基于Reason模型的SIF-Q260型电子小肠镜故障原因分析

根据武汉大学中南医院内窥镜中心SIF-Q260型小肠镜故障率高且维修成本高的情况,应用Reason模型,从环境影响、不安全监督、不安全行为前兆及不安全行为4个层面分析造成SIF-Q260小肠镜故障的原因,针对各个层面故障原因,从定期培训以规范内窥镜的洗消及使用、设置专人管理内窥镜并定期对内窥镜使用洗消的规范性进行监督及评价、完善内窥镜监管系统3方面拟定改进措施,堵住系统“漏洞”,为内窥镜质量控制措施的制定提供依据,可预防和减少内窥镜故障的发生。

根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用

目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分析以确定根本原因,制定改善行动计划表,组织实施并评估改善效果。结果:实施一系列改善行动后,约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正确放置指定位置比例均达到100%。结论:应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件,有助于促进医院系统安全,增强医护人员的安全意识,优化医疗服务,确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。

关于7.63m焦炉上升管结石墨原因分析及治理对策的研究

德国伍德公司开发的7.63 m特大型复热式焦炉在生产过程中上升管根部结石墨严重,成为制约焦炉正常生产的突出矛盾。从焦炉加热水平、焦炉加热制度、装煤量等因素综合分析影响上升管根部结石墨的成因,研究制定降低上升管根部结石墨速率的方法及自动清除上升管根部石墨的装置,达到避免因上升管根部结石墨影响焦炉生产的目的。

园林树木生长异常的原因分析与对策

针对原冠苗、大树、名木古树等不同的栽植养护对象,探讨其生长异常的原因,采取相应的措施和对策,完善园林绿化施工、养护流程,争创优质园林绿化工程。

患者检验结果缺失的根本原因分析

对医院发生的患者检验结果缺失的事件进行分析,成立RCA小组进行调研并确认问题;运用基于时间的流程图梳理事件,运用问卷和鱼骨图法分析事件发生原因,使用查检表和“5W1H”制定整改对策,进行流程优化、精准培训、优化检验项目和升级信息系统等,加强各部门的沟通合作、优化专业工作流程,全面构建医院安全文化,是可以避免此类事件发生的有效手段。

ICU患者置入Power PICC导管特殊异位原因分析

目的:探讨ICU患者置入Power PICC导管后头端反折向上至同侧和对侧锁骨下静脉、头臂静脉等特殊异位的相关因素。方法:回顾性分析2021年9月至2022年9月某三甲医院ICU 520例PICC置管患者,通过胸部X线确定PICC导管头端反折向上至对侧和同侧锁骨下静脉、头臂静脉的患者,分析其特殊异位发生因素。结果:胸部X线结果显示25例患者PICC管头端反折向上异位至对侧和同侧锁骨下静脉、头臂静脉或颈内静脉,异位发生率4.8%,不同静脉置管反折异位发生率相比差异无统计学意义,P>0.05。结论:ICU患者PICC置入发生导管头端反折向上至同侧和对侧锁骨下静脉、头臂静脉等特殊异位的发生因素较多,包括同时留置CVC或血透管、正在滴注或泵入多种药物、PICC管头端异位的隐匿性、导管材质、自身疾病及机械通气等危险因素。

过程管理方法和根本原因分析法对规范病历书写及加强医疗质量管理的影响研究

目的探究过程管理方法和根本原因分析法在规范病历书写及加强医疗质量管理中的应用效果。方法选取2022年10月—2023年10月平度市人民医院188名医务人员为研究对象,按照不同的病历书写管理方法将其分为对照组和研究组,每组94名,分别对应实施常规书写法管理、过程管理方法和根本原因分析法,于每组抽取94份病历。比较两组的病历书写合格率及总缺陷率、病历书写及医疗质量管理评分、管理满意度。结果研究组病历的合格率(97.87%)优于对照组,总缺陷率(4.26%)低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.799、6.505,P均<0.05)。研究组医务人员的病历书写评分、医疗质量管理评分、管理满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论过程管理方法和根本原因分析法的实施,可以优化病历书写情况,提高医务人员的病历书写和医疗质量管理水平,提高医务人员对管理模式的满意度。

重症医学科患者在临床治疗中发生意外拔管的原因及相应防范对策分析

探究并分析重症医学科患者在临床治疗中发生意外拔管的原因及相应防范对策。方法 选取我院2023年间重症医学科插管治疗患者总计100例,通过数据整理分析危重病人临床治疗中意外拔管的原因,并提出相应的预防措施。结果 在重症监护室接受插管治疗的100名患者中,共有12例(12.00%)发生意外拔管。意外拔管的主要原因是导管固定问题、镇静效果差、护理问题、舒适度和时间的变化。结论 在重症监护科患者的临床治疗中,意外拔管的发生率相对较高,这对临床治疗工作产生了严重影响。作为重症监护科的护理人员,全面了解危重患者拔管的原因并采取相应的有效预防措施,降低意外拔管的发生率具有重要的现实意义。

影响医院物资库房工作质量的原因分析及相应对策

在医院的运营与管理过程中,医院物资库房承担着各种物品的储存、发放、保管工作。物资库房的运行管理直接影响到医院的正常业务活动,并且也是影响医院整体效益的因素之一。在实际工作中,由于物资库房从申请、采购到发放,运行环节众多,一但其中某个环节出现问题,就会影响到物资库房的正常运行,造成不良后果。本文逐一分析相关的影响因素,并提出相应的解决对策。

钢筋混凝土现浇楼板裂缝原因分析与治理策略

针对钢筋混凝土现浇楼板裂缝问题,分析了施工原材料和施工工艺等因素的影响,探讨了裂缝的治理策略,包括加强施工管理、采用适当的混凝土配合比和钢筋配置、补修和加固等措施。案例工程的实践表明:对于钢筋混凝土现浇楼板裂缝问题应采取综合治理措施,不仅要关注材料和施工工艺控制,还需对结构设计和后期养护进行全面考虑。只有这样才能够有效地解决钢筋混凝土现浇楼板裂缝问题,提高建筑物的安全性和使用寿命。

某住宅小区多层建筑渗漏原因分析与修复研究

南京市某住宅小区6幢多层房屋,屋面、外墙和地下室车库连通口渗漏严重。通过现场勘查渗漏情况,分析原因发现渗漏部位主要是屋面、女儿墙墙身及其与屋面交接阴角部位,外墙、地下室变形缝位置,并综合采用“防排截堵”的技术措施进行防水修复设计,最终取得了良好的经济效益和社会效益。

安全阀常见问题与原因分析

文章概述了安全阀的工作原理、常见类型以及优缺点,并结合事故案例,探讨了安全阀在设计、制造、安装、校验、维保等方面常见的问题,分析了相应的原因和对策。

基于“2-4”模型的高校火灾原因分析——以2000—2022年143起高校火灾事故为样本

为预防高校火灾,对2000—2022年143起高校火灾事故进行统计,通过行为安全“2-4”模型进行火灾原因分析,得出直接导致事故的是电器使用不当等19项不安全动作与线路故障等4项不安全物态,间接导致事故的是电器使用习惯不佳等20项习惯性不安全行为,根本上导致事故的是4项安全管理体系的欠缺,根源上导致事故的是9项安全文化元素欠缺和6项安全文化建设不足。根据分析结果,从加强消防安全知识教育培训、健全消防安全管理制度和多样化进行安全文化建设3方面提出高校火灾预防对策。

口腔综合治疗台负压无力原因分析及解决对策

高效的负压抽吸系统是口腔诊疗过程顺利进行的必要前提。在口腔综合治疗台使用过程中常常出现负压吸引无力的情况,导致血液、唾液、牙体组织等混合物无法及时排出,从而影响医生治疗视野,同时增加患者发生吸入性肺炎及交叉感染风险。分析负压抽吸系统的原理、管路、过滤器等可能影响负压抽吸效果的各个环节,探讨负压无力问题的原因和解决方法,提出操作建议,以保证设备安全有效使用,保障诊疗安全。

一例全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤的根本原因分析与改进

对1例全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤事件进行根本原因分析。按照问题定义与事件描述,识别可能原因,剖析根本原因,制定并执行改进措施的步骤,完整呈现“全身麻醉非眼科手术患者角膜擦伤”事件根本原因分析的全过程。从针对心电监护操作建立督导及考核机制,加强麻醉护理人员面罩通气手法的培训,科室规范中增加面罩通气期间的眼睛保护措施,并针对特殊手术体位的眼睛保护措施等方面加以改进,取得了较好效果。为临床管理者提供质量管理的思路与方法,以便更好地识别系统中的问题,制定针对性的改善计划与预防措施。

PDCA循环法及根本原因分析法在持续正压通气治疗重症肺炎患儿中的应用效果

目的探讨计划-实施-检查-处理(PDCA)循环法及根本原因分析法在持续正压通气治疗重症肺炎患儿中的应用效果。方法选取2021年1月—2023年1月医院收治并接受鼻塞式持续正压通气治疗的重症肺炎患儿80例,基于随机数字表法分为两组,每组各40例。对照组接受常规护理,观察组采用PDCA循环法联合根本原因分析法护理干预。比较两组临床症状改善时间、血气指标[动脉血氧分压(PaO_(2))、动脉血氧饱和度(SaO_(2))、动脉血二氧化碳分压(PaCO_(2))]、肺功能指标[第1秒用力呼气容积(FEV_(1))、潮气量(VT)]、炎症免疫指标[单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)、可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)]水平变化,比较两组患儿家属满意度情况。结果观察组患儿咳嗽、气促、哮鸣音、心率恢复及紫绀等症状改善用时均低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预前,两组患儿PaO_(2)、SaO_(2)、PaCO_(2)、FEV_(1)、VT、MCP-1、sTREM-1、sICAM-1水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,两组患儿上述指标水平均有不同程度变化(P<0.05),观察组PaO_(2)(97.18±7.90 mmHg vs90.30±7.12 mmHg)、SaO_(2)(93.58±3.82%vs 86.30±4.21%)、FEV_(1)(2.66±0.46 L vs 1.97±0.34 L)、VT(11.92±1.89%vs 9.83±1.10%)水平均高于对照组,观察组PaCO_(2)(36.70±3.97 mmHg vs 40.65±3.79 mmHg)、MCP-1(58.45±11.94 ng/L vs 74.46±16.69 ng/L)、sTREM-1(36.25±8.30 ng/L vs 51.57±9.51 ng/L)、sICAM-1(187.52±31.22 mg/L vs243.73±46.79 mg/L)水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患儿家属满意度整体优于对照组(P<0.05);观察组总满意率(97.5%vs 77.5%)高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环法及根本原因分析法应用于接受持续正压通气治疗的重症肺炎患儿,能够有效促进患儿临床症状改善,有利于血气及肺功能恢复,且可降低炎症反应,患儿家属满意度较高。

基于自动监测网络的湘江流域衡阳段铊污染原因分析

运用自动监测网络与实验室验证相结合的手段,通过测定湘江流域衡阳段干流与支流铊浓度,分析铊浓度与溶解氧含量、氨氮浓度及叶绿素a浓度等水质指标的关系,进而对湘江流域衡阳段铊污染进行原因分析。结果表明,2021年8月上旬,湘江流域衡阳段干流铊污染的来源主要为多支流污染汇入。其中,松木下游断面铊污染极有可能来源于支流上游企业排放,江东水厂断面铊浓度异常的原因主要为溶解氧降低、死藻富集。该案例可为我国铊污染应急监测及污染原因分析提供借鉴。

消化肿瘤内科住院患者跌倒原因分析及护理对策

目的分析并总结13例消化肿瘤内科住院患者跌倒的原因,提出针对性的护理对策,降低患者跌倒发生率,保证患者安全。方法回顾性分析消化肿瘤内科2022年7月—2023年7月发生的13例跌倒患者的资料,通过查阅护理文书系统及护理管理系统中的不良事件上报系统收集资料。结果消化肿瘤内科跌倒患者以胃、结直肠恶性肿瘤为主,跌倒地点多发生在卫生间,占比为53.85%,防跌倒评估低风险的患者占比84.6%,跌倒前血清钾低的患者占比38.46%,跌倒前血红蛋白低的患者占比46.15%。结论通过对消化道肿瘤内科住院患者跌倒情况的原因分析,改进跌倒风险评估卡的使用,结合消化肿瘤内科住院患者的特殊性制作消化肿瘤内科住院患者防跌倒知识宣教手册,并通过跌倒敏感指标进行质量控制,降低患者跌倒发生率。

犁刀混合机动轴密封失效原因分析与研究

针对犁刀混合机工作介质为粉末物料时动轴密封失效问题,根据动轴密封试验结果及动轴密封原理展开失效原因分析。结果表明,密封气体出口压力大于工作介质压力、密封气体出口压力沿圆周方向均匀性、气密封通道宽度尺寸b沿圆周方向均匀性等3个条件,是保证犁刀混合机动轴密封性能的关键。在此基础上,再采用理论计算及有限元仿真相结合的方法对动轴密封失效原因展开进一步分析,根据分析结果分别从动轴密封设计、制造角度提出了犁刀混合机动轴密封失效的解决方法;最后通过试验验证了解决方法的正确性。试验结果表明,在动轴密封密封气体出口压力、配气环等设计符合要求的情况下,气密封通道宽度尺寸b沿圆周方向的偏心量为0.1 mm时,其连续密封时间分别是偏心量为0.3,0.6 mm时的3倍、13倍,即通过降低气密封通道宽度尺寸b沿圆周方向的偏心量,对提高动轴密封装置的密封性能有显著效果。研究成果对犁刀混合机动轴密封设计及应用具有一定指导意义。

全钢工程机械子午线轮胎胎里露线的原因分析及解决措施

分析全钢工程机械子午线轮胎胎里露线的原因,并提出解决措施。通过采取确保成型机平宽与带束层贴合鼓周长合理、缠绕机挤出胶条尺寸稳定、成型鼓扇形块周长一致、防止垫胶贴合偏歪、内衬层接头压实、合理设定硫化定型压力等措施,有效解决了胎里露线问题。