呼气末屏气试验评估肿瘤重症患者容量反应性的临床研究

目的探讨呼气末屏气试验(EEO)预测肿瘤重症患者容量反应性的价值。方法采用外周动脉压心排量监测(APCO)技术监测32例肿瘤重症患者在基础状态、EEO前及EEO时的血流动力学变化,EEO稳定后行补液试验,监测补液试验前后血流动力学的变化。以补液试验后心指数(CI)增加值(△CI)≥15%为容量反应组,否则为无反应组。评价EEO前和EEO时CI的变化(EEO-△CI)预测容量反应性的价值。结果有反应组共17例,EEO时CI为(3.2±0.8)L/(min·m^2),较EEO前明显增加[(3.0±0.7)L/(min·m^2),P<0.05];无反应组共15例,EEO时CI为(3 1±0.8)L/(min·m^2),EEO前CI为(3.0±0 7)L/(min·m^2),两者无明显变化(P>0.05)。EEO-△CI与补液试验后△CI呈正相关(r=0.640,P<0.05),心率、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)与补液试验后△CI无相关性(r=0.09、0.23、0.27,均P>0 05)。EEO-△CI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0 786,以EEO-△CI≥5%评价容量反应性,灵敏度为94.1%,特异度为86.7%。结论应用APCO测定由EEO所引起的CI变化能较准确预测肿瘤重症患者液体治疗时的容量反应性,可作为指导容量治疗的指标。

MostCare/PRAM仪监测下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者的呼气末屏气试验容量反应性的应用研究

目的探讨MostCare/PRAM监测下补液试验(volume expansion,VE)验证的呼气末屏气试验(end-expiratory occlusion,EEO)的容量反应性在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的诊断效能。方法40例行心脏不停跳冠状动脉旁路移植手术患者,应用MostCare/PRAM监测仪监测EEO和VE成组配对试验78组,将VE试验阳性50次和阴性28次对应的EEO试验分为有反应组50次和无反应组28次。记录VE及EEO试验开始后30 s(T1)和试验结束后30 s(T2)、1 min(T3)、1.5 min(T4)、2 min(T5)每博输出量(stroke volume,SV)等血流动力学指标变化率。以VE为金标准,绘制ROC曲线,评估EEO试验容量反应性在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的诊断效能。结果EEO试验有反应组T1时SV变化率[6.59(3.85,9.56)%]明显低于VE阳性组[25.85(17.76,37.13)%](P<0.05);有反应组SVEEO-T1变化率、SVEEO-T2变化率、SVEEO-T3变化率高于无反应组(P<0.05),SVEEO-T4变化率和SVEEO-T5变化率与无反应组比较差异无统计学意义(P>0.05)。中心静脉压VE-基础值、每博量变异率VE-基础值、脉压变异率VE-基础值及SVEEO-T1变化率、SVEEO-T2变化率、SVEEO-T3变化率、SVEEO-T4变化率和SVEEO-T5变化率在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中诊断效能的AUC依次为0.368、0.664、0.717、0.852、0.755、0.703、0.637、0.554;SVEEO-T1变化率的AUC最大,其容量反应性的最佳截断值为3.75%时,灵敏度为76.00%,特异度为82.14%。结论低容量状态下冠状动脉旁路移植手术患者围手术期的EEO试验引起的容量效应明显小于VE;MostCare/PRAM监测下EEO容量反应性效应局限在EEO试验开始30 s内,试验结束后30 s及1、1.5、2 min的效应明显低下。

呼气末屏气试验联合肱动脉峰流速预测机械通气-休克患者容量反应性的价值

目的评价呼气末屏气(EEO)试验联合肱动脉峰流速(Vpeak-BA)能否作为判断机械通气-休克患者容量反应性的指标。方法选择2018年4月至2019年11月中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)重症医学科收治的行机械通气的40例休克患者,对所有入组患者序贯进行EEO试验和补液试验。记录所有患者的一般资料以及EEO试验前后和补液试验前后的左室流出道速度-时间积分(VTI)、Vpeak-BA,计算EEO试验前后的Vpeak-BA变化(△VBA-EEO)和VTI变化(△VTI-EEO)。将补液试验后VTI增加值≥15%的患者纳入有反应组(23例),否则纳入无反应组(17例)。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价△VBA-EEO预测容量反应性的价值。结果EEO试验前,有反应组和无反应组患者Vpeak-BA[(48±4)cm/s vs.(55±5)cm/s]及VTI[(19.1±4.7)cm vs.(23.0±4.8)cm]比较,差异均有统计学意义(t=5.715、3.010,P均<0.05);有反应组患者EEO试验后Vpeak-BA[(56±6)cm/s vs.(48±4)cm/s]和VTI[(22.8±5.2)cm vs.(19.1±4.7)cm]均较EEO试验前显著升高(t=5.324、2.495,P均<0.05)。补液试验前,有反应组和无反应组患者Vpeak-BA[(48±4)cm/s vs.(54±5)cm/s]及VTI[(19.0±4.7)cm vs.(23.0±4.4)cm]比较,差异均有统计学意义(t=5.222、3.155,P均<0.05);有反应组患者补液试验后Vpeak-BA[(58±6)cm/s vs.(48±4)cm/s]、VTI[(23.5±5.0)cm vs.(19.0±4.7)cm]均较补液试验前显著升高(t=6.800、3.133,P均<0.05)。△VBA-EEO预测容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.830,95%置信区间(CI)(0.718,0.941),P<0.001;△VTI-EEO的AUC为0.887,95%CI(0.772,1.003),P<0.001。以△VBA-EEO≥12.5%为界值点,预测容量反应性的敏感度和特异度分别为82.6%和70.6%;以△VTI-EEO≥9.9%为界值点,预测容量反应性的敏感度和特异度分别为87.0%和88.2%。结论△VBA-EEO可以较准确地预测机械通气-休克患者的容量反应性,指导液体复苏治疗。

自主屏气技术对肝癌放疗靶区几何学影响

目的探讨平静EI和EE时相融合图像确定肝癌个体化靶区几何学差异和可行性及临床意义。方法2012-2013年本院18例肝癌患者分别在相同体位和扫描范围下行自由呼吸（FB）、平静EI、EE状态的增强3DCT扫描。分别在上述图像上勾画GTV、CTV及OAR。在FB图像上勾画GTV。各向外扩10mm形成CTVFB,CTVFB头脚外扩20mm、左右前后外扩10mm形成PTVFB。分别在平静EI、EE图像上勾画GTVEI、GTVEE，并以平静EE为基准进行图像配准融合形成GTVEI＋EI,各向外扩10mm形成CTVEI＋EE，头脚方向外扩10mm、左右前后外扩5mm形成PTVEI=EE。利用Pinnacle3v8．0mTPS为每例患者设计两套3DCRT计划，比较两套计划中CTVFB和CTVEI=EE、PTVFB和PTVEI＋EE的大小、包含度（DI）及匹配指数（MI）和中心位移。结果18例患者CTVFB、CTVEI＋EB平均体积分别为（149．00±87．54）、（188．17±125．72）cm^3（P=0．014）；PTVFB、PTVmEE的平均体积分别为（276．68±146．41）、（253．66±117．35）cm^3（P=0．080）；CTVFB被CTVE＋EI的DI为（99．83±0．09）％，PTVFB被PTVE＋FI的DI为（84．55±8．45）％；反之，CTVE＋EI被CTVFB的DI为（80．83±12．31）％，PTVE＋EI被PTVFB的DI为（99．78±0．08）％。CTVEⅧ与CTVFB、PTVE＋EI与PTVFB的MI分别为0．83±0．07、0．87±0．03。相对于CTVFB中心点坐标，CTVEI＋EE在x、y、z轴位移分别为（0．55±1．07）、（0．76±3．02）、（-0．26±1．98）cm（P=0．432、0．971、0．587）。结论利用3DCT平静EI、EE图像进行肝癌靶区勾画和融合有可能避免呼吸运动造成靶区漏照，从而为提高靶区剂量及肝癌放疗疗效提供可能。

基于心肺交互机制的监测技术对感染性休克患者容量反应性预测价值

目的探讨PEEP抬高试验、呼气末屏气试验等基于心肺交互机制的监测技术对感染性休克患者容量反应性的预测价值。方法前瞻性纳入2016年1月至2017年6月江苏省南通市第一人民医院重症医学科(ICU)收治的感染性休克机械通气患者45例,监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心脏指数(CI)、每搏变异度(SVV)和脉压变异度(PPV)等血流动力学指标。序贯进行PEEP抬高试验、呼气末屏气试验及容量负荷试验,以容量负荷试验后CI增加≥15%将全组病例分为容量反应阳性组和容量反应阴性组,绘制受试者工作曲线(ROC曲线)评价上述指标预测容量反应性的价值,采用Youden指数法取最佳截断值,计算灵敏度和特异度。结果45例患者中,容量反应阳性组24例,阴性组21例。两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义。两组患者PEEP抬高试验后CVP均升高(P<0.05),SBP、CI均降低(P<0.05),其中容量反应阳性组患者ΔSBP和ΔCI幅度显著大于阴性组(P<0.05)。两组患者呼气末屏气试验后CVP均降低(P<0.05),SBP、MAP及CI均升高(P<0.05),其中容量反应阳性组患者ΔMAP和ΔCI显著高于阴性组(P<0.05)。容量反应阳性组患者SVV、PPV显著高于阴性组(P<0.05)。PEEP抬高试验ΔSBP、ΔCI预测容量反应性ROC曲线下面积(AUC)分别为0.737(95%CI:0.581~0.893)和0.803(95%CI:0.660~0.946)。呼气末屏气试验ΔMAP、ΔCI预测容量反应性的AUC分别为0.763(95%CI:0.617~0.908)和0.808(95%CI:0.673~0.942),均高于或与SVV、PPV相当。PEEP抬高试验取ΔCI=12%、ΔSBP=9.5%为截断值,敏感度及特异度分别为70.8%和95.2%、75%和71.4%;呼气末屏气试验取ΔCI=8.5%、ΔMAP=5.5%为截断值,敏感度及特异度分别为79.2%和76.2%、75%和76.2%。结论PEEP抬高试验ΔSBP、ΔCI,呼气末屏气试验ΔMAP、ΔCI可用于预测感染性休克患者容量反应性。

机械通气患者容量反应性评估策略

对于急性循环衰竭患者，特别是感染性休克患者，液体治疗对于血流动力学的稳定、组织器官的血流灌注、纠正细胞缺氧、对抗感染十分重要，但过多增加液体量对危重症患者，特别是脓毒血症和／或肺损伤患者是有害的，如何选取合适的指标指导临床合理输液仍面临许多挑战。评估容量反应性可避免盲目补液，降低补液风险。回顾关于评估容量反应性的指标及临床报道，静态血流动力学参数，如中心静脉压、肺毛细血管楔压，虽常用但受干扰因素多，无法及时准确地评估循环血容量的变化。基于心肺相互作用的功能性血流动力学监测指标，如脉压变异和每搏量变异，虽广泛应用，但因自主呼吸、心律失常、低潮气量或低肺顺应性等局限性，不能用于所有患者。呼气末屏气试验、微量静脉输液、被动抬腿试验成为有自主呼吸运动和／或心律失常情况下评估容量反应性的备选方法，其可靠性及局限性值得进一步研究。