腹部外伤后腰动脉假性动脉瘤伴右肾动脉-下腔静脉瘘介入治疗一例

患者男，23岁。因“上腹部刀伤术后半个月，呕血、黑便半天”从外院转入，当时诊断：①腹部外伤术后（胃、十二指肠、胰头刀伤修补术后）胰瘘、肠瘘；②上消化道大出血；③多器官系统衰竭（MOSF）；④双侧胸腔积液。经积极处理后患者生命体征渐平稳，3个月后活动时出现右腰区疼痛，伴发热，血压升高，160/95mmHg。行上腹部CT示胰头右侧有一肿物，外围壁厚，增强时肿物内有明显强化；B超示腹主动脉旁肿块，内有血流信号。

基于列线图构建终末期肾病病人桡动脉-头静脉内瘘初级通畅的预测模型

目的:构建终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)病人桡动脉-头静脉内瘘(radial artery-cephalic venous fistula,RCF)初级通畅的列线图预测模型,并验证其预测价值。方法:回顾性选取2020年1月—2022年10月医院收治的初次行RCF治疗的160例ESRD病人为研究对象,按照7∶3的分配比例分为建模组112例和验证组48例。建模组病人根据1年随访记录的RCF初级通畅情况分组(通畅组、失功组)。收集建模组病人临床基线资料,采用单因素分析确定收集信息中影响病人RCF初级通畅的影响因素。对相关因素行二元Logistic回归分析以筛选独立影响因素,并以独立影响因素为基础,结合验证组收集资料,通过R软件完成列线图预测模型构建、验证与价值分析。结果:建模组ESRD病人1年随访记录RCF初级通畅98例,初级通畅率为87.50%(98/112)。单因素分析结果表明,病人年龄、合并糖尿病、血清C-反应蛋白(CRP)水平、抗凝治疗介入、凝血酶时间(TT)均是影响病人RCF初级通畅的相关因素(均P<0.05)。二元Logistic回归分析结果表明,病人年龄、合并糖尿病、抗凝治疗为影响病人RCF失功的影响因素(均P<0.05)。列线图预测模型验证结果提示,校准图显示预测模型性能良好;建模组受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线线下面积(area under curve,AUC)为0.940;验证组ROC的AUC为0.924,校正曲线拟合度良好(均P<0.05)。结论:ESRD病人年龄、合并糖尿病、抗凝治疗介入与1年RCF初级通畅率密切相关,以此为基础建立列线图预测模型可为RCF初级通畅病人筛选提供数据参考,同时有利于调整RCF失功高风险病人的预后医护方案,进而提高其预后质量。

双源CT双动脉期增强扫描对肝动脉-门静脉瘘的评估价值及风险因素分析

目的:探讨双源CT双动脉期增强扫描模式对肝动脉-门静脉瘘(HAPVF)的评估价值及风险因素分析。方法:选取HAPVF和非HAPVF患者各60例,分别为HAPVF组和非HAPVF组,行双源CT双动脉期增强扫描,比较2组临床指标及CT征象差异。以DSA为金标准,对比动脉早期、动脉晚期和双动脉期对HAPVF的诊断敏感度、特异度,以及对HAPVF分型的诊断准确率。应用logistic回归分析探讨HAPVF的危险因素,采用ROC曲线评估危险因素预测HAPVF的价值。结果:双动脉期诊断HAPVF的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及分型准确率均明显高于单独2期(均P<0.05)。2组肝癌大小、包膜类型、门静脉癌栓比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。logistic回归分析显示,肝癌大小、包膜类型、门静脉癌栓均是HAPVF的独立危险因素。ROC曲线表明,单因素预测HAPVF效果最好的是包膜类型,其次是门静脉癌栓,再次是肝癌大小。综合多因素联合预测分析显示,肝癌大小+包膜类型+门静脉癌栓预测效果最好。结论:双源CT双动脉期增强扫描模式对HAPVF的诊断敏感度、特异度较高,且在HAPVF分型中具有较好的诊断效果。HAPVF的临床及影像学征象具有一定特点,其中肝癌大小、包膜类型、门静脉癌栓均是HAPVF的独立危险因素,三者联合预测效果最好,能为临床及时诊治提供可靠依据。

全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系的构建

目的:构建全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系,促进专科护理质量的持续提升。方法:以“三维质量评价模型”为基础框架,通过文献回顾和半结构化访谈,采用德尔菲法构建全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系。结果:2轮专家函询问卷回收率分别为100.00%和93.33%,专家权威系数分别为0.896和0.923,Kendall’s W值分别为0.194和0.256(P<0.001)。构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系包括3个一级指标、6个二级指标、47个三级指标。结论:构建的全腔静脉-肺动脉吻合术围术期护理质量评价指标体系具有科学性和可靠性,既可为医院管理部门的专科护理质量评价和管理提供参考,又可为专科护理提供指导。

糖尿病肾病维持性血液透析患者转化生长因子-β1/p38丝裂素活化蛋白激酶通路与动静脉内瘘失功的相关性研究

目的探讨糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)维持性血液透析(maintenance hemodi-alysis,MHD)患者转化生长因子(transforming growth factor,TGF)-β1/p38丝裂素活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)通路与动静脉内瘘(arteriovenous fistulas,AVF)失功的相关性。方法回顾性选取2019年6月—2021年6月贵州医科大学附属医院接受AVF手术并行MHD的DN患者为DN组,同期选取非DN的MHD患者为对照1组,非DN的2型糖尿病患者为对照2组。比较3组TGF-β1 mRNA、p38MAPK mRNA水平,Logistic回归分析DN MHD患者AVF失功的影响因素,ROC曲线分析TGF-β1 mRNA、p38MAPK mRNA对AVF失功的预测价值,并比较不同程度主动脉弓钙化患者TGF-β1 mRNA、p38MAPK mRNA水平。结果DN组(n=96)TGF-β1 mRNA水平高于对照1组(n=45)、对照2组(n=42)(t1=7.133,P1<0.001;t2=9.929,P2<0.001);DN组p38MAPK mRNA水平高于对照1组、对照2组(t1=5.983,P1<0.001;t2=8.046,P2<0.001)。Logistic回归分析显示主动脉弓钙化(OR=5.020,95%CI:2.996~8.413,P<0.001)、高水平校正血钙(OR=5.080,95%CI:3.026~8.527,P<0.001)、血磷(OR=3.523,95%CI:2.089~5.943,P<0.001)、TGF-β1 mRNA(OR=5.371,95%CI:3.197~9.025,P<0.001)、p38MAPK mRNA(OR=5.636,95%CI:3.339~9.513,P<0.001)为DN MHD患者AVF失功的危险因素。不同程度主动脉弓钙化患者(分为0级、1级、2级、3级)TGF-β1 mRNA比较:0级<1级<2级<3级(0级与1级比较:t1=2.219,P1=0.033;1级与2级比较:t2=2.650,P2=0.011;2级与3级比较:t3=2.523,P3=0.015),p38MAPK mRNA比较:0级<1级<2级<3级(0级与1级比较:t1=2.530,P1<0.001;1级与2级比较:t2=2.066,P2=0.045;2级与3级比较:t3=2.203,P3=0.032)。ROC曲线显示TGF-β1 mRNA、p38MAPK mRNA联合预测DN MHD患者AVF失功的AUC为0.820(95%CI:0.732~0.907),敏感度为80.65%,特异度为76.40%。结论主动脉弓钙化及TGF-β1/p38MAPK通路激活是DN MHD患者AVF失功的独立危险因素,TGF-β1/p38MAPK通路激活可能通过促进主动脉弓钙化诱导AVF失功,TGF-β1、p38MAPK水平对AVF失功具有良好的预测价值。

腹腔镜胆囊切除术致右髂总动脉-下腔静脉瘘一例报告

病例女,30岁,因胆囊结石、慢性胆囊炎在全麻下行腹腔镜胆囊切除术(LC),术中建立气腹顺利,脐孔10cmTrocar穿刺后进腹腔镜时见腹腔内充满不凝固血,为活动性出血,考虑为Trocar穿刺时损伤大血管,立即中转剖腹手术,证实为右髂总动脉损伤,予缝合后出血停止,术中输血400m1,手术顺利,术后生命体征平稳,恢复良好,术后2周出院.术后一月病人因胸闷、气促、腹水伴双下肢浮肿再入院,经检查诊断为右心功能不全,分析后认为病人有腹膜后血管损伤史及体检有腹部血管杂音,病因可能为肺动脉栓塞或腹膜后血管病变.行CTA检查,并予图像重组证实为右髂总动脉瘤破入下腔静脉形成动、静脉瘘(见附图).遂行手术,术中见右髂总动脉直径约1.5cm,向右侧伸展穿透下腔静脉前壁,致下腔静脉显著增粗,瘘口约食指尖大小。

预防性限流在肱动脉-头静脉内瘘中的应用

目的:观察血液透析患者肱动脉-头静脉内瘘术中使用预防性限流环对术后高流量相关并发症以及通畅率的影响。方法:回顾性收集2017年2月至2022年5月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾内科接受治疗的所有因终末期肾病血液透析建立肱动脉-头静脉内瘘的患者资料。其中43例在术中使用血管缝线于吻合口近旁的静脉上套一个4~5 mm的线圈作为限流环(限流组),42例未使用上述限流环(对照组)。两组患者均随访1~5年。比较两组血透通路相关性肢端缺血综合征、动静脉内瘘动脉瘤、血栓、流量过高的充血性心力衰竭、吻合口旁1 cm内静脉狭窄、头静脉弓狭窄等并发症的发生率,动静脉内瘘自然血流量,吻合口内径,吻合口附近静脉血管内径以及内瘘的初级通畅率、辅助初级通畅率和次级通畅率等。采用Logistic回归分析动静脉内瘘通畅率的影响因素以及限流环对术后各因素的影响。结果:超声结果显示,限流组术后3个月限流环部位的血管内径为(3.7±0.6)mm,小于同期对照组吻合口旁静脉最小部位的内径(4.1±1.0)mm,差异有统计学意义(t=-2.416,P<0.01)。与对照组比较,限流组术后各种并发症的发生率均降低(均P<0.05),动静脉内瘘自然血流量、吻合口内径均减少(均P<0.05);术后6、12、24个月时初级通畅率和辅助初级通畅率均增加(均P<0.05),但次级通畅率无明显差异(P>0.05)。二元Logistic回归分析结果显示,年龄、糖尿病、术后3个月动静脉内瘘自然血流量是初级通畅率的独立危险因素,术中使用限流环是初级通畅率的独立保护因素(P<0.01或P<0.05);使用限流环与6、12个月吻合口内径、动静脉内瘘自然血流量以及与头静脉弓狭窄、动脉瘤的发生率呈负相关(均P<0.05)。结论:在肱动脉-头静脉内瘘术中使用预防性限流环可以限制吻合口径和术后动静脉内瘘血流量,减少头静脉弓狭窄、高血流量心力衰竭等并发症发生,使动静脉内瘘有更高的初级通畅率,延长了内瘘的再次干预时间。

桡动脉近肘部管径、年龄及eGFR联合预测桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘成熟

目的研究影响桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘(RCAVF)成熟因素,联合显著相关因素预测成熟可能性。方法选择2017年7月至2019年12月在大连医科大学附属第二医院首次行RCAVF手术并成功患者257例,其中男性169例,女性88例;年龄24~90岁,平均年龄59.4岁;病程0.81~5.00年,平均病程3.53年;高血压217例(84.4%),糖尿病166例(64.6%)。术前行血管超声检查,记录患者基本信息(年龄、性别)、基础疾病(高血压、糖尿病及肾脏疾病)及血清学指标[尿素、肌酐、尿酸、胱抑素C及肾小球滤过率(e GFR)]。术后连续6个月随访RCAVF成熟情况,采用单因素Logistic回归及多因素Logistic回归分析影响RCAVF成熟因素,获取显著性相关因素,绘制受试者工作特性(ROC)曲线,获得曲线下面积(AUC)、最佳临界值、灵敏度及特异度。根据最佳临界值,将多因素差异有统计意义的指标采用联合方式,获得联合诊断效能。结果行左前臂造瘘者210例(81.7%),右前臂造瘘者47例。RCAVF术后均获得成功。随访6个月内达到临床成熟者为182例,未达到临床成熟者为75例。RCAVF未成熟组年龄、eGFR高于成熟组(年龄:P=0.036;eGFR:P=0.008),而RCAVF成熟组桡动脉近腕部管径及桡动脉近肘部管径、肌酐均高于未成熟组(桡动脉近腕部及近肘部管径均P<0.001;肌酐:P=0.002),差异均有显著统计学意义。单因素Logistic回归分析显示,年龄、桡动脉近腕部及近肘部管径、头静脉近肘部管径、肌酐、e GFR与RCAVF成熟显著相关(P<0.05);多因素Logistic回归分析结果显示,年龄、eGFR为RCAVF成熟阻碍因素,桡动脉近肘部管径为促进因素(P<0.05)。采取联合预测,获得最高AUC值为0.661,最高特异度可达94.29%,最高灵敏度可达96.00%。结论将桡动脉近肘部管径、年龄与eGFR三者联合预测RCAVF成熟,可获取较好的诊断效能、灵敏度及特异度,为评估患者是否适合采用RCAVF进行透析提供参考。

老年肝动脉-门静脉瘘致顽固性腹水死亡患者一例

1临床资料患者,女性,81岁,20年前体检发现肌酐升高,约200μmol/L,长期口服药物治疗,未规律监测肌酐水平。4个月前出现腹胀,于社区查肌酐330μmol/L,于长春中医药大学附属医院查全腹CT示肝多发病变(考虑占位可能),肿瘤标志物示CA125及CA199升高,肝功能未见异常。3个月前因症状加重就诊于北京中医药大学东方医院,查腹部彩色多普勒超声示肝内多发实性结节,后于北京协和医院查肌酐425μmol/L,腹盆CT示肝内多发异常稍低密度占位病变,恶性肿瘤不除外,建议磁共振成像检查;肝硬化,门脉高压,腹盆腔大量积液;肝区及腹膜后多发小淋巴结。

腹主动脉瘤破裂合并下腔静脉瘘1例

患者男,68岁。突发腹背部剧烈疼痛7 h,伴恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓,有高血压、糖尿病、冠心病史多年。体格检查:心率128次/min,血压86/55 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),神志清醒,腹部查体无明显异常。急诊行腹主动脉CTA检查:腹主动脉壁见弥漫粥样硬化斑块形成;腹主动脉下段管腔呈梭形扩张,范围由双侧肾动脉水平至双侧髂总动脉分叉处,管腔最宽处长、短径分别约6.6cm、6.3cm,累及长度约8.8 cm(图1~3),扩张的管腔内见附壁血栓(图4)。

巨大左髂内动脉瘤合并动静脉瘘行腔内修复1例

髂内动脉瘤(internal iliac artery aneurysm,IIAA)患病率低,通常认为直径>30 mm的髂内动脉瘤需要积极治疗[1,2],有症状的髂内动脉瘤和瘤体直径>50 mm更是如此[3]。由于髂内动脉瘤在盆腔的解剖位置较深,症状往往较为隐匿,常因偶然的影像学检查或破裂引起症状而被发现。髂内动脉瘤可以破裂到邻近器官(如肠、膀胱或输尿管),或进入邻近的髂总静脉导致动静脉瘘[4]。髂内动脉瘤所致动静脉瘘引起的静脉性高压会导致下肢水肿、呼吸困难、血尿、肾功能或心功能不全等体征和症状,术前诊断困难,腹部杂音伴搏动性肿块和腹痛是临床诊断的关键。通常认为超过6 cm的髂内动脉瘤为巨大动脉瘤[5,6]。2021年5月,我科对1例巨大(72.4 mm)左髂内动脉瘤合并左髂内动脉瘤-左髂总静脉瘘、腹主动脉溃疡性斑块,采用腹主动脉、左髂动脉覆膜支架置入、左髂总静脉覆膜支架置入、左髂内动脉瘤栓塞术,报道如下。

1例继发于髂静脉闭塞的髂内-骶骨动静脉瘘致截瘫的腔内治疗及文献回顾

髂内动静脉瘘是一种罕见的实质脏器外的动静脉畸形,绝大多数发生于小动脉瘤破裂进入静脉血管,也有部分继发于外伤或医源性损伤,其临床表现多种多样,缺乏足够的特异性,通常造成诊断困难而延误病情。随着时间的延长,动静脉瘘口逐渐增多,并可能蔓延而呈广泛分布[1]。其危害主要是造成盆腔高压、下肢肿胀、臀部溃疡及下肢溃疡,甚至心功能不全。骶骨和骶椎静脉血液的回流通常是通过髂静脉系统实现的,当由于压迫或血栓闭塞而导致髂静脉血液回流压力增加时,盆腔静脉丛由于压力的作用而逐渐开放,进而形成盆腔淤血综合征或精索静脉曲张,引起动静脉交通支开通[2]。

混合静脉-动脉血二氧化碳分压差联合下腔静脉直径指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究

目的:探讨混合静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO_(2))联合下腔静脉直径(IVCD)指导脓毒性休克(SS)患者液体复苏的临床效果。方法:选取2022年1月—2023年6月新余市人民医院收治的83例SS患者,按随机数字表法分为对照组(n=42)、观察组(n=41);对照组行3 h集束化液体复苏,观察组于Pcv-aCO_(2)联合IVCD指导下行液体复苏;比较两组复苏相关指标、6 h复苏达标率与乳酸清除率、复苏6 h与24 h液体总入量、机械通气时间与急性肺水肿发生率。结果:复苏6、24 h,观察组中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO_(2))均高于对照组,乳酸(Lac)均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组6 h复苏达标率与乳酸清除率均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);复苏6、24 h,观察组液体总入量均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组机械通气时间短于对照组,急性肺水肿发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:Pcv-aCO_(2)联合IVCD指导SS患者行液体复苏可提高复苏达标率,减少液体总入量,缩短机械通气时间,且可降低急性肺水肿发生率。

1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理

总结1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理。护理要点:组建多学科护理团队,做好消化道出血的急救护理及止血术配合,经导管动脉化疗栓塞(TACE)术后重点落实急性肝功能衰竭护理,采取中西医结合措施管理顽固性腹腔积液,分阶段开展心理护理及非药物睡眠管理。经过多学科专业化护理,病人于住院54 d后出院,随访1个月,恢复良好。

腔内修复腹主动脉-腔静脉瘘1例

腹主动脉-腔静脉瘘属于特殊类型的腹主动脉瘤破裂,由于腹主动脉破裂后直接分流到腔静脉,多数腹主动脉-腔静脉瘘的患者在入院时不会表现出腹主动脉瘤破裂后大量失血的症状,通常表现为快速动静脉分流和继发性静脉高压,包括腹部杂音、少尿、心动过速、低血压和右心衰竭[1-2],然而也存在少数病例不出现上述症状。

维持性血液透析患者桡动脉-头静脉造瘘术前超声检测头静脉分支的临床意义

目的探讨维持性血液透析患者桡动脉-头静脉造瘘(AVF)术前超声检测头静脉分支的临床意义。方法选择行AVF的维持性血液透析患者258例,均于造瘘术前采用高分辨率彩色多普勒超声对其头静脉分支情况进行检测。根据头静脉分支的位置将其分为A、B、C三种类型,对A型分支测量其至腕横纹的距离(D1),对B型分支测量其至肘横纹的距离(D2),根据管径及D1、D2的大小,在AVF术中对A型、B型分支进行不同的处理,C型分支不处理。结果 258例患者超声检查均可见不同类型头静脉分支,A型、B型分支在258例中均可见,C型分支在65例中可见。248例造瘘成功且血流量正常,10例选择对侧造瘘。随访观察2年,在随访结束时有101例穿刺点到达Y点上方,其中95例血流量仍能满足透析要求、6例血流量减少不能满足透析要求。术前发现具有C型分支的65例患者造瘘均成功,造瘘术后复查时,仅21例发现C型分支,但均未造成血流量不足。结论维持性血液透析患者AVF术前超声检查可明确头静脉分支的位置及类型,针对不同类型的分支采取不同的处理,造瘘及透析效果均良好。