根因分析法3C护理对消毒供应中心护理质控成效的影响

目的探讨消毒供应中心在开展护理管理过程中运用根因分析法3C护理模式对降低护理缺陷事件发生率以及质控成效的影响。方法福建省立医院消毒供应中心2022年6月1日开始运用根因分析法进行3C护理,分析实施前后各1年(2021年6月—2023年6月)消毒供应中心护理管理工作质量。结果评估实施前后各护理管理质量,实施后环境管理(93.01±3.11)分、安全管理(94.15±1.86)分、物品管理(92.11±1.86)分、检查管理(93.46±1.58)分,均明显高于管理前的(82.14±2.34)分、(81.45±1.86)分、(83.45±1.45)分、(80.05±2.34)分(P<0.05)。随机抽选两观察时间段患者500例,实施后护理缺陷事件发生率为0.20%,低于实施前的5.00%(P<0.05)。实施后院内感染率为1.00%,低于实施前的9.40%(P<0.05)。实施后对消毒供应中心护理工作满意度为98.00%,高于实施前的92.00%(P<0.05)。结论消毒供应中心在开展日常护理管理过程中将根因分析法3C护理进行运用,可以降低护理缺陷事件发生率,提升质量控制效果,对于提升消毒供应中心护理工作质量有重要作用。

HFACS-MI改进模型在危险化学品仓储事故人因分析中的应用

为了研究危险化学品仓储事故的关键人因,通过人因分析与分类系统-煤矿(Human Factors Analysis and Classification System-Mine,HFACS-MI)改进模型从员工的不安全行为、影响不安全行为的前提条件、监督行为、组织影响和企业外部因素5个层次系统地分析65起危险化学品仓储事故,并运用卡方检验和让步比分析了产生不安全行为的原因和各层次间的内在关系。结果表明,外部管理、组织过程、监督不充分、个人因素、技能差错和违规是导致危险化学品仓储事故发生的重要因素。HFACS-MI改进模型上下层级的人为因素间存在显著的因果关系,且主要的危险化学品仓储事故致因路径共有5条,其中“外部管理因素—组织过程漏洞—监督不充分—个人因素—违规”是最关键的致因路径。改进的HFACS-MI模型可以有效分析危险化学品仓储事故人因因素。

基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

人因视角下煤矿机电事故致因分析

为从人因视角探索煤矿机电事故致因内在联系,提出一种融合人因分析与分类系统和复杂网络的机电事故致因分析方法。首先运用改进的人因分析与分类系统识别事故致因和致因链,构建出事故致因网络;其次将各指标标准化后识别关键致因,并引入致灾率和脆弱度识别关键致因链;最后构建出不安全行为演化路径。结果表明:煤矿机电事故致因网络具有小世界特性,事故致因间连锁效应明显;事故关键致因为组织安全监督不充分和机电管理混乱,关键致因链为安全教育不足导致的个体安全意识差,组织因素是矿工不安全行为演化路径的源头。

船舶修造企业火灾事故特征挖掘与致因分析

为探究船舶修造企业(SRBE)火灾事故的特征和致因,运用数理统计方法研究118起火灾事故,从事故的时空属性、火灾三要素和伤害严重程度进行事故特征挖掘;并基于改进的人因分析与分类系统(HFACS-SRBE)事故致因模型,采用卡方检验、让步比(OR)、克莱姆V系数(Cramer's V)方法,分析致因因素之间的相关性及其强弱。结果表明:14:00—16:00最易发生火灾事故和人员伤亡;火灾事故主要发生地点在船舶区域,占比为33.90%;59.19%的点火源是动火作业;无人员伤害、轻伤和轻微伤、重伤和死亡数量比值为61:54:3。通过相关性及其强弱检验后确定15组相邻层级致因因素存在相关性,并得到26条完整事故致因链。其中,沟通与协调→运行计划不适当→不良心理状态→决策差错是导致船舶修造火灾事故发生关联性强度最大的事故致因链。

面向流程偏差根因分析的港口物流流程挖掘方法及应用

港口物流是一种高度以人为中心、复杂灵活的业务流程。现有研究对其进行流程挖掘时,存在自动发现流程模型质量低的问题,同时缺少对于流程偏差进行系统化根因分析的支持,使港口流程偏差分析能力较弱。针对这一问题,提出一种面向流程偏差根因分析的港口物流流程挖掘方法。该方法基于事件日志进行港口物流活动统计实现流程绩效分析,使用Split Miner和Inductive Miner发现实际流程模型,并使用对齐方法识别流程偏差,接着结合分类决策树和桑基图对流程偏差进行根因分析。通过在某大型港口物流提货流程进行实际应用,结果表明,应用该方法能发现实际执行流程的更多细节来为流程偏差根因分析提供支持,并可以对流程偏差进行系统化的根因分析。该方法强化了港口物流流程偏差分析能力,进而降低了港口物流管理风险。

融合可解释机器学习的成品汽油调和配方质量预测评价与致因分析

受成品汽油调和配方需“先验”评价与修正的驱动,本研究将轻量级梯度提升树(LightGBM)与可解释机器学习(SHAP)方法相结合,兼顾复杂模型精度高与后验SHAP可解释性强的各自优势,提出了一种调和配方质量预测评价及致因分析方法。该方法先引用改进遗传算法(IGA)优化LightGBM的超参数,建立了可同时预测成品汽油性能和环保指标的模型,并结合汽油国ⅥA标准与企业生产实际制定了配方质量评价标准,实现配方“先验”评价;再基于SHAP的全局和局部致因分析,对缺陷配方给出了易于操作的单变量定性修正建议。实验结果表明:相比于传统BP网络和随机森林(RF)、以及采用随机搜索和GA优化参数的LightGBM等模型,IGA_LightGBM模型可得到更全面和精准的预测指标,SHAP致因分析可给出契合实际的修正建议。该方法是智能算法代替人工的有益探索。

郑州“7·20”地铁水淹事件STAMP致因分析

为探讨河南郑州“7·20”地铁5号线伤亡事件致因,综合运用系统理论事件模型与过程(STAMP)模型,分析5号线伤亡事件安全控制结构,据此逐级辨识事件致因;基于复杂网络理论将事件致因及其联系抽象为网络的节点和边,建立地铁水灾事件网络;计算聚类系数、度数等拓扑参数定量分析事件致因性质,确定关键致因。结果表明:地方党委政府面对汛情的应对部署不紧不实,缺少有效的组织动员和有关部门对工程建设存在失管失察是事件的深层根源;建设单位、设计单位等五方主体单位及运维单位的主体责任失职是事件的主观关键致因;应从政府及有关部门、五方主体单位和运维单位方面采取多元协同的风险防控措施。

根因分析的多模式心理支持在产妇护理中的应用

目的:观察根因分析的多模式心理支持在产妇护理中的应用效果。方法:选取2021年10月-2023年10月在某院产科分娩的150例产妇纳入研究,按随机数表法分为研究组(基于根因分析的多模式心理支持干预,75例)和常规组(常规心理护理干预,75例)。比较精神状态、泌乳情况、母亲角色适应水平、护理满意度差异。结果:干预后,研究组医院焦虑抑郁量表(HADS)中焦虑、抑郁维度得分均低于常规组(t=7.268,5.619;P<0.05),产后6周时研究组爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)得分低于常规组(t=5.964,P<0.05);两组泌乳启动时间无明显差异(P>0.05),研究组产后72h内泌乳量大于常规组(t=3.422,P<0.05);研究组产后6周时母亲角色适应调查问卷得分高于常规组(Z=2.205,P<0.05);研究组护理满意度高于常规组(Z=2.037,P<0.05)。结论:基于根因分析的多模式心理支持有助于引导产妇产后积极心理,减少产后抑郁风险,有利于产后泌乳,对于产后角色转变有积极作用,可获得较高满意度。

组织视角下的核电厂班组决策失误致因分析

为了系统研究班组决策失误规律,识别核电厂班组决策失误的关键路径,从组织视角出发,结合核电厂所处环境与班组决策失误特征对人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型进行改进,建立了核电厂班组决策失误致因模型。利用改进后的模型对137份核电厂事件报告进行统计分析,并运用卡方检验与让步比分析班组决策失误的原因及各层次之间的内在关系。结果表明,组织文化缺失、规程不明晰、知识与能力不足、制定备选方案失误是导致班组决策失误的重要因素。改进HFACS模型中上下层级的因素之间存在显著的因果关系,且容易引发班组决策失误的路径有32条,其中发生概率最大的路径为组织设计不当→任务不明晰→压力过大→确定目标失误。由此可见,核电事故的发生是各致因因素相互作用的结果,降低班组决策失误概率需要阻断关键致因路径,加强对关键因素的管控。

基于改进HFACS模型的钢结构施工安全事故人因分析

为探究导致钢结构工程施工安全事故发生的主要人为原因,以收集整理我国2019年以来的105份钢结构施工安全事故调查报告为样本,构建改进的适用于钢结构施工安全事故的HFACS模型。对改进的HFACS模型中的致因因素进行频率分析,使用SPSS软件对各致因因素进行相关性分析。并利用网络层次分析法(ANP)确定各致因因素的权重。结果表明:“管理缺陷、监管不足、工人状况不佳、工人违规操作”是各层级中导致事故发生的高频因素,“管理缺陷-违规监督-工人状况不佳-工人技能失误”是导致事故发生的主要致因路径,组织影响层是导致事故发生的关键层级。针对高频因素、关键致因路径及关键致因层级分别提出预控建议。

基于综合对抗解释结构模型的煤矿透水事故致因分析

为了更加科学高效地对煤矿透水事故致因进行辨识和分类管理,以2021年丰源煤矿“4·10”重大透水事故为例,运用24Model法对事故致因进行分类提取,采用综合对抗解释结构模型(简称TAISM),对致因进行层级结构划分和因果关系分析。通过计算得到了该起事故致因的1组7层对抗型有向拓扑层级图。研究结果表明:监督机构监督检查不力、当地政府安全发展意识不强是造成此次事故发生的最根本原因。此外,在事故致因层级图中出现了2个回路,而同一个回路中的不同事故致因存在较强的关联性,应对其进行一体化控制,最大限度减少煤矿安全事故的发生。为今后煤矿事故致因分析提供了新的思路。

基于HFACS的道路运输事故致因分析与分类系统研究

为了深入研究道路运输事故的致因因素,挖掘出关键致因规则,在人因分析和分类系统(HFACS)的基础上,构建道路运输事故致因分析与分类系统(RTAACS),并根据该系统框架对收集到的事故进行分析。首先将RTAACS框架分为监管部门、道路运输企业、驾驶人3个层级,将事故致因因素纳入该系统框架进行频率统计,通过R语言改进卡方检验、让步比分析得出致因因素之间的关联规则,最后根据ANP网络层次分析法计算各项致因因素的权重,并确定关键致因规则。结果表明:工作流程与不充分的企业监督、工具技术与习惯性违规、资源管理与工具技术、资源管理与习惯性违规、未纠正的已知错误与习惯性违规为道路运输事故的关键致因规则。研究构建的系统框架以及提出的分析方法为道路运输业的安全预防提供一定的借鉴意义。

基于“2-4”模型的高速公路交通事故致因分析

为降低高速公路交通事故发生率,采用事故致因“2-4”模型分析广东省某高速公路3起重大交通事故及山东省某高速公路2起重大交通事故的致因。分别从个人层面的不安全动作、物态和安全能力,组织层面的安全管理体系和安全文化建立交通事故致因链。结果表明:事故的直接原因是未采取必要的减速措施控制行车速度、未与前方车辆保持合理的安全距离、长下坡导致制动性能下降、未按法规规范处理超载车辆、夜间行车视线不良、雨天路滑及缺乏路侧引导警示设备;事故的间接原因是驾驶员与管理人员缺乏相应的安全知识、安全意识;事故的根本原因是交通安全法规未有效执行、“一路三方”体系有待完善;事故的根源原因是交通安全文化不完善。

根因分析法用于自动包药机管理效果分析

目的提升自动包药机的工作性能和药品管理水平。方法采用根因分析(RCA)法分析住院药房自动包药机运行中存在问题发生的近端原因与根本原因,并制订相应改进措施。比较7个病区RCA法实施前(2023年3月至5月)和实施后(2023年6月至8月)自动包药机的日均分包数量、日均调剂时间、日均溢袋数量、月均分包差错、包药机内药品月均滞销品种数及其占比、月均患者满意度。结果RCA法实施后,自动包药机的日均溢袋数量、月均分包差错、药品月均滞销品种数、月均滞销品种数占比分别为0包、(3.48±0.94)例、(6.67±1.16)种、(1.14±0.20)%,分别显著低于实施前的(5.20±1.82)包、(7.86±2.29)例、(16.00±1.00)种、(2.73±0.17)%(P<0.05)。结论RCA法用于住院药房自动包药机管理,可提升药品分包的质量与效率,提升住院药房的管理水平。

基于AISM的高校燃烧与爆炸实验室事故关键致因分析

高校燃烧与爆炸实验室涉及燃烧、爆炸、高温、高压等危险因素,具有较高的事故风险。结合三类危险源理论辨识出高校燃烧与爆炸实验室爆炸、火灾、中毒、烫伤4种主要事故类型的25个事故致因因素;进而运用对抗解释结构模型(AISM)对因素间相关关系进行分析,得到高校燃烧与爆炸实验室事故关键致因。以某高校燃烧与爆炸实验室为例,通过对比AISM模型的UP型和DOWN型有向拓扑层级图,确定出该校燃烧与爆炸实验室事故的5个根源性关键致因因素、5个敏感性关键致因因素、3组互为因果关系的关键致因因素。研究结果为制定更精准的预防事故措施提供了依据,为提高现代高校燃烧与爆炸实验室安全管理效率提供了一种新的思路。

基于根因分析法的前瞻性护理在胸腔镜下食管癌根治术患者中的应用价值

目的:探讨基于根因分析法的前瞻性护理在胸腔镜下食管癌根治术患者中的应用价值。方法:选取我院2020年5月—2022年9月收治的食管癌患者432例,均行胸腔镜下食管癌根治术,根据手术护理方案不同分为前瞻性护理组(n=216)和常规护理组(n=216)。常规护理组给予常规的护理干预,前瞻性护理组在常规护理组的基础上给予根因分析法的前瞻性护理干预。比较两组术后应激反应、心理状态、危险事件发生率、苏醒时间、拔管时间。结果:干预后,两组CRP、血糖、IL-6、皮质醇水平均高于干预前,但前瞻性护理组低于常规护理组(P<0.05);术前晚上、干预后,前瞻性护理组SAS、SDS评分均低于常规护理组(P<0.05);前瞻性护理组危险事件总发生率低于常规护理组(P<0.05);前瞻性护理组苏醒时间、拔管时间均短于常规护理组(P<0.05)。结论:基于根因分析法的前瞻性护理可改善胸腔镜下食管癌根治术患者的负性心理状态,减轻术后应激反应,降低危险事件发生的风险,缩短苏醒时间,有助于患者术后的恢复。

循证护理结合根因分析在卒中后吞咽障碍患者中的应用效果

目的分析循证护理结合根因分析在卒中后吞咽障碍患者中的应用效果。方法选取2020年6月至2021年12月接受康复治疗的100例卒中后吞咽障碍患者为研究对象,按照随机数字表法将其分为对照组和研究组,各50例。对照组实施常规护理干预,研究组在对照组基础上实施循证护理结合根因分析干预。比较两组的干预效果。结果干预后,研究组的自我护理能力量表(ESCA)各维度评分高于对照组(P<0.05)。干预后,研究组的洼田饮水试验(WST)、标准吞咽功能评定量表(SSA)评分低于对照组(P<0.05)。干预后,研究组的Barthel指数、吞咽障碍特异性生存质量量表(SWAL-QOL)评分高于对照组(P<0.05)。干预后,研究组的总蛋白(TP)、血红蛋白(HB)及白蛋白(ALB)水平高于对照组(P<0.05)。研究组的护理总有效率高于对照组(P<0.05)。结论循证护理结合根因分析用于卒中后吞咽障碍患者康复过程中的效果理想,可有效改善患者的吞咽功能及机体营养状况,提升其自护能力、日常生活能力及生活质量。

根因分析联合全方位护理对内镜下结直肠息肉切除患者心理状态、睡眠质量及康复结局的影响

目的探讨根因分析联合全方位护理对内镜下结直肠息肉切除患者心理状态、睡眠质量及康复结局的影响。方法选择110例内镜下结直肠息肉切除患者为研究对象,根据随机数字表法将其分为对照组和研究组,各55例。对照组接受常规护理,研究组在对照组的基础上开展根因分析联合全方位护理。比较两组的心理状态、术后康复相关指标、并发症发生情况、睡眠质量及生活质量改善情况。结果出院时,两组的中文版心理弹性量表(CD-RISC)各维度评分及总分均升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。研究组的肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次进食时间、首次离床时间及住院时间短于对照组(P<0.05)。研究组的并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。出院时,两组的匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评分均降低,胃肠道生活质量指数(GIQLI)评分均升高,且研究组优于对照组(P<0.05)。结论根因分析联合全方位护理可有效改善内镜下结直肠息肉切除患者的心理状态,减少术后并发症发生情况,缩短术后康复时间,改善睡眠质量,进而促进改善患者康复结局及生活质量。

根因分析法下的手术室护理对股骨颈骨折行关节置换术患者身心应激的影响

目的探究根因分析法(RCA)下的手术室护理对股骨颈骨折(FNF)行关节置换术患者身心应激的影响。方法选择2020年8月至2022年12月医院收治的84例FNF行关节置换术患者,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组42例。对照组采用常规手术室护理,观察组采用RCA下的手术室护理。比较两组入室前(T_(0))、填充骨水泥后(T_(1))、术毕时(T_(2))的心率(HR)和平均动脉压(MAP);比较两组干预前、后心理状态[焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)];比较两组的满意度、术后并发症发生率。结果与T_(0)时比较,两组T_(1)、T_(2)时HR、MAP上升,但观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。干预后,两组SAS、SDS评分下降,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论RCA下的手术室护理能够减轻FNF关节置换术患者的生理及心理不良反应,稳定情绪,提高患者满意度。