山莨菪碱对双瓣膜置换病人术中心脏自主神经变化影响的临床研究

本研究在国内外首次研究心内直视手术病人体外循环期间心脏交感神经和迷走神经（合称心脏自主神经系统）的变化，以探讨心脏手术自主神经系统的变化规律及其与心肌再灌注损伤的关系，并首次将迷走神经拮抗剂、山莨菪碱正式用于临床心肌保护，以提高复杂、危重心脏病人手术的安全性和成功率。本研究结果表明瓣膜置换病人术中心脏迷走神经活动占一定优势，常规心肌保护组心脏交感神经活动受抑制，心脏Ｃａ＋＋含量和ＬＰＯ含量增加，相应的心脏自动复跳率低于使用迷走神经拮抗剂组，进一步证实我们提出的“ＡＣＨ＝Ｃａ＋＋＝ＬＰＯ轴”在心肌再灌注损伤中相互作用的假说，提示拮抗剂体外循环期间心脏迷走神经活动是改善心肌保护效果的重要措施。

右腋下小切口二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术28例

目的 介绍右腋下小切口行二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术的体会。 方法 2 8例风湿性心脏病患者经右腋下小切口行二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术 ,其中 5例同期行三尖瓣环缩术。 结果 2 8例手术均顺利完成 ,切口 9.3± 1.2 cm。全组死亡 1例 (3.6 % ) ,其余 2 7例术后 7～ 14天出院 ,无感染及神经系统并发症发生。随访 2个月～1.5年 ,患者心功能明显改善 ,无远期死亡。 结论 右腋下小切口行双瓣膜置换术安全可靠 ,并具有美容效果。

连续缝合法行双瓣膜置换术

目的 总结连续缝合法行双瓣膜置换术的经验。 方法 将 40例风湿性心瓣膜病患者随机分为两组 ,每组 2 0例。连续缝合组 :二尖瓣置换术和主动脉瓣置换术均采用连续缝合法。对照组 :二尖瓣置换术用连续缝合 ,主动脉瓣置换术用间断带垫片褥式缝合。 结果 与对照组比较 ,连续缝合组平均主动脉阻断时间为 5 5分钟 ,心肺转流时间为 84分钟 ,较对照组缩短 33.7%和 34.3% ,术后需正性肌力药物减少 ,呼吸机辅助时间缩短 ,并发症减少 ,住院时间缩短 (P<0 .0 5 ) ,均无瓣周、瓣缘漏发生。 结论 双瓣膜置换术中采用连续缝合法可显著减少心肌缺血时间和心肺转流时间 ,减少心肌损伤和术后并发症发生 。

合并特别巨大左心室双瓣膜置换手术及围手术期处理

特别巨大左心室（LVEDD〉90mm）是影响心脏瓣膜手术疗效的一个重要高危因素，尽管手术技术、心肌保护及围术期处理不断改进，但此类患者接受瓣膜手术后的并发症及病死率仍明显较高。我院自2007年6月至2008年2月间对4例合并特别巨大左心室患者进行了心脏双瓣膜置换术．无围手术期死亡．取得了较好的效果，现总结分析如下。

主动脉瓣环扩大成形在双瓣膜置换术中的应用

目的介绍主动脉瓣环扩大成形在双瓣膜置换术(DVR)中应用的技术要点。方法对7例二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜病变伴主动脉瓣环狭窄患者行DVR加主动脉瓣环扩大成形术。结果术后7d因呼吸衰竭死亡1例,其余患者顺利恢复,治愈出院。结论二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜病变伴主动脉瓣环狭窄患者在DVR中采用主动脉瓣环扩大成形可有效扩大狭窄的主动脉瓣环,植入足够大的人工瓣膜,以提高手术的成功率和远期疗效。

人工二尖瓣、主动脉瓣匹配程度对心脏双瓣膜置换术疗效的影响

目的探讨两种人工瓣膜匹配程度对双瓣膜置换术疗效的影响。方法行二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术82例,其中两种人工瓣相差2个型号以内（匹配）32例,超过2个型号（不匹配）50例。比较匹配组和不匹配组患者围术期并发症、心功能及早期病死率。结果匹配组术后机械通气6~50 h,发生低心排2例、严重室性心律失常2例、急性肾功能衰竭1例;心功能Ⅰ级22例、Ⅱ级8例;术后死亡2例。不匹配组术后机械通气7~58 h,发生低心排3例、严重室性心律失常2例、急性肾功能衰竭1例;心功能Ⅰ级38例、Ⅱ级9例;术后死亡3例。两组围术期并发症发生率、心功能及病死率相比P均〉0.05。结论 双瓣膜置换术中主动脉瓣与二尖瓣人工瓣膜的选择应根据术中实测瓣环大小、心室容积及患者体质量等因素决定,不宜选择过大型号的人工主动脉瓣。主动脉瓣和二尖瓣人工瓣膜匹配程度对手术效果无直接影响。

心脏双瓣膜置换患者的呼吸运动训练

目的指导心脏双瓣膜置换术患者进行呼吸运动训练,预防肺部并发症。方法选择广东医学院附属医院心胸外科病房收治的60例风湿性心脏病双瓣膜置换术患者。纳入病例均为瓣膜病变较重、蜷缩、瓣叶僵硬,钙化之病例。排除糖尿病及肺功能不全、脑栓塞患者。所选心脏双瓣膜置换术患者60例随机分成康复组(n=31)与对照组(n=29)。对照组进行常规护理,康复组行心脏双瓣膜置换术前后强化呼吸运动训练,以坐位放松法、腹式缩唇法及咳嗽排痰法为主,比较两组的护理效果。结果对照组平均住院天数为(30.2±1.3)d,康复组为(21.5±0.5)d,康复组比对照组平均缩短了(8.7±0.8)d,差异有显著性意义(P<0.01),康复组术后监护时间比对照组平均缩短了(7.5±2.8)h,康复组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。康复组患者术后20d心功能情况明显好于对照组(P<0.01)。结论呼吸运动训练是减少心脏双瓣膜置换手术患者肺部并发症的有效措施。

双瓣膜置换患者围术期心排血量与呼出气二氧化碳的关系

目的 探讨双瓣膜置换术患者围术期心排血量监测 ,提高手术安全性和预测患者预后 ,及时调整治疗方案。 方法 根据 Fick原理将呼出气二氧化碳 (ETCO2 )监测用于估计患者围术期心排血量 (CO) ,并与有创性温度稀释法进行比较。将 1991年 10月以来随机选择 2 0例双瓣膜置换患者分为两组 ,对照组 :使用常规心肌保护液 ;用药组 :常规心肌保护液中加入山莨菪碱 ,30 mg/L。常规体外循环 ,冠状窦逆行灌注 ,分别于麻醉前、转流前、转流结束、手术结束、术后 2小时、4小时、8小时、12小时和 2 4小时测定心脏指数 (CI)、左心室收缩做功指数 (L VSWI)、右心室收缩做功指数 (RVSWI)、肺血管阻力 (PVR)、全身血管阻力 (SVR)、ETCO2 、动脉血二氧化碳分压 (Pa CO2 )。 结果 对照组恢复心脏灌注后 CO的增加与 ETCO2 变化无相关关系 ,用药组 CO增加较对照组显著 ,且与 ETCO2 密切相关 ,CO的变化与 ETCO2 在各时点的变化呈正相关 (P<0 .0 5 ) ;同时对照组在心脏复跳后 Pa CO2 持续增加与术前及同时间用药组相比有差异 (P<0 .0 5 )。 结论 山莨菪碱可改善肺循环 ,减少分流 ,可使 ETCO2 正确地反映 CO变化 ,是一种既无创 ,又方便、经济并能连续进行 CO监测的方法。

双瓣膜置换术中人工瓣膜的匹配

目的 回顾性分析36例双瓣膜置换术中人工瓣膜的匹配,以提高手术成功率。 方法 将36例双瓣膜置换术的患者,根据术中主动脉瓣与二尖瓣人工瓣膜匹配情况分为匹配组(n=20)和不匹配组(n=16),比较两组手术效果。 结果 匹配组20例患者中死亡2例(10%),不匹配组16例患者中死亡2例(12.5%)。两组心功能恢复及死亡率无差异(P>0.05)。 结论 双瓣膜置换术中主动脉瓣与二尖瓣人工瓣膜的选择不必机械强调匹配原则,应根据术中实测瓣环大小,心室容积。

心脏跳动中双瓣膜置换术对心房肌一氧化氮合酶的影响

目的:观察心脏跳动中双瓣膜置换术(DVR)对患者心房肌一氧化氮合酶(NOS)表达的影响。方法:将30例风心双瓣膜病患者随机分为两组。实验组(浅低温心脏跳动中施术组,15例)与对照组(中低温传统停跳施术组,15例)。分别于CPB前,CPB后60min留取少许右心房肌标本,采用免疫组化、计算机图像分析技术检测心肌细胞的NOS的3种同功异构酶的表达情况。结果:与CPB前比较,两组CPB后心肌nNOS表达明显升高(P<0.05),eNOS在对照组表达明显降低(P<0.05),iNOS变化不明显(P>0.05);与实验组比较,对照组eNOS表达明显降低(P<0.05)。结论:心脏跳动中双瓣膜置换术对心肌细胞eNOS的影响较停跳手术组小,其主要原因可能是心脏跳动中施术避免或减少了缺血和再灌注损伤对心肌血管和内皮细胞功能的损害。

经冠状静脉窦持续低流量逆行灌注在双瓣膜置换术中的应用

目的总结冷晶体氧合血心脏停搏液经冠状静脉窦持续低流量逆行灌注在二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术中的应用经验。方法将64例患者常规插管建立体外循环，降温至32℃时阻断升主动脉，先经主动脉根部或冠状动脉开口顺行灌注4℃冷晶体心脏停搏液（15～20ml／kg），心脏停搏后经冠状静脉窦持续低流量（70～150ml／min）逆行灌注1：4冷晶体氧合血心脏停搏液，于心内直视下行双瓣膜置换术。结果开放主动脉后，53例（82．8％）患者心脏自动复跳，11例（17．2％）电击复跳，均顺利停机拔管。术后发生低心排血量综合征3例，严重室性心律失常3例，死亡2例，其余患者9～13d出院，无并发症发生。随访56例（87．5％），随访时间5个月～2．5年，患者临床症状消失，活动能力明显改善，无晚期死亡；复查超声心动图提示人工机械瓣活动良好，无瓣周漏。结论冷晶体氧合血心脏停搏液经冠状静脉窦持续低流量逆行灌注具有良好的心肌保护效果。

探讨不同心肌保护方法在双瓣膜置换术中对心肌的保护作用

选取行双瓣膜置换术患者62例作为研究对象。根据术中灌注方式分为顺行灌注组(n=21例)、逆行灌注组(n=18)及顺逆联合灌注组(n=23),比较三组心肌乳酸释放率、血清心肌肌钙蛋白Ⅰ(c Tn I)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。结果三组无手术死亡病例,均痊愈出院;当术中主动脉阻断60min时,顺行组与顺逆联合组心肌乳酸浓度明显低于逆行组,而主动脉开放20min及术后第1d时顺行组、顺逆联合组CK-MB、c Tn I水平明显低于逆行组,差异具有统计学意义(P<0.05)。三种心肌保护方法在双瓣膜置换术中应用均安全可靠,并可提供有效的心肌保护作用,但顺行灌注与顺逆联合灌注的保护效果更为显著,并且顺逆联合法操作简单、方便,可作为双瓣膜置换术中心肌首选保护方法。

双瓣膜置换术48例临床分析

目的回顾分析48例双瓣膜置换术的临床经验,探讨降低双瓣膜置换术的手术病死率、提高手术疗效的经验与方法。方法2003—2006年7月行主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术48例,全组采用中度低温含血心脏停搏液间断顺行灌注心肌保护法,根据患者心室容积、体表面积及术中实际测量瓣环的大小置入与之相匹配的人工瓣膜;部分保留二尖瓣结构或瓣下结构15例;7例合并中度或以上三尖瓣关闭不全者采用DeVega环缩术。结果早期死亡1例,余47例术后随访2个月~3 a,心功能较术前均有明显改善,心功能Ⅰ级25例,Ⅱ级22例,生活质量良好,无瓣周漏发生。结论积极术前准备改善心功能及全身重要脏器功能,术中良好的心肌保护与二尖瓣瓣下结构的保留,适当的瓣膜匹配以及术后的积极管理等可大大提高手术成功率,降低病死率。

不同麻醉药对心脏双瓣膜置换术患者血流动力学的影响

选取我院预行心脏双瓣膜置换术的患者54例,随机分为七氟烷组和丙泊酚组各27例。七氟烷组予以1%七氟烷吸入,1min后调整其浓度至3%。对照组患者静脉给予丙泊酚0.8μg/ml麻醉。观察两组患者麻醉诱导前（T0）、诱导后2min（T1）、即刻插管（T2）、插管后2min（T3）各时间点患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）数值。结果两组患者SBP、CVP在T1-T3时间点均有不同程度的下降（P〈0.05）,DBP则在T2-T3时间点下降明显（P〈0.05）,观察组HR于T2-T3时间点有较明显的下降（P〈0.05）,而丙泊酚组则在T1时间点开始即有下降趋势（P〈0.05）。组间比较SBP、DBP在T2-T3时间点观察组明显高于丙泊酚组（P〈0.05）,HR在T1-T3明显高于对照组（P〈0.05）,CVP则在T1时间点高于丙泊酚组（P〈0.05）,T2-T3则与对照组无明显差异（P〉0.05）。结论七氟烷较丙泊酚对患者血流动力学的影响更小,可使患者接受手术时更安全稳定。

心脏双瓣膜置换术的初步体会

我院自1985年3月至1988年5月施行二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术7例,兹报告如下。临床资料男性6例,女性1例,年龄23～40岁,均为风湿病。心功能Ⅱ级1例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例。心胸比率平均0.65。

主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术的临床经验

目的：报告主动脉瓣及二尖瓣置换术的临床经验。方法：５０例风湿性主动脉瓣及二尖瓣行双瓣置换术，心功能Ⅱ级６例，Ⅲ级３２例，Ⅳ级１２例。所有病例术中均行左心耳结扎，同期行冠状动脉旁路搭桥术（ＣＡＢＧ）１例，主动脉瓣环扩大２例，三尖瓣成形１１例，左房折叠８例。结果：术后早期死亡３例（６％），死亡原因为心肌保护不当、消化道大出血及脑出血各１例。其余４７例随访４个月至６年，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。结论：提高双瓣膜置换术的手术疗效，应不断改进手术方法，重视巨大左房及功能性三尖瓣关闭不全的处理，微温血心肌麻痹液持续灌注有益于瓣膜置换手术心肌保护。