复杂工业系统中人因失误根本原因分析

在现代大规模复杂人 -机 -环境系统中 ,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势。人因事件的根本原因分析 ,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的。人因事件根本原因的分析包括 :需要分析的人因事件的确定 ;对事实进行调查 ,分析调查结果 ;确定根本原因 ;制定纠正措施 ;完成最终报告。人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法 ,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析。在分析过程中 ,需要绘出事件和原因因子图 (E&CF图 ) ,而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序 ,通常包括失效屏障 ,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子。形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中 ,可以分成 12个部分。笔者给出了核电厂蒸汽发生器 (SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例 ,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施。

企业技术创新失败的人因错误根源追溯

在企业技术创新过程中,由于人因错误导致的技术创新项目失败屡见不鲜。分析造成人因错误事件的深层次原因并进行不断改进,方可促使技术创新走向成功。通过分析企业技术创新人因错误的形成机理,认为组织错误通过情境状态和创新个体因素的传导,最终引发人因错误,它启动了人因错误形成过程的整个因果链;然后借助于根原因分析技术,利用事件与原因因子图对造成企业技术创新人因错误事件背后的组织错误根源进行追溯分析;最后通过实例分析,演示了企业技术创新人因错误根原因追溯的具体操作过程。