经皮去肾神经术:最新证据与患者筛选

尽管有许多药物和非药物治疗可降低血压,但难治性高血压仍是一个重要的健康问题。经皮去肾神经术(RDN)已成为有发展前景、临床证据最多的用于改善血压、提高血压控制率的器械治疗方法。现总结目前RDN治疗高血压的机制,同时总结关于RDN的多项随机假手术对照的临床研究和优化患者选择。

经皮去肾神经术在非高血压疾病治疗中的进展

近年来,经皮去肾神经术(RDN)作为一种微创介入治疗,通过破坏位于肾动脉附近的交感神经来中断肾交感神经活动,阻断肾和中枢交感神经系统之间的双向信号传递,可显著且安全地降低高血压患者的血压。而肾交感神经不仅在高血压中起重要作用,同时也在心血管疾病如心律失常和心力衰竭,非心血管疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢性疾病和慢性肾脏病等非高血压疾病中起着至关重要的作用,RDN有望成为多种疾病的上游治疗措施。现就RDN治疗非高血压疾病做一综述。

中国自主研发去肾神经术器械治疗高血压临床试验数据的特色

经皮去肾神经术(RDN)是继治疗性生活方式改善以及药物治疗之外的第三种降压手段。目前,国内已经完成了三项RDN临床研究,Iberis-HTN研究、Netrod-HTN研究以及SMART研究。三项研究均入选了未控制的高血压人群,进行射频RDN治疗,分别采用6个月时的24小时动态血压、诊室收缩压和复合终点(包括诊室收缩压达标率<140 mmHg)以及抗高血压药负荷指数作为重要终点。初步证明了中国人进行RDN治疗的有效性和安全性。三项研究也显示了中国特色。在器械设计方面,无论是Iberis多电极肾动脉射频消融导管具有经桡动脉路径行RDN的功能,还是SyMapCath TM导管具备肾神经标测/选择性消融的特点以及Netrod网状多电极肾动脉射频消融导管都与国外设计有所不同。国内临床研究设计所提出的药物负荷指数方法也逐渐被认可。期待进一步开展RDN的基础、临床研究,促进高血压以及相关疾病的治疗。

当前不同去肾神经术的特点和存在的问题

多个国家临床指南和专家共识均指出,经导管肾动脉消融去肾神经术(RDN)治疗高血压是除了改善生活方式和药物治疗以外第三种抗高血压治疗方法。射频、超声、乙醇等多种不同方式的RDN器械被研发并开展了系列临床研究。现将详细分析这些不同RDN消融技术的基本特性、临床研究结果及存在的问题和争议,并对未来的发展方向进行探讨。

经皮去肾神经术治疗高血压的临床获益:证据和争议

高血压是全球心血管疾病发病率和死亡率增加重要的可改变的危险因素之一。尽管目前有多种药物治疗和非药物治疗方法,高血压的控制率仍较低。经皮去肾神经术是一种微创介入手术,其作为一种新兴的高血压治疗方法备受关注,十余年来开展了一系列的临床研究。现总结当前经皮去肾神经术治疗高血压临床获益的证据和争议,旨在指导临床实践并推动相关研究的进展。

如何选择经皮去肾神经术治疗高血压的最适宜人群?

高血压是全球范围内最常见的慢性非传染性疾病之一,我国约有2.45亿高血压患者,且高血压的知晓率、治疗率、达标率仍较低[1-2]。药物治疗是高血压的基本治疗方式,但由于依从性及药物不良反应等原因,器械治疗逐渐被研究者所关注。经皮去肾神经术(renal denervation,RDN)作为一种新的介入治疗方法,经过近15年的探索,至今积累了较多循证医学证据并陆续有产品获批上市,这一新技术即将进入我国高血压临床。面对未来,RDN治疗高血压依然存在许多问题和争议,其适应证是临床关注的焦点之一。本文就这方面的问题进行阐述和探讨,期望为RDN治疗前选择适宜人群提供思路。

当前经导管去肾神经术治疗高血压面临的挑战

随着降压疗效和安全性的循证证据累积,经导管去肾神经术(RDN)正成为高血压患者(尤其是药物难治性高血压)一种新的治疗选择。但目前该技术仍存在平均血压降幅有限、治疗应答率不高、缺乏明确的术中神经消融靶标和消融终点,以及心血管结局获益证据不足等关键问题。现系统地阐述目前RDN在高血压治疗领域面临的挑战,有助于了解RDN技术发展现状和促使该技术未来的良性发展。

去肾神经术治疗高血压的临床前景和探索方向

许多随机临床试验显示经皮去肾神经术(RDN)具有降压的安全性和有效性,但目前其降压幅度有限,个体对治疗应答率不够高,尚缺乏改善高血压患者预后的直接证据,对治疗反应性的预测和术后即刻疗效的判定等方面手段有限,这些问题对临床应用构成巨大挑战。不同RDN消融手段间疗效比较、介入入路选择、器械性能改进及临床成本效益等也需进一步阐明。现就RDN治疗高血压的临床应用前景及进一步探索方向进行探讨。

肾动脉近段与全节段经皮去肾神经术1年血压随访结果

目的比较肾动脉近段与全节段经皮去肾神经术(RDN)在高血压患者中的降压效果是否存在差异。方法纳入2014年1月至2016年6月就诊于重庆医科大学附属第二医院的56例高血压患者,随机分为全节段消融组(25例)和近段消融组(31例)。收集所有患者术后6个月的24 h动态血压及术后12个月的诊室血压。结果两组患者血压均有明显下降,但两组降压效应之间差异无统计学意义(P>0.05)。全节段消融组与近段消融组基线诊室血压分别为(180±15)/(104±10)mmHg与(180±12)/(103±8)mmHg,在术后12个月时分别降低为(142±9)/(82±7)mmHg和(143±10)/(83±6)mmHg,治疗前后两组内诊室收缩压与舒张压显著降低,差异均有统计学意义(均P<0.001)。两组基线24 h动态血压分别为(162±13)/(95±8)mmHg与(160±12)/(94±8)mmHg,而术后6个月时分别降低为(142±11)/(83±7)mmHg和(141±8)/(81±7)mmHg,治疗前后两组内动态收缩压与舒张压亦显著降低,差异均有统计学意义(均P<0.001)。但两组间的诊室血压和动态血压的降幅差异均无统计学意义(均P>0.05)。未观察到与治疗相关的不良事件。结论全节段消融与近段消融这两种术式的降压获益相似。

如何选择去肾神经术治疗高血压的最适宜人群

去肾神经术(RDN)的研发经历了异常曲折的历程,虽然选择肾交感神经兴奋性高的高血压患者施行RDN有客观的理论基础,但是目前缺乏评价患者肾交感神经兴奋性与高血压关联程度的特异性筛选指标。同时既往研究入选的患者纷繁庞杂,报道的结果也不一致,带来了诸多困惑。现汇总国内外指南/共识/科学声明推荐RDN的适宜及建议排除人群,阐述目前推荐RDN适宜人群的筛选方法,期待更多的临床数据进一步明晰RDN的适应证,以提高降压疗效。

经皮去肾神经术治疗高血压临床试验的展望

高血压作为最常见的心血管疾病,存在患病率高、知晓率低、控制率低的问题。由于药物治疗的局限性,近十年来,经皮去肾神经术(RDN)作为一种新兴的治疗高血压介入手段脱颖而出。经过长达十余年的循证医学研究证明了该技术在降压方面的有效性与安全性。目前,RDN临床试验的挑战在于患者为了控制血压而无法避免对降压药物进行调整,从而对RDN降压效果产生干扰。无论是Simplicity HTN-36个月试验和REQUIRE试验等失败案例,还是SPYRAL与RADIANCE系列试验,其结果都表明RDN临床试验的结果评估需要纳入降压药物的变化。因为降压药物与介入手术治疗是影响血压水平的两个决定因素,所以评估RDN的降压疗效时不得不考虑患者降压药物的调整,还要回答一个重大临床问题即RDN术后患者是否可以少服以至不服用药物。我国的SMART研究不再以单纯的血压可以降低的mmHg数,而是以高血压防治指南中的治疗目标即诊室血压达标率为主要终点之一;引入了预设的“药物负荷指数”并将诊室收缩压(OSBP)达标率和降压用药变化作为临床试验的复合终点。其结果证明了RDN作为降压的辅助疗法,可以显著降低患者的药物负荷水平,将患者的OSBP控制达标。在未来的RDN临床试验中,应当充分考虑药物负荷的影响,明确血压指标和受试人群。RDN治疗高血压的临床试验方式会更加多元化,包括更能回答临床重大问题和符合治疗指南的有效性终点、更多种消融能量平台的尝试、术中手术终点的判定和试验对照组的设定等。

经导管射频去肾神经术治疗难治性高血压的远期临床结果

目的:评估经导管射频去肾神经术(RDN)治疗难治性高血压的远期临床结果。方法:连续纳入2012年2月至2019年11月在中国医学科学院阜外医院接受经股动脉路径RDN治疗的58例难治性高血压患者,于术后1、3、6、12个月和随后每年进行随访,于2023年6月进行末次随访。记录基线数据及术后随访的诊室血压、24小时平均血压和心率、降压药物种类和负荷、肾功能及主要不良事件(包括肾动脉狭窄、急性心肌梗死、脑卒中、心血管死亡及全因死亡)等数据。RDN对10年心脑血管事件的影响采用Framingham风险评估模型和国人风险评估模型。结果:共入选58例患者,随访期间1例(1.72%)因肺癌死亡,末次随访到41例(70.69%)。41例患者平均随访(10.21±1.75)年。与基线相比,末次随访诊室收缩压/舒张压下降(12.59±21.65)/(9.87±14.27)mmHg(P<0.01,1 mmHg=0.133 kPa),24小时平均收缩压/舒张压下降(11.28±15.33)/(7.94±12.29)mmHg(P<0.01),24小时平均心率下降(2.45±9.46)次/min(P>0.05),降压药种类减少(1.17±2.25)种(P<0.01),降压药物每日负荷剂量降低1.45±2.37(P<0.001),估算肾小球滤过率下降(6.83±18.37)ml/(min·1.73 m^(2))(P<0.05)。RDN对10年心血管事件及脑卒中风险的影响:采用Framingham风险评估,绝对风险分别下降14.25%和2.12%;采用国人心脑血管风险评估,绝对风险分别下降5.72%和17.46%。结论:经导管射频RDN可长期显著降低难治性高血压患者的血压水平,有望进一步降低心脑血管事件发生风险。

去肾神经术在肾脏疾病治疗中的应用进展

肾脏全部或部分失去、中断、切除或移除传出神经的状态被称为肾脏失神经支配。去肾神经术是一种非药物治疗技术,通过破坏肾脏交感传入和传出神经,使肾脏出现失神经支配状态,以减弱肾脏和全身交感神经活性。通过经皮穿刺肾动脉行去肾神经术的方法包括使用射频消融、超声波或透过肾动脉壁向血管周围间隙注射药物。肾脏疾病为肾脏本身疾病,以及由全身系统性疾病累及肾脏引起的疾病,包括慢性肾脏病、肾小球疾病、高血压肾损等。去肾神经术可通过调节交感神经活动、神经—体液免疫,减轻肾脏疾病炎症损伤反应,控制血压,减少抗高血压药使用,改善肾小球滤过率,延缓疾病发展,降低并发症发生风险,减轻不适症状,改善患者预后,提高生存质量。

经导管射频消融经皮去肾神经术治疗高血压的长期疗效分析

高血压的发病率及死亡率近年来仍在不断升高,在危害人类心血管健康的同时增加了全球健康负担。经皮去肾神经术(RDN)通过抑制肾交感神经活性从而降低血压,具有广泛应用前景并为高血压治疗带来新的希望,其中经导管射频消融去肾交感神经术(RSD)已开展多项大型临床研究且陆续公布了其长期随访结果,引发了对于RDN长期疗效的全新思考。综上因素本文主要针对RSD的长期疗效及其潜在影响因素进行综述,旨在为RDN的临床应用提供参考。

经皮去肾神经术为治疗难治性高血压提供新选择——访天津市第一中心医院心血管内科卢成志教授

高血压是一种常见的慢性疾病,是心血管疾病的独立危险因素之一。据统计,全球高血压患者数量已超过10亿人。随着人口老龄化和生活方式的改变,高血压的发病率仍在不断上升,但是高血压的知晓率、诊断率及控制率都很低。天津市第一中心医院心血管内科卢成志教授在接受采访时介绍说,近年来发表的多项研究证实经皮去肾神经术(renal denervation,RDN)在治疗未被控制的原发性高血压方面安全有效,国内外指南或声明也进行了相关推荐,RDN已成为除药物治疗和生活方式干预外的一种重要的高血压治疗方式。阻断肾交感神经可控制高血压卢成志首先介绍说,高血压发病机制涉及多种病理生理因素,包括肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的不当激活、交感神经系统(SNS)(激活增强)活性亢进、肾脏对水钠的处理异常,以及血管因素(如老年人由动脉硬化导致的高血压)等。

经皮去肾神经术治疗高血压中国专家科学声明

高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素之一。虽然改善生活方式和药物治疗是有效的降压方式,但是高血压的控制率依然很低。经皮去肾神经术(RDN)治疗已经成为有发展前景、临床证据最多的器械治疗改善血压、提高血压控制率的方法。多项随机、假手术对照的临床研究表明RDN可以持久、有效降压,且安全性良好。RDN治疗高血压中国专家科学声明旨在介绍RDN目前国内外的临床证据、治疗进展,阐述对RDN治疗高血压的观点和目前的应用建议,希望借此指导在中国健康、有序、安全和规范地开展RDN治疗高血压的临床实践。

去肾神经对中年自发性高血压大鼠血压的影响

目的研究去肾神经对中年自发性高血压大鼠血压的影响。方法 30周龄自发性高血压大鼠(spontaneous hypertensive rats,SHR)及正常血压大鼠(Wistar kyoto rats,WKY)各25只,按随机区组设计分为5组,根据观察时间分为1、4、9、16、32 d组(n=10),于第2天行去肾神经术。无创鼠尾血压仪(BP-98A)测量血压;10%苯酚乙醇溶液去肾神经;ELISA法测定肾组织中去甲肾上腺素(nonadrenaline,NE)含量及肾素活性;RT-PCR法和Western blot法测定大鼠腹主动脉α1、β1-肾上腺素能受体(α1、β1-受体)在mRNA和蛋白水平上的表达水平。结果未去肾神经的中年SHR血浆及肾组织NE含量及肾素活性水平明显高于中年WKY(P<0.05),主动脉α1、β1-受体mRNA和蛋白的表达与同龄的WKY差异无显著性(P>0.05);去肾神经急性期,中年SHR血压迅速下降(P<0.05),血浆与肾组织NE含量及肾素活性降低(P<0.05);主动脉α1-受体mRNA和蛋白表达上调(P<0.05),β1-受体mRNA和蛋白表达差异无显著性(P>0.05);慢性期,肾组织NE含量和肾素活性升高(P<0.05),主动脉α1、β1-受体mRNA和蛋白表达均上调(P<0.05)。去肾神经对中年WKY无显著性影响(P>0.05)。结论去肾神经对于中年SHR大鼠的降压效应是暂时的,急性期血压下降,α1-受体表达上调,β1-受体表达无变化;慢性期血压升高,α1、β1-受体表达均上调;血压的变化与NE及肾素活性的变化一致。

交感能受体阻断剂和去肾神经对5/6肾切除大鼠的肾脏保护作用

目的探讨交感能受体阻断剂与去肾神经对慢性进行性肾小球硬化(5/6肾切除大鼠慢性肾衰竭动物模型)的肾脏保护作用。方法雌性Wistar大鼠40只,体质量为(200±10)g,随机分成4组,每组10只。阴性对照组行假手术(麻醉后行肾周包膜剥除术),术后2周开始灌服饮用水;阳性对照组行5/6肾切除术,术后2周灌服饮用水;交感阻断剂组行5/6肾切除术,术后2周灌服交感能受体阻断剂(阿尔玛尔20 mg.kg-.1d-1);去肾神经组行5/6肾切除术后2周行残肾去肾神经术(2周后开始灌服饮用水)。干预时间为8周。所有大鼠术后第2、4、6、8、10周用鼠尾测压仪测量大鼠血压并将大鼠置于代谢笼,留取24 h尿液,之后以考马斯亮蓝法行尿蛋白定量检测;术后10周即实验结束时采血测定血红蛋白及生化指标;同时留取肾脏标本行肾脏病理、免疫印迹测定Ⅲ型胶原(Col-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Col-Ⅳ)及血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1-R),应用实时荧光定量PCR检测Col-Ⅲ、Col-Ⅳ及AT1-R的mRNA的表达。结果与阴性对照组相比,阳性对照组大鼠的血压[(173.49±16.48)mmHg vs(118.67±13.34)mmHg)]和尿蛋白定量[(35.35±4.58)mg/24 h vs(6.19±2.70)mg/24 h)]均明显升高(P<0.05),肾脏病理改变明显加重(P<0.05),Col-Ⅲ、Col-Ⅳ和AT1-R及其mRNA的表达均明显增多(P<0.05);与阳性对照组相比,交感阻断剂组和去肾神经组大鼠的血压改善[(107.99±12.35)mmHg,(115.67±15.53)mmHg vs(173.49±16.48)mmHg)],尿蛋白定量减少[(14.23±0.69)mg/24 h,(16.49±3.77)mg/24 h vs(35.35±4.58)mg/24 h)](P<0.05),病理改变减轻,Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、AT1-R及其mRNA的表达有不同程度的改善,其中尤以AT1-R的蛋白定量及其mRNA的表达明显减少(P<0.05);但两个干预组不论是血压、尿蛋白定量、血红蛋白水平、生化指标、病理改变还是Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、AT1-R水平以及其mRNA表达均无统计学差异(P>0.05)。结论交感能受体阻断剂和去肾神经均能够明显减轻和延缓5/6肾切除大鼠的肾小球纤维化、硬化,起到良好的肾脏保护作用。

当前去肾神经术治疗高血压的问题与挑战

高血压是全球和我国的主要心血管病危险因素;。尽管降压药物治疗在不断进步,但高血压人群服药依从性差、血压达标率低仍是高血压治疗的最大挑战。寻找有效、便捷、一次治疗长期降压的非药物降压疗法是众望所归。1去肾神经术治疗高血压的原理交感神经系统是调控血压的关键支柱之一,在短时和长期血压升高机制方面均有重要的作用。若能阻断交感神经兴奋信息传出或传入的反馈回路,则有可能避免血压升高。肾脏是人体调节血压的最重要器官之一,肾脏交感神经在调节肾功能上有一定作用。

当前经导管去肾神经术治疗高血压技术面面观——临床研究结果与存在的问题

近十余年来,经导管去肾神经术(RDN)治疗高血压受到广泛关注。射频、超声、酒精、冷冻消融等RDN器械被研发并开展了系列临床研究。本文就当前各种经导管RDN治疗高血压临床研究结果及其存在的问题和争议进行阐述,并探讨经导管RDN的未来发展方向。