喉上神经外支监测在甲状腺手术治疗中的应用价值

甲状腺手术中喉上神经外支损伤导致患者术后发声改变的情况并不少见,但相较喉返神经,喉上神经外支的术中识别和保护并没有引起足够的重视。喉上神经外支纤细且解剖变异多样,导致术中肉眼识别喉上神经外支十分困难。术中神经监测技术被认为能够高效、可靠且安全地识别神经,已被逐渐应用于甲状腺手术对喉上神经外支的术中监测,有效降低了术后喉上神经外支的损伤率及患者发声改变的风险。

3D腔镜甲状腺癌根治术中喉上神经外支保护对患者呛咳及声音的影响

目的:探究3D腔镜甲状腺癌根治术中喉上神经外支(EBSLN)解剖观察和功能保护效果。方法:将2021年1月—2022年12月牡丹江市肿瘤医院收治的100例3D腔镜甲状腺癌根治术患者根据随机数字表法分为对照组50例(81侧)和观察组50例(80侧)。两组均进行3D腔镜甲状腺癌根治术治疗,对照组未进行EBSLN特殊解剖保护,观察组则进行EBSLN特殊保护。分析观察组的EBSLN Cernea分型占比、双侧解剖位置。比较两组的EBSLN损伤率、饮水呛咳情况(洼田饮水试验)及声音情况[嗓音障碍指数(VHI)]。结果:观察组中EBSLN Cernea分型Ⅰ型者30侧,占37.50%;Ⅱa型者36侧,占45.00%;Ⅱb型者12侧,占15.00%;Ni型者2侧,占2.50%;左侧与右侧喉上神经外支从甲状腺上动脉分出后至甲状腺上动脉进入甲状腺间的平均距离比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的EBSLN损伤率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术前,两组的洼田饮水试验结果及VHI比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后,观察组的洼田饮水试验结果及VHI显著优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:3D腔镜甲状腺癌根治术中EBSLN解剖观察和功能保护的效果较好,有助于控制EBSLN损伤率,对于术后呛咳及声音状态的不良影响相对更小。

喉上神经外支和甲状腺上动脉的应用解剖

目的解剖并观察喉上神经外支(external laryngeal nerve,ELN)和甲状腺上动脉(superior thyroid artery,STA)之间的比邻关系,为手术中保护ELN提供解剖学基础。方法成年尸体标本57具(114侧),在6倍大视场显微镜下解剖并观察ELN、STA的比邻关系。结果本组标本中颈交感链(cervical sympathetic chain,CSC)与ELN吻合成袢(CSC-ELN loop)者,占78.9%(90侧)。在27.7%(25侧)低位CSC-ELN loop中,血管和神经的位置关系可分为4类:(1)STA分支与CSC-ELN loop重叠;(2)STA腺支穿过CSC-ELN loop;(3)CSC-ELN loop环甲肌支与STA喉支伴行;(4)STA的分支与CSC-ELN loop分支相互交叉。结论 STA与CSC-ELN loop之间的关系十分复杂。有鉴于此,在甲状腺和/或颈部手术中,我们特提出两个手术保护措施:(1)应单支游离并结扎STA;(2)在处理STA的前内侧分支时,应注意避免损伤ELN/CSC-ELN loop的环甲肌支。

喉上神经外支在环甲间隙的应用解剖学研究

目的为甲状腺手术中保护喉上神经外支提供解剖学基础。方法成人尸体32具(64侧),解剖观察喉上神经外支在环甲间隙的解剖学特点,观察该神经与间隙内其他解剖结构的关系。结果3侧喉上神经存在袢状结构;发现所有标本中均存在环甲肌支,71.8%(46侧)存在咽支;按Friedman分型方法进行分型:Ⅰ型占28.1%(18侧)、Ⅱ型占54.7%(35侧)、Ⅲ型占17.2%(11侧)。喉上神经外支入咽下缩肌点位置均位于胸骨甲状肌深面,斜线下方。喉上神经外支入咽下缩肌点至斜线的垂直距离为(3.60±0.30)mm,距胸骨甲状肌内侧缘的垂直距离(8.27±1.72)mm,距环状软骨中点的距离是(27.09±1.46)mm。结论甲状腺手术中,从环甲间隙入路多数情况下可以显露保护喉上神经外支环甲肌支;大于17.2%的情况下不能显露,但也不会损伤。

喉上神经外支和喉返神经

100例标本都有喉上神经外支,它紧靠甲状腺上血管后方下行,同包于一个血管神经鞘内,处理甲状腺侧叶上极的血管时,要先将血管与神经分离,然后在侧叶上端选择性地结扎甲状腺上血管,这样才能避免损伤喉上神经外支。本文还统计了喉返神经与甲状腺下动脉相关系的各种型式,详细讨论了喉返神经的局部关系,提出避免损伤喉返神经的解剖学依据。由于右锁骨下动脉食管后位而引起的右喉返神经经过异常者占1%。

人与狗迷走/交感干的比较解剖及其喉上神经外支纤维成分

目的对人与狗的颈段迷走/交感干进行比较解剖,并鉴定狗的喉上神经外支的纤维成分。方法随机解剖经福尔马林固定的成年人尸体颈部(n=50)及狗的颈部(n=10),暴露其颈交感干与喉上神经及其外支间的交通;并取狗的喉上神经外支,甲醛固定,明胶包埋,恒冷切片后用Karnovsky AchE组化方法染色并观察。结果狗的迷走神经结状神经节与颈上神经节完全或部分融合,迷走神经干与交感神经干完全或部分融合为迷走-交感干;而人的结状神经节与颈上神经节互相分离;颈上神经节与喉上神经及其分支之间存在交通,其中颈上神经节与喉上神经外支相交通者占86%。AchE染色显示:狗的喉上神经外支含AchE阳性有髓神经纤维、AchE阴性有髓神经纤维和AchE阳性无髓神经纤维。结论喉上神经外支呈袢状,而非干式,含躯体运动、交感神经节后及躯体感觉纤维,因此喉上神经外支为一混合神经。

术中神经监测对喉上神经外支的保护作用

目的评估术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)在甲状腺手术中对喉上神经外支(external branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN)的保护作用。方法共133例行甲状腺手术的患者[98例女性,35例男性,年龄(45.6±11.7)岁],随机分成2组。对于组1(n=66,112条神经)的患者,解剖甲状腺上极时不尝试识别EBSLN;对于组2(n=67,115条神经)的患者,手术时使用IONM来识别EBSLN。用术中环甲肌(cricothyroid muscle,CTM)震颤和声带肌电图(electromyography,EMG)信号来评估EBSLN功能。对于所有患者,分别于术前和术后第1,3,6个月行EBSLN声音损伤指数-5(voice impairment index-5,VII-5)评估。观察EBSLN损伤率、IONM对EBSLN的识别率及术后声音的改变情况。结果组1中共有9例(13.4%)患者共10条(8.9%)EBSLN损伤,组2中有1例(1.5%)患者共1条(0.9%)神经损伤,与组1相比,组2的神经损伤率显著降低(例数,P=0.008;EBSLN数,P=0.004)。而且IONM明显提高了组2的肉眼(P <0.001)和功能(P <0.001)识别率。结论甲状腺手术中,使用IONM有助于肉眼和功能识别EBSLN,降低EBSLN的损伤率,从而减少患者术后声音改变,即IONM对于EBSLN有保护作用。

源于喉上神经外支的甲状腺神经对甲状腺分泌功能的影响

目的探讨源于喉上神经外支(ELN)的甲状腺神经对甲状腺分泌功能的影响。方法随机将21只中华田园犬,抽取3只作为对照组,剩余18只按照手术时间分组,即术后第5、7、9天(分别为A、B、C组),每组各6只,再将其分为假手术组和实验组两个亚组(每亚组各3只)。术前采集各组动物血液样本,麻醉后将假手术组的甲状腺支分离,随即将伤口缝合;于实验组,分离并切断狗的甲状腺支并缝合。在术后的第5、7、9天,分别采集各组狗的血液样本和甲状腺。检测各组血液样本的促甲状腺激素(TSH)和甲状腺素(T4)水平,并将甲状腺作组织学切片检查,然后进行各组比较。结果正常甲状腺滤泡由单层立方形上皮或单层扁平形上皮细胞组成,滤泡内存在胶状质。实验A组可见甲状腺滤泡大小不等,部分萎缩,腺泡内胶状质减少;B组和C组发现甲状腺滤泡进一步萎缩,排列紊乱,滤泡内胶状质也进一步减少。同时实验A、B、C组生物化学检测发现TSH水平随着时间的延长而增加,但T4水平却随着时间的延长而显著减少。结论 ELN支配甲状腺的分支可能通过调节甲状腺血管的舒缩,控制甲状腺素的分泌。

神经监测技术在甲状腺手术中帮助识别喉上神经外支的临床意义

甲状腺癌手术中喉返神经损伤引起甲状腺外科医师的广泛关注,但喉上神经外支的保护常不为重视。喉上神经损伤导致声音嘶哑、发声疲劳、声频范围降低等症状。然而在甲状腺癌手术中肉眼识别喉上神经外支存在诸多困难,多数外科医师在常规暴露和保护神经方面显得力不从心。术中神经监测具有识别喉上神经外支以及评价其功能完整性的潜能。甲状腺癌手术中常规显露喉上神经外支,辅助术中神经监测,可显著降低术后神经损伤发生率,提高手术安全性。

喉上神经外支变异1例

笔者对41例标本,共82侧喉上神经外支进行解剖时发现1例成年男性尸体左侧喉上神经外支变异,现报道如下：左侧喉上神经位于第2颈椎横突,发自迷走神经,在舌骨大角处分为较大的内支和细小的外支。内支与喉上动脉伴行,经甲状软骨上缘和舌骨之间穿甲状舌骨膜入喉;外支沿甲状软骨下缘行走,伴行甲状腺上动脉,并分出3支：第1支位于甲状软骨上缘发出进入甲状舌骨肌;第2支由甲状软骨下缘发出,进入咽缩肌;第3支在甲状腺侧叶与咽缩肌和气管之间下行，于环状软骨下缘与喉返神经一起进入环甲关节后缘，沿途喉上神经外支与甲状腺侧叶实质紧贴，肉眼不易与甲状腺周围的筋膜区别（图1）。

甲状腺腺叶切除术中两种喉上神经外支保护方式的临床效果观察

目的探讨主动分离暴露与区域保护加分支结扎甲状腺上血管法两种术式在甲状腺腺叶切除术中避免喉上神经外支(EBSLN)损伤方面的作用。方法回顾性分析2014年2月—2017年12月由同一位术者施行甲状腺腺叶切除术的117例患者的临床资料,根据术中保护喉上神经方式不同分为主动暴露组和区域保护组,比较2组患者喉上神经外支损伤发生情况。结果 2组患者均未出现迟发性及长期性喉上神经外支损伤,发生暂时性麻痹11例,术后1个月复查均恢复正常。其中主动暴露组4例,区域保护组7例,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论两种保护方式各有优缺点,临床上应根据患者的具体情况和术者对技术的掌握程度选择合适的术式。

“喉三角”对喉上神经外支显露技术在甲状腺手术中的应用

目的探讨甲状腺手术过程中利用"喉三角"寻找和显露喉上神经外支的技巧,避免喉上神经损伤。方法选取2015年1月—2018年7月本院收治的161例甲状腺肿瘤患者,行甲状腺全切、次全切手术,随机分为实验组和对照组两组。实验组89例,利用"喉三角"显露并保护喉上神经,对照组72例,甲状腺上动脉裸化入路处理上级。对比两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、手术前后声音质量变化、声带活动情况等。结果所有患者均成功完成手术,两组术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05),实验组手术时间、术中出血量、并发症发生率均少于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P <0.05)。实验组患者手术后均无声音嘶哑、音调降低表现,喉镜检查声带活动无明显受限。结论甲状腺手术中利用"喉三角"进行喉上神经的识别和保护,可以缩短手术时间,减少术中出血量,明显降低喉上神经的损伤几率。

视频辅助方法在甲状腺切除术中识别和保护喉上神经外支的应用

喉上神经外支(EBSLN)在甲状腺切除术中容易受损,导致术后无法发高音,对患者的生活质量产生负面影响。因此,手术中常规识别EBSLN对于减少甲状腺切除术的并发症是非常必要的。该研究目的是验证视频辅助手术在甲状腺切除术中识别和保护EBSLN的作用,并分析EBSLN的分类和定位神经穿入点(NEP)与胸骨甲状肌的位置关系。

喉上神经外支监测在咽下缩肌入路甲状腺手术中的应用

目的:探讨在咽下缩肌入路甲状腺手术中,通过实时神经监测技术避免喉上神经外支损伤的可行性。方法:2010年3月—2011年4月18例甲状腺手术患者,术中以喉上神经外支受电流刺激后可产生环甲肌收缩活动作为阳性反应,定位喉上神经外支与咽下缩肌的关系后,切断咽下缩肌,经其后方显露喉返神经行程,行甲状腺腺叶切除8例,甲状腺腺叶切除加对侧次全切除8例,甲状腺全切2例。手术前后喉镜监测喉上、喉返神经功能。结果:患者均顺利游离显露咽下缩肌后方喉返神经,术后1例(5.6%)出现短暂性发音低沉,随访6个月后完全缓解。余患者无明显咳呛、发音低沉、失声等神经损伤表现。结论:经咽下缩肌入路甲状腺手术中,实时神经监测技术有利于保护喉上神经功能。

神经监测技术在开放甲状腺术中保护喉上神经外支的应用

目的评价术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）在开放甲状腺手术中保护喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）的作用。方法收集2017年1月至2017年7月，郑州大学第一附属医院甲状腺外科行初次甲状腺手术治疗的138例患者。采用随机数字表法分为2组：监测组69例，对照组69例，监测组术中应用IONM监测定位识别EBSLN，并对EBSLN损伤进行盲法统计；对照组采用常规区域保护EBSLN。2组术后EBSLN发生损伤率进行统计学比较并行原因分析。结果EBSLN损伤监测组1例，明显低于对照组8例（1．4％比11．6％，P〈0．05），2组比较差异具有统计学意义。结论甲状腺术中应用IONM有助于准确定位识别和妥善保护EBSLN，从而减少EBSLN误损伤。

甲状腺手术操作方式和喉上神经外支损伤的关系

目的研究麻醉方式、手术范围、超声刀应用、喉上神经外支(EBSLN)显露等手术操作方式对EBSLN损伤的影响,探讨开放性甲状腺手术后EBSLN损伤的危险因素和预防方法。方法回顾性分析2009年1月至2012年6月期间于笔者所在医院普外科行开放性甲状腺手术的985例患者的临床资料,分析EBSLN损伤的影响因素。结果 985例患者术后发生EBSLN损伤26例(2.6%),未发生EBSLN损伤959例(97.4%)。logistic回归分析结果显示,手术范围及显露EBSLN均与EBSLN损伤有关(P<0.050),行扩大性手术(OR=4.536,P=0.004)及未显露EBSLN者(OR=0.126,P=0.044)的EBSLN损伤率较高;而EBSLN损伤与年龄(OR=1.108,P=0.823)、性别(OR=0.604,P=0.260)、肿块性质(OR=1.871,P=0.186)、麻醉方式(OR=0.659,P=0.372)及超声刀应用(OR=0.473,P=0.248)均无关。结论在开放性甲状腺手术中,手术范围以及EBSLN暴露均是EBSLN损伤的独立影响因素,术中显露并注意保护EBSLN,对避免EBSLN损伤具有重要意义。

甲状腺肿瘤术中喉上神经外支解剖观察及功能保护

目的 观察甲状腺肿瘤手术中喉上神经的解剖位置及与周围结构的关系.方法 对同—术者手术的100侧甲状腺叶切除中,喉上神经外支的解剖位置、毗邻关系,以甲状腺上动脉前支进入腺体位置为参照点进行解剖测量.结果 参照Cernea分型,Ⅰ型占43%,Ⅱa型占50%,Ⅱb型占6%,不确定占1%;喉上神经外支从甲状腺上动脉分出后至甲状腺上动脉进入甲状腺间的平均距离为8.54 mm,双侧喉上神经外支的位置没有对称性,与上动脉入腺体的距离也和肿瘤的大小没有显著性差异.结论 大部分喉上神经外支(56%)位于容易损伤的位置,手术中应显露神经后再结扎甲状腺上血管.

喉上神经外支监测技术在甲状腺上极肿瘤手术中的应用

目的探讨喉上神经外支(EBSLN)监测技术在甲状腺肿瘤手术中的应用效果,确定喉上神经的解剖分型。方法前瞻性选取2018年11月至2020年11月收治的132例甲状腺肿瘤患者资料,按随机数字表法分为研究组(术中行EBSLN监测,n=66例)和对照组(术中不采用EBSLN监测,n=66例)。采用软件SPSS 19.0进行统计学分析。围手术期相关指标、术后嗓音障碍指数量表(VHI-10)评分等计量资料以(社s)表示,独立样本t检验;EBSLN损伤发生率等计数资料以[n(%)]表示,采用x检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。结果研究组患者EBSLN损伤发生率、引流拔管时间及住院时间均明显低于对照组(P<0.05),术后第1天引流量均少于对照组(P<0.05);研究组患者术后1个月VIH-10评分均优于对照组(P<0.05)。研究组处理EBSLN113条,肉眼直视识别率低于术中EBSLN监测识别率(P<0.05);肿瘤位于上极时EBSLN肉眼识别率显著低于EBSLN监测识别率(P<0.05);EBSLN与甲状腺上动脉的交叉点距甲状腺上极>1 cm者共58条(51.3%),<1 cm者共55条(48.7%);依据EBSLN与咽下缩肌的关系分为:I型27条、I型51条、I型11条、IV型24条。结论EBSLN监测技术在甲状腺上极手术中可提高术中EBSLN的识别率,可对喉上神经外支的走行及变异进行定位,指导术中减少神经损伤发生的风险。

喉上神经外支解剖分型及其辨识保护技术在甲状腺手术中的应用进展

喉上神经外支(external branch of superior laryngeal nerve,EBSLN)与甲状腺及其周围毗邻组织关系密切,甲状腺手术可能引起EBSLN损伤,致使患者出现术后声音质量改变而影响工作和生活,因此EBSLN保护与监测的临床意义日益突显.EBSLN的保护理念正经历“规避策略”向“主动暴露”的变化.熟悉喉上神经局部解剖特点(尤其是EBSLN的解剖分型),精细化的甲状腺外科操作和熟练应用术中神经监测技术是甲状腺手术中有效辨识EBSLN并加以保护的最有效手段.本文对EBSLN的解剖分型、辨识保护及功能监测等技术在甲状腺手术中的应用进展做一综述.