胸外科四级手术日间化研究与探索

四级手术比例偏低是日间手术推广的瓶颈。以胸外科为例,从病种术式选择和医疗质量与安全保障措施着手,探索四级胸部择期手术的日间化。通过构建基础医疗保障体系,优化手术关键技术,应用手术全过程示踪质控体系,加大手术信息化建设力度,优化诊疗服务模式等举措,探索了一条复杂胸外科日间手术管理的新路径。

宫腔镜四级手术并发症中经尿道前列腺电切综合征预防的研究进展

宫腔镜手术中经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate,TURP)综合征是由于膨宫压力和膨宫介质的作用,膨宫液大量吸收引起稀释性低钠血症和血容量过多等临床症状,诊治不及时可致死亡。宫腔镜四级手术是宫腔镜中难度系数最高,最容易发生TURP综合征的宫腔镜手术。本文结合近年来宫腔镜手术发生TURP综合征的现状,探讨宫腔镜手术TURP综合征的高危因素,针对宫腔镜四级手术的特点更具针对性地预防TURP综合征。

骨科手术安全术前核对记录单在骨科四级手术风险管理中的应用

目的:设计术前核对记录单并对骨科四级手术病人实施术前风险管理,降低手术风险。方法:将骨科2019年1月—12月择期的四级手术病人486例按照随机数字表随机分为对照组和观察组,每组243例,比较两组术前各类同意书签订、手术部位标识执行率、检查的完成率、术后并发症发生率。结果:观察组术前检查心电图、胸片完成率均高于对照组(P<0.05);观察组手术知情同意书签订和手术标识的执行率显著高于对照组(P<0.05);观察组术前准备时间及住院时间明显优于对照组(P<0.05);观察组术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论:实施专科术前核对记录单作为辅助工具应用于四级手术病人的风险管理中提高了术前检查完成率和术前准备的执行率,有效降低手术病人的风险,降低了术后并发症发生率。

指数平滑法与ARIMA模型在四级手术人次预测中的应用

目的对某三甲医院的四级手术人次建立时间序列模型,利用指数平滑法和ARIMA模型对其进行评价及预测。方法从某三甲医院的统计报表中摘取2014年1月—2018年12月的四级手术人次,分别采用指数平滑法和ARIMA对其进行建模,利用2019年1—12月四级手术人次数据验证模型,比较两种模型的拟合及预测效果。结果运用指数平滑法构建的最优模型是Winters加法模型,模型的平稳R^(2)为0.723,MAPE为5.092,标准BIC为7.941。ARIMA模型筛选出的最优模型为ARIMA(0,1,1)(1,1,0)_(12),模型的平稳R^(2)为0.553,MAPE为6.564,标准BIC为8.781。结论 Winters加法模型比ARIMA模型拟合及预测效果更好,可以为医院管理决策提供更为科学的理论依据。

基于手术分类编码的四级手术目录分析与思考

目的2019年三级公立医院绩效考核将"出院患者四级手术比例"纳入考核,方法基于ICD-9-CM-3手术分类对《三级公立医院绩效考核四级手术目录》(2019年版)进行分析,以期对编码工作、医院管理和四级手术目录修订方面提供参考和建议。结果四级手术目录共2038条,涉及16个章节、576个分类。其中212个分类下仅部分编码为四级手术,仅"00"码为四级手术、仅"00"码为非四级手术、该分类下的四级手术条目含义清晰准确和该分类下存在包含含义的四级手术扩展码4种情况。结论编码人员应与时俱进地提高编码水平、医院应使用信息化手段把关手术填写质量提高四级手术填报率、国家主管部门应及时更新和维护四级手术目录,才能使公立医院绩效考核中四级手术的考核更加科学合理。

Caprini血栓风险评估模型对妇科四级手术患者术后住院期间下肢深静脉血栓的预测价值

目的探讨Caprini血栓风险评估模型对妇科四级手术患者术后住院期间发生下肢深静脉血栓(DVT)的预测价值。方法收集2019年3月至2022年6月于北京市通州区妇幼保健院接受妇科四级手术的126例患者的临床资料,根据术后住院期间是否发生下肢DVT将患者分为病例组(n=28,发生下肢DVT)和对照组(n=98,未发生下肢DVT)。分析Caprini血栓风险评估模型中的相关因素与妇科四级手术患者术后住院期间发生下肢DVT的关系,以及妇科四级手术患者术后住院期间发生下肢DVT的危险因素。采用Caprini血栓风险评估模型对两组患者进行评分及下肢DVT危险度分级,并分析下肢DVT危险度与妇科四级手术患者术后住院期间发生下肢DVT的关系。结果单因素分析结果显示,病例组患者的年龄、体重指数、肥胖患者比例、恶性肿瘤发生率、开腹手术患者比例、手术持续时间、术中出血量、口服避孕药患者比例、下肢水肿发生率均高于对照组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果显示,年龄≥65岁、恶性肿瘤、肥胖、口服避孕药物均是妇科四级手术患者术后住院期间发生下肢DVT的独立危险因素(P<0.05)。病例组患者术前Caprini血栓风险评估模型评分及下肢DVT危险度均明显高于对照组患者,差异均有统计学意义(P<0.01)。极高危和高危患者下肢DVT的发生率明显高于中低危患者,差异有统计学意义(P=0.004)。结论Caprini血栓风险评估模型对妇科四级手术患者术后住院期间发生下肢DVT具有较高的预测价值。

基于绩效考核背景下某三级公立医院提高医院四级手术量的实践探讨

2019年,国家三级公立医院绩效考核工作全面启动。出院患者四级手术例数是公立医院绩效考核中医疗质量功能定位指标,同时四级手术例数作为手术类指标得分的系数,影响着公立医院绩效考核成绩。介绍了深圳市龙华区人民医院通过数据分析,针对存在的问题制定相应的整改措施并取得一定成效的实践经验,包括提高病案首页质量、开展四级手术目录培训、建立绩效奖励机制、发展学科建设等,以不断提高医院四级手术量,为三级公立医院四级手术的管理提供参考。

COVID-19疫情期间急性等容血液稀释在胸外科限期四级手术中的应用

新冠肺炎(COVID-19)疫情期间血液资源紧张。为保证胸外科限期四级手术顺利开展,关注用血安全,我院制定疫情期间相应预警及诊治方案,将急性等容血液稀释(ANH)应用于胸外科限期四级手术准入患者,当出血量大于600 mL或监测发现血红蛋白(Hb)<80 g·L^-1或红细胞压积(Hct)<25%时,将预存的等容血液稀释自体血回输。ANH应用于胸外科限期四级手术为患者争取围术期用血安全的保证,获得手术时机,增加更多生存机会,并杜绝异体血输血相关感染。COVID-19疫情期间ANH在胸外科限期四级手术中的应用能保证用血安全。

提高我院三级及四级手术病历质量的实践探讨

目的探讨提高三、四级手术病历质量的对策。方法对2017年1月~2017年5月采用《住院病历环节质量评分表》抽检的267份三、四级手术病历进行缺陷分析,并根据缺陷制定《手术病历质量检查评分表》及其他干预对策,比较干预前后的三、四级手术病案质量。结果使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查及一系列干预措施前,即2017年1月~5月抽查的三、四级手术病历缺陷率为71.16%;增加使用《手术病历质量检查评分表》及其他措施实施后,即2017年6月~12月,病历缺陷率降至48.57%;妇科、肛肠科、骨科、眼科及小儿外科在干预措施实施后的缺陷病历率下降幅度较大,病历的主要缺陷问题也明显下降。结论通过制定适用的检查标准、完善病案质量管理体系及电子病历信息系统、定期开展医疗质量及病历书写培训、建立得当的奖惩激励机制、加强科级病历质控管理等对策的实施,可有效降低三、四级手术病历的缺陷发生率,提高三、四级手术病历及医疗管理质量。

基于加速康复外科理念的日间四级手术围手术期管理的华西经验

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念推动了日间手术的革新,更多复杂手术、四级手术得以采用日间手术模式进行。四川大学华西医院从2010年开始引入ERAS方案并逐步试行四级手术,通过合理准入、团队构建、优化治疗及护理程序,保证了日间手术的质量和安全。2019年1月-2023年8月,共2 531例患者接受24 h的早癌日间四级手术,延迟出院率2.09%,再就诊率2.57%,再入院率1.11%,无死亡患者,患者满意度在98%以上。日间四级手术围手术期管理方案可为日间手术病种扩大化后的管理提供参考。

基于季节性ARIMA和GM(1,1)模型的四级手术及微创手术例次预测研究

目的 构建季节性自回归移动平均(ARIMA)和GM(1,1)模型充分分析医院四级手术及微创手术两项指标的变化趋势,为提升公立医院绩效考核成绩提供参考。方法 利用某肿瘤专科医院2016年1月至2023年6月手术例次月度数据,分别构建季节性ARIMA和GM(1,1)模型,采用平均绝对误差(MAE)和均方根误差(RMSE)评价拟合效果,并基于优势模型预测2023年7—12月四级手术及微创手术例次。结果 该院2016年1月四级手术与微创手术分别为593、60例次,2023年6月分别为2 350、1 102例次,分别增长1 757、1 042例次。通过ARIMA(0,1,2)(3,1,0)12和GM(1,1)模型对四级手术例次进行预测,MAE分别为215.90和288.97,RMSE分别为346.02和411.56;通过ARIMA(0,1,2)(2,1,0)12和GM(1,1)模型对微创手术例次进行预测,MAE分别为68.86和127.40,RMSE分别为117.35和180.29,季节性ARIMA模型的预测效果更好。使用季节性ARIMA和GM(1,1)模型对2023年7—12月的四季手术与微创手术例次进行预测,季节性ARIMA模型的预测误差绝对值为0.47%~5.81%,GM(1,1)模型为4.01%~77.68%。结论 季节性ARIMA模型可更好地预测手术例次趋势,医院可建立持续监测机制并构建预测模型,全面掌握四级手术与微创手术变化趋势,促进公立医院绩效考核成绩提升。

RBRVS本土化改革在国考四级手术绩效中的应用研究

自2019年开始的“国考”中,四级手术作为医院综合诊疗技能的体现,其例数和比例分别作为手术类指标得分的系数和医疗质量功能定位指标,直接影响“国考”的成绩。为了提高四级手术的占比,本研究以绩效为推手,在医院现有的RBRVS绩效考核体系基础上,进行本土化改革,将四级手术绩效在现有的绩效体系基础上进行全面优化,从而达到推动医院高质量发展的目的。

预见性护理对四级手术术后感染的预防效果

目的探讨预见性护理干预对四级手术患者术后感染的预防效果,为提高干预效果提供帮助。方法选取天津市第三中心医院2016—2017年进行四级手术的患者112例,根据采取护理方案的不同,随机分为研究组和对照组各56例。对照组采用常规护理方式,研究组在对照组的基础上实施预见性护理。比较两组患者的生活质量、住院时间、住院费用、术后感染发生率及护理满意率。结果研究组物质生活、躯体功能、社会功能、心理功能各项生活质量评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组住院时间为(8.19±3.36)d,短于对照组的(11.89±4.24)d,差异有统计学意义(t=5.118,P<0.05)。研究组住院费用为(42658.52±2015.26)元,低于对照组的(58374.27±1687.79)元,差异有统计学意义(t=44.739,P<0.05)。研究组护理总满意率为91.07%,高于对照组的69.64%,差异有统计学意义(χ^(2)=8.145,P<0.05)。研究组术后感染发生率为3.57%,低于对照组的17.86%,差异有统计学意义(χ^(2)=5.973,P<0.05)。结论预见性护理可有效提升患者生活质量,降低术后感染发生率,缩短患者住院时间,提高患者满意率,值得临床推广应用。

国考背景下多院区的手术指标管理探讨

目的探讨多院区发展过程中分院区国考手术统计指标有效提升途径。方法选取2023年度上半年两院区同方向A1、A2两个手术科室的病案首页数据,通过分析患者一般情况、四级手术术式、非四级手术术式、收治病种,找出差异原因并提供改进措施。结果分院区A2科室腹腔镜检查术式数量远高于主院区A1科室(P<0.01),且分院区A2科室收治以化学治疗、恶性黑色素瘤为主要诊断的患者比例高于主院区A1科室(P<0.01),是影响分院区手术率指标的重要因素。结论通过对病案首页数据系统分析,可有效发现院区之间同方向术科国考手术指标差异原因。落实门诊特定病种管理办法、鼓励收治疑难危重患者是提高科室手术率及四级手术率的有效途径。当分院区存在因为暂不可调节的影响因素导致手术率指标差异时,分院区与主院区应设置不同的管理目标值。

宫腔镜四级手术膨宫液不同收集方法对患者血清电解质和血糖的影响

目的探讨宫腔镜四级手术中不同膨宫液收集方法对患者血清电解质和血糖的影响，以期为医生提供准确的利尿时间，降低患者体液超负荷发生率，确保患者术中、术后安全。方法将100例宫腔镜四级手术患者随机分为试验组50例和对照组50例，对照组采用估算法得出膨宫液的差值，试验组用精准收集法精确测得膨宫液出入量差值。比较两组患者低钠血症的发生率，以及术后1h、4h的血钾、血钠、血氯、血糖情况。结果试验组患者术后1h、4h的血钾、血钠值明显高于对照组，血糖值低于对照组，差异均有统计学意义（P〈0.05）；两组患者术后1h、4h的血氯值比较，差异无统计学意义（P〉0.05）。试验组轻度低钠血症发生率为6%，无中度低钠血症发生；对照组发生轻度低钠血症为12%，中度低钠血症为4%，两组患者低钠血症发生率比较，差异有统计学意义（P〈0.05）。结论膨宫液精准收集法能准确记录膨宫液的出入量差值，可以为临床医生提供准确的利尿、补钠、补钾的时间，降低低钠血症的发生率，保证宫腔镜四级手术患者安全。

频发室性早搏与四级非心脏手术术后心衰发生率的相关性

目的探讨频发室性早搏与四级非心脏手术术后心衰发生率的相关性。方法回顾性分析2020年7月—2021年6月于我院治疗的201例四级非心脏手术患者,根据术后是否发生心衰,将其分为心衰组和非心衰组,其中出现心衰者20例,未心衰者181例。分析2组患者临床资料、频发室性早搏次数,随后经单因素分析及Logistic回归分析术后心衰发生率的相关性。结果心衰组临床资料中性别、糖尿病史、饮酒史、吸烟史、手术危险性分级、BMI、血红蛋白、红细胞宽度、左室舒张末径、左室射血分数值与非心衰组比较,差异无统计学意义(P>0.05);心衰组年龄大于非心衰组,胆固醇值、甘油三酯、室性早搏次数、术前肌酐水平均高于非心衰组(P<0.05);经多因素Logistic回归分析,分析结果显示年龄(OR=1.400,95%CI:1.060~1.848)、胆固醇值(OR=4.318,95%CI:1.122~16.622)、甘油三酯(OR=12.889,95%CI:1.232~134.808)、室性早搏次数(OR=1.010,95%CI:1.001~1.020)、术前肌酐(OR=34.071,95%CI:1.186~978.753)为四级非心脏手术术后发生心衰的危险因素(P<0.05)。结论频发室性早搏为四级非心脏手术术后心衰发生的危险因素,其中年龄、胆固醇值、甘油三酯、术前肌酐也为术后心衰发生的危险因素。

四级手术和微创手术编码统计填报实践

综合考核出院患者微创手术、四级手术占比是三级医院疑难重症诊疗能力的体现,也是国家绩效考核的重点内容之一。在四级手术和微创手术编码统计填报中,有的医院自定义目录进行统计和填报,导致全国范围内的数据结果很难进行比较,甚至同一省市内医院之间的数据也不能进行比较。本文应用Excel对《三级公立医院绩效考核四级手术目录(2019版)》《三级公立医院绩效考核微创手术目录(2019版)》《上海市统一代码库(疾病手术)》,采取一对一的单向映射,进行VLOOKUP函数分析,对需人工映射的条目,组织临床和编码专家进行审核。从相同条目及需要映射方面对相关编码库进行比较和映射,使医院四级手术和微创手术目录达到高度统一,从而解决医院之间的数据监测问题,使同一省市内医院之间的数据能进行比较,保证四级手术和微创手术数据在国家绩效考核中的应用。

有效护理干预在妇科四级腔镜手术后非切口性疼痛的临床应用效果

目的：分析腹腔镜操方法应用于四级腔镜手术后并发症的预防和减轻中的效果评价。方法：选择笔者所在医院2014年1月1日-2015年2月28日接受四级腔镜手术的护理对象124例,按照随机数字表法分为试验组62例与对照组62例,对照组患者在入院后按照常规的术前术后健康教育进行,不增加腹腔镜操的活动指导。试验组患者在入院后除了按照常规的术前术后健康教育,另外还增加术前及术后的腹腔镜操的指导,比较两组患者干预后相关指标的差异性。结果：试验组术后VAS评分7-10分疼痛发生率明显低于对照组,试验组术后肠道排气时间显著早于对照组,差异均有统计学意义（P〈0.05）。试验组患者出院满意度高于对照组,差异有统计学意义（t=7.7,P〈0.05）,结论：有效护理干预在妇科四级腔镜手术后非切口性疼痛的预防与减轻方面取得满意成效。

出院患者四级手术变化趋势及相关因素分析

目的通过分析出院患者四级手术比例变化,找出主要影响因素,提出改进建议。方法运用χ^(2)趋势检验法回顾性研究某院近3年出院患者四级手术比例变化趋势,同时使用Spearman秩相关和多元线性回归分析探索其影响因素。结果出院患者四级手术占比呈逐年上升趋势,其与高级职称医师人数、手术并发症发生率、平均住院日、住院人均费用呈正相关,与门诊人次、出院人次、住院手术量呈负相关。结论应提高医师手术技术能力并扩大手术种类,增加四级手术量,将医疗技术准入和人员资质准入相结合,同时加强手术质量管理,培养高级职称医师,完善手术分级管理,有利于医院发展。

8398例手术级别填报情况分析

目的 了解医院住院病案首页中手术级别错误情况,为医院提高手术级别正确率提供依据。方法 通过搜索2020年1月1日-2020年12月31日出院患者的住院病案首页信息库,共收集手术8398例,运用Excel 2010收集各科室手术级别填写情况,医师填写手术级别比实际级别高低差异情况和相同手术名称不同手术级别填写情况的数据资料,采用百分比N(%)或构成比进行描述性统计分析。结果 2020年该院手术级别错误总例数2140例,排名前5位的手术级别填写错误科室分别为骨科(42.99%)、泌尿外科(11.03%)、神经外科(9.39%)、普通外科(8.69%)、胸外科(7.02%)。手术级别比实际级别高662例,占30.93%,比实际级别低1478例,占60.07%。相同手术名称不同手术级别填写错误239例。结论 存在手术级别比实际级别高、相似或同名手术级别选择错误,需提高医师和病案管理人员对手术级别重视程度,并增加手术级别对照库,有效提高手术级别正确率。