份病历。比较两组的病历书写合格率及总缺陷率、病历书写及医疗质量管理评分、管理满意度。结果研究组病历的合格率(97.87%)优于对照组,总缺陷率(4.26%)低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.799、6.505,P均<0.05)。研究组医务人员的病历书写评分、医疗质量管理评分、管理满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论过程管理方法和根本原因分析法的实施,可以优化病历书写情况,提高医务人员的病历书写和医疗质量管理水平,提高医务人员对管理模式的满意度。

重症医学科患者在临床治疗中发生意外拔管的原因及相应防范对策分析

探究并分析重症医学科患者在临床治疗中发生意外拔管的原因及相应防范对策。方法 选取我院2023年间重症医学科插管治疗患者总计100例,通过数据整理分析危重病人临床治疗中意外拔管的原因,并提出相应的预防措施。结果 在重症监护室接受插管治疗的100名患者中,共有12例(12.00%)发生意外拔管。意外拔管的主要原因是导管固定问题、镇静效果差、护理问题、舒适度和时间的变化。结论 在重症监护科患者的临床治疗中,意外拔管的发生率相对较高,这对临床治疗工作产生了严重影响。作为重症监护科的护理人员,全面了解危重患者拔管的原因并采取相应的有效预防措施,降低意外拔管的发生率具有重要的现实意义。

全钢工程机械子午线轮胎胎里露线的原因分析及解决措施

分析全钢工程机械子午线轮胎胎里露线的原因,并提出解决措施。通过采取确保成型机平宽与带束层贴合鼓周长合理、缠绕机挤出胶条尺寸稳定、成型鼓扇形块周长一致、防止垫胶贴合偏歪、内衬层接头压实、合理设定硫化定型压力等措施,有效解决了胎里露线问题。

碱液管线开工初期泄漏原因分析及防护

某企业新建催化裂化装置在开工初期发生304L材质碱液管道多次泄漏问题。该文通过对泄漏部位开展宏观和微观分析,查找碱液管道泄漏深层次原因并提出改进措施。

影响医院物资库房工作质量的原因分析及相应对策

在医院的运营与管理过程中,医院物资库房承担着各种物品的储存、发放、保管工作。物资库房的运行管理直接影响到医院的正常业务活动,并且也是影响医院整体效益的因素之一。在实际工作中,由于物资库房从申请、采购到发放,运行环节众多,一但其中某个环节出现问题,就会影响到物资库房的正常运行,造成不良后果。本文逐一分析相关的影响因素,并提出相应的解决对策。

骨质疏松性脊柱椎体压缩骨折经皮椎体成形后骨水泥外漏原因及治疗策略

背景:随着人口老龄化的加剧,骨质疏松症的发病率逐年上升,而骨质疏松性脊柱椎体压缩骨折作为其中的一种常见并发症,给患者带来了极大的痛苦和不便。经皮椎体成形术作为一种有效的治疗方法,在临床上得到了广泛应用。然而,骨水泥外漏作为该手术的一个潜在风险,一直是研究者们关注的重点。目的:探讨骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体成形后骨水泥外漏的原因及处理策略。方法:选择2017年3月至2021年2月于北京市平谷区医院骨科行经皮椎体成形治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者100例为研究对象,根据术后12个月随访结果分为骨水泥外漏组(n=27)和无骨水泥外漏组(n=73)。Cox比例风险回归分析筛选术后骨水泥外漏的影响因素,用以构建术后骨水泥外漏风险预测列线图模型,并对模型进行评价。行骨水泥外漏治疗后,观察术前、术后3 d、术后12个月时,27例患者的目测类比评分、Oswesry功能障碍指数。结果与结论:①27例骨水泥外漏患者中,24例均为椎间盘终板内渗漏,无明显症状及不适,无需特殊处理;1例发生肺栓塞,请呼吸科协助处理得以好转;2例有症状,行经皮椎间孔镜下骨水泥取出术;②CT值、骨折严重程度、骨水泥黏度、皮质断裂、骨水泥注入量是术后发生骨水泥外漏的独立影响因素(P<0.05);③列线图模型的校准度、区分度均较好,且具有很好的临床实用性;④对于27例术后骨水泥外漏患者,术后3 d、术后12个月时,目测类比评分均显著低于术前,差异有显著性意义(P<0.05);术后12个月的Oswesry功能障碍指数显著低于术后3 d,差异有显著性意义(P<0.05);⑤结果表明,骨水泥注入量、骨水泥黏度、皮质断裂、CT值、骨折严重程度是经皮椎体成形术后发生骨水泥外漏的危险因素。

某住宅小区多层建筑渗漏原因分析与修复研究

南京市某住宅小区6幢多层房屋,屋面、外墙和地下室车库连通口渗漏严重。通过现场勘查渗漏情况,分析原因发现渗漏部位主要是屋面、女儿墙墙身及其与屋面交接阴角部位,外墙、地下室变形缝位置,并综合采用“防排截堵”的技术措施进行防水修复设计,最终取得了良好的经济效益和社会效益。

安全阀常见问题与原因分析

文章概述了安全阀的工作原理、常见类型以及优缺点,并结合事故案例,探讨了安全阀在设计、制造、安装、校验、维保等方面常见的问题,分析了相应的原因和对策。

母牛安静发情的特征及原因分析

发情鉴定是母牛繁殖管理的重要环节,及时、准确的发情鉴定对提高繁殖效率具有重要意义。然而,计步器或智能项圈监测发情无法检出安静发情母牛,成为限制繁殖效率进一步提升的主要因素。为此,本文综述了母牛安静发情的特征,并对以往有关安静发情的诱因及调控机制进行了分析。分析指出,快速发展的物联网、机电、传感等技术为深入揭示母牛发情相关生理、行为指标变化规律与机制提供了便利条件。而相关规律与机制的揭示将有助于推动发情鉴定自动化技术研发向精准高效方向发展,并最终突破安静发情鉴定技术瓶颈。

基于“2-4”模型的高校火灾原因分析——以2000—2022年143起高校火灾事故为样本

为预防高校火灾,对2000—2022年143起高校火灾事故进行统计,通过行为安全“2-4”模型进行火灾原因分析,得出直接导致事故的是电器使用不当等19项不安全动作与线路故障等4项不安全物态,间接导致事故的是电器使用习惯不佳等20项习惯性不安全行为,根本上导致事故的是4项安全管理体系的欠缺,根源上导致事故的是9项安全文化元素欠缺和6项安全文化建设不足。根据分析结果,从加强消防安全知识教育培训、健全消防安全管理制度和多样化进行安全文化建设3方面提出高校火灾预防对策。

补肾柔肝汤剂联合椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折后再发骨折的原因分析

目的分析患者行补肾柔肝汤剂联合椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)后再发椎体骨折的原因。方法收集在我院行PKP治疗的90例OVCFs患者作为研究对象,平均随访1年,其中12例患者由于自身原因选择退出,根据患者是否再次发生骨折分为再骨折组(n=13)和未骨折组(n=65),分别详细记录两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术部位、骨密度值(BMD)、是否长期服用糖皮质激素、椎体后凸恢复角度、椎体高度的恢复率、骨水泥的注入量等。采用SPSS17.0软件统计分析再发骨折的相关因素。结果共计13例患者出现椎体新发骨折。两组患者在性别、年龄、身高、体重、BMI、骨水泥的注入量、椎体后凸恢复角度等方面无明显相关性(P>0.05),但与骨密度、椎体高度的恢复率及是否长期服用糖皮质激素等方面有一定相关性(P<0.05)。结论椎体再发骨折与患者自身骨密度值、椎体高度的恢复以及长期使用糖皮质激素有关,同时随着年龄的增长、骨密度值不断降低,骨质疏松程度加重,骨折发生率也明显增高。

口腔综合治疗台负压无力原因分析及解决对策

高效的负压抽吸系统是口腔诊疗过程顺利进行的必要前提。在口腔综合治疗台使用过程中常常出现负压吸引无力的情况,导致血液、唾液、牙体组织等混合物无法及时排出,从而影响医生治疗视野,同时增加患者发生吸入性肺炎及交叉感染风险。分析负压抽吸系统的原理、管路、过滤器等可能影响负压抽吸效果的各个环节,探讨负压无力问题的原因和解决方法,提出操作建议,以保证设备安全有效使用,保障诊疗安全。

一例全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤的根本原因分析与改进

对1例全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤事件进行根本原因分析。按照问题定义与事件描述,识别可能原因,剖析根本原因,制定并执行改进措施的步骤,完整呈现“全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤”事件根本原因分析的全过程。从针对心电监护操作建立督导及考核机制,加强麻醉护理人员面罩通气手法的培训,科室规范中增加面罩通气期间的眼睛保护措施,并针对特殊手术体位的眼睛保护措施等方面加以改进,取得了较好效果。为临床管理者提供质量管理的思路与方法,以便更好地识别系统中的问题,制定针对性的改善计划与预防措施。