完善商业医疗费用报销型保险的具体建议

商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质,在处理该类案件时如何适用法律,一直是法学界和保险界争议的焦点.保险界尤其是保险公司一般主张医疗费用保险具有补偿性质,适用损失补偿原则,保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任.法学界和司法界对这个问题则存在截然相反的两种观点:一种观点主张具有补偿性质,应适用损失补偿原则,保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任;另外一种观点则主张不能适用损失补偿原则,保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责.对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则,直接影响到保险合同当事人的利益,由此也引发了大量的保险合同纠纷.

论损失补偿原则的法律适用——兼谈商业医疗费用报销型保险的性质及处理

商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界和保险界争议的焦点。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，由此也引发了大量的保险合同纠纷。最近有些法院对商业医疗费用报销型保险认定不具有补偿性质，从而作出不能适用损失补偿原则的判决，再次引起新闻媒体对该类案件的关注。本文从两起案情基本相同但判决结果截然相反的保险案例入手，对商业医疗费用报销型保险的性质进行了分析，并进一步阐述了损失补偿原则的适用以及该类案件应如何处理。同时，提出了完善商业医疗费用报销型保险的具体建议。

多层次保障体系下城市定制型商业医疗保险保障研究

目的:分析2022年全国惠民保产品政策与产品定位,为推动惠民保的健康发展提供政策建议。方法:运用政策对比分析和情景分析,模拟测算我国东、中、西部地区典型城市惠民保对不同医疗费用水平对象的保障效果。结果:惠民保的保障范围包括目录内保障、目录外保障、特药保障、增值服务四个方面;惠民保对基本医保有补充功能;不同地区基本医保的保障水平不同,造成对惠民保的保障需求不同。结论:多层次医疗保障体系下惠民保的补充保障效应逐渐显现;惠民保的产品设计需遵循市场规律,因地制宜发挥惠民保的保障作用;同时需提升产品价值,保障范围可以从医疗保障延伸至健康保障。

城市定制型商业医疗保险政府注意力配置研究——基于政策文本的二维框架和NVivo软件分析

城市定制型商业医疗保险的可持续发展离不开政府支持和引导,而政府出台的政策反映了政府对城市定制型商业医疗保险的注意力分配情况。文章基于注意力配置理论,以16个省级地方政府发布的城市定制型商业医疗保险政策文本为研究对象,通过构建“政策工具-政策主体”二维分析框架,运用NVivo12质性分析软件对文本内容进行定量分析,探索政府注意力配置特征和治理逻辑。研究发现,政府对城市定制型商业医疗保险的注意力配置水平在政策工具、政策主体和交叉维度上呈现不同特点。政府对政策工具的注意力配置结构不尽合理,对核心政策主体的注意力偏高,而且政策工具的选择和使用与政策主体存在互动关系。因此,政府应进一步优化政策工具和政策主体的注意力配置,提升政策工具和政策主体之间的协同性,确保政策目标有效达成。

常见慢性病住院费用与医疗保险报销的典型相关分析

目的探讨常见慢性病住院费用消费与医疗保险报销支付之间的关系,为制定完善慢性病的医疗保险政策提供参考。方法应用典型相关分析了江苏省某市2010年5种慢性病患者13 289例的住院费用及医疗保险报销情况。结果住院医疗费用消费变量组载荷权数较大的是目录外药品费、目录外诊疗检查费、乙类诊疗检查费,而医保支付变量组载荷权数较大的是个人现金支付以及自费费用。影响慢性病患者个人现金支付以及自费的关键因素是住院患者的目录外药品费、目录外诊疗检查费、乙类诊疗检查费。结论适当扩大补充甲乙类药品及甲乙类诊疗检查目录范围;在病程管理上,对不同的慢性病患者应进行针对性、精细化分类管理。

医疗保险费用报销审核管理方式分析

医院开展医疗服务工作的过程中,需针对医疗保险费用的报销进行科学的审查、复核及管理工作,保证医疗保险的费用能够被合理利用。在分析医保费用报销问题的过程中发现,管理方式是否合理,是影响医疗保险费用报销审核效率与质量的重要因素之一。医保费用的报销审核及管理工作,需要医院和保险公司等单位通力合作,也需要对相关工作机制进行完善,建立和实施科学的管理制度。在调查相关工作现状的过程中可以发现,我国的医保费用报销审核与管理体制在医疗改革背景下得到了有效的完善,但仍存在继续进步的空间。基于此,本文将从研究开展医疗保险费用报销审核管理的必要性入手,深入探讨医疗保险费用报销审核工作的程序和办法、医疗审核管理的职责与岗位的设置依据以及医疗保险费用报销审核的质量管理与控制等相关问题。通过本研究,希望能够促进医疗保险费用报销审核管理水平的进一步提升。

城市定制型商业医疗保险的典型案例与商业可持续思考

城市定制型商业医疗保险顺应政策号召、以普惠金融理念为支撑,在短期内取得巨大成功。随着试点工作的推进,该业务面临现实发展困境,如保障程度有限、逆选择风险突出等,使得城市定制型商业医疗保险难以实现商业可持续发展。如何在普惠性与可持续性之间找到平衡点是其发展与改革的关键。基于对城市定制型商业医疗保险发展现状的梳理,通过典型案例剖析,借鉴基本医疗保险与商业健康险的发展经验,提出城市定制型商业医疗保险可持续性发展的优化路径。

应该缩小医疗费用报销比例与医疗保险保障水平的差距

医疗保险保障水平=医疗保险实际报销医疗费用/医疗费用总额×100%,医疗保险实际报销医疗费用=[医疗费用总额-政策范围内个人自付的医疗费用（包括起付线、乙类药品和诊疗项目个人先行自付以及进入统筹个人自付的费用）-政策范围外个人自费的医疗费用]×医疗费用报销比例。从这个公式来看,医疗费用报销比例与医疗保险保障水平成正比关系,医疗费用报销比例越高,医疗保险保障水平就越高,反之亦然。

商业健康保险嵌入多层次医疗保障体系:定位作用与改善进路

当前,我国商业健康保险总体覆盖水平不高,在产品创新、政策优惠、适应医疗支付方式改革、医疗健康服务提供、数据共享支持等方面存在不足。对此,应完善顶层设计,强化对商业健康保险的政策激励;推动商业健康保险创新扩面,提升专业化水平;探索管理式医疗保险模式,推动融合发展;推进医疗数据共享,提高理赔效率。

医疗保险与自费对2型糖尿病患者住院费用的影响

目的:通过对2型糖尿病患者住院费用的调查和分析,了解和掌握住院费用的影响因素,以及医疗保险、自费不同付款方式患者住院费用的特点,探索在保证医疗质量和医疗安全的前提下,控制住院费用不合理支出的有效途径。方法:按国际疾病分类标准(ICD-10)选取第一诊断为2型糖尿病患者为样本,采用SPSS13.0软件进行统计分析处理,Independent-SampleT检验;建立多元逐步回归模型。结果:年龄、住院天数、住院费用付款方式与住院费用有密切相关性。结论:加强医院管理,制定出入院标准、诊疗规范,降低住院天数;尽快建立、健全符合医疗卫生服务发展方向的补偿机制,改变"以药养医"的运行机制;建立多种医疗保险支付形式,增强医患双方的约束机制。

我国城乡基本医疗保险医药费用报销率测算

医药费用报销率是指医疗保险基金支付金额占总支付金额的比重,是衡量医疗保障水平的重要指标。根据最近5年的统计资料进行测算,得出了一些有关报销率的量化结论。职工基本医疗保险医药费用平均报销率总体稳定,报销率均值为61.82%,处在中位运行。城镇居民基本医疗保险医药费用平均报销率逐年上升,报销率均值为32.91%,处在低位运行。新型农村合作医疗医药费用平均报销率逐年上升,报销率均值为36.87%,处在低位运行。

我国社商融合型商业医疗保险现状及发展趋势分析

社商融合型商业医疗保险作为我国多层次医疗保障体系中至关重要的一环,在缓解就医压力,提高居民整体医疗保障水平上发挥了重要作用。这类保险的发展一方面受到政府政策支持,符合健康保险市场的需要,另一方面也面临着产品同质化、保障范围受限、缺乏长远设计等挑战。通过梳理目前国内上线的130余种社商融合型商业医疗保险产品,对比分析其经营模式及保障特点,探讨存在的主要问题,并针对现有问题提出相应的政策建议。

医疗保险报销顺序是否影响人均医疗保险费用

本文以社会医疗保障多层次体系的报销顺序为研究对象,探究报销顺位对于人均社保费用的厘定是否产生影响。结果表明,大病保险报销和补充医疗保险的报销顺序变化对于报销金额的影响最大,尤其是对新农合人群的补充医保报销影响最为突出,由此建议在充分保障居民就医环境的情况下,合理厘定社保保费。

基于我国医疗保险费用报销审核管理的思考

随着我国医疗改革的不断深入,一些职工医疗保险的管理审核制度也越来越完善。在职工医疗保险事务管理中,有关医疗保险费用的报销支付问题是医疗改革过程中一个重要的方面。在医疗保险费用的保销审核管理中,我们应该加强对于业务审核程序的规范,提高医疗报险费用的质量。在唐山市的职工医疗保险费用报销管理中,提出了一定的医疗报销支付费用的管理目标,确定了在医疗费用审核过程中的原则,并使用了科学的理论与方法,实现了很好的审核效果。本文以唐山的医疗保险费用支付审核为依据,对医疗改革过程中职工医疗保险费用的报销审核管理进行了一定的思考。

城市定制型商业医疗保险发展研究

城市定制型商业医疗保险是多层次医疗保障体系中基本医疗保险与商业健康保险之间连接的桥梁,有助于更好满足多样化、个性化医疗保障需求。本文梳理了城市定制型商业医疗保险发展概况,收集了定制型商业医疗保险项目数据并进行了比较分析,根据实证研究结果提出对策建议。

医改背景下我国商业医疗保险发展研究——以城市定制型商业医疗保险为例

随着我国医疗改革的进一步深入,商业医疗保险受到了政府和社会的重视。近年来,由于社会保障体系财政压力的加大、老龄化问题的日渐严重,商业医疗保险在多层次医疗保障体系中的作用日益凸显。同时,我国是一个国情复杂的国家,不同地区收入水平、老龄化程度等存在较大差异,如何为不同地区带来符合当地需求的商业医疗保险越来越受到人们的关注。以城市定制型商业医疗保险为例,对我国商业医疗保险发展进行探究并提出相关建议。

费用型医疗保险代位权的模式选择与规则构建——以约定保险代位权为方向

费用型医疗保险具有损失补偿性,理论上应当适用损失补偿原则。在我国保险法体制下,费用型医疗保险适用损失补偿原则不具有适法性,为解决司法实践与制度供给之间的矛盾,可借鉴美国、韩国等立法例允许保险合同当事人依意思自治原则设定保险代位权的制度。在约定保险代位权中国化的过程中,应规定约定保险代位权条款为特约条款,被保险人应赋予投保人对其损害赔偿请求权的处分权或直接参与约定保险代位权条款的订立,被保险人对于保险人行使代位求偿权应尽协助义务。

商业医疗保险对家庭因病支出型贫困的影响——基于CGSS数据的实证分析

[目的]验证商业医疗保险对于抑制因病支出型贫困的效果,为发挥商业医疗保险在多层次医疗保障体系中的作用提供依据。[方法]利用2018年中国综合社会调查数据(CGSS),采用倾向得分匹配法(PSM)实证检验商业医疗保险对于因病支出型贫困的影响,并进一步探究其作用机制。[结果]家庭购买商业医疗保险可以显著抑制因病支出型贫困的发生,购买商业医疗保险家庭的因病支出型贫困发生概率较未购买家庭降低了4.1%。[结论]商业医疗保险可通过增加家庭健康人力资本、教育人力资本、金融资本和社会资本存量,进而抑制因病支出型贫困的发生,且对于缓解高保险深度地区和农业户籍人群的因病支出型频率发生作用更加明显。

城市定制型商业医疗保险的实践与推进策略

城市定制型商业医疗保险具有低门槛、低保费、高保额等特点,其保障责任和保障人群与基本医保能衔接互补,是多方共同完善多层次医保体系的有益尝试。本文分析了城市定制型商业医疗保险发展的驱动因素,结合城市定制型商业医疗保险发展实践分析其面临的挑战,并提出了推进城市定制型商业医疗保险发展的策略。

医保报销比例提高了 为什么群众仍不满意——关于改革医疗保险费用支付方式的建议

北京大学中国社会科学调查中心新近一项覆盖全国31个省（区、市）的调查显示，经过3年医改，对医生、护士、医院的满意度分别是94．6％、93．5％和79．8％，而最不满意的分别是检查费用（47．3％）、药品价格（47．2％）和就医总费用（48．2％）；与2008年相比，3年后不满意度上升最快的3项分别为就医总费用、