围肝门外科技术与尾状叶切除

围肝门外科是21世纪初国内学者提出的围绕第一肝门解剖区域进行的外科手术操作,该解剖区域包括进出第一肝门的多根管道结构及包绕管道的肝门板纤维结缔组织,同时还包括与该处管道结构相邻近的肝实质组织。尾状叶位于围肝门管道结构背侧,血供及胆汁回流与围肝门管道关系密切,围肝门操作时需要重视尾状叶的病理生理作用,综合考虑尾状叶保留与否的优缺点,最大可能地发挥外科手术功效,提高手术根治率及患者生存时间。

围肝门外科:概念与实践

围肝门外科(perihilar surgery)是指肝门及其周围的外科,此处的空间定位虽无一个肯定的解剖学边界,不过,在临床外科上存在共同的认识[1].

创建复杂胆道外科的围肝门技术体系

胆道如同由涓涓细流汇合成的长江,跨越崇山峻岭,突破险滩——肝门,汇入东海——十二指肠。胆道承载着肝脏这个人体最大化工厂的运输任务。胆道的不可替代性和不可中断性决定了维持这条运输线通畅的重要意义。长江之险在于三峡,胆道之险在于第一肝门,如同自然界江河流转规律一样,凡是河道纵横汇合,穿越峡谷,就会引起水流湍急、中流击石的特殊水文环境。胆汁由肝内流至肝外的第一肝门时,犹如长江之水进入长江三峡,此时的胆道夹在左、右半肝及尾叶与方叶之间,空间狭小,胆流汇聚,有左、右肝胆管与尾叶胆管的汇入,同时又与其他管道如肝动脉与门静脉并存,犹如是三江汇聚之地。

腹腔镜胆囊切除术中围肝门部少见、复杂管道变异型的处理对策

目的:总结腹腔镜胆囊切除术(LC)中围肝门部胆道和血管解剖变异的手术经验及处理技巧。方法:回顾性分析1998-2013年南方医科大学珠江医院46例围肝门部少见、复杂管道变异型LC患者临床资料,全组患者均采用"三管一孔一脏器"的显露方法,解剖围肝门部管道并行胆囊切除术。结果:本组变异类型包括:右肝管、肝右动脉及胆囊动脉同时变异,胆囊动脉起源于内脏动脉,双胆囊管,门静脉位于肝总管左侧合并迷走胆管,右肝动脉合并胆囊动脉变异,胆囊管汇入右肝管合并胆囊动脉变异,变异的胆囊动脉合并病理的胆囊管,变异的胆囊动脉和胆囊管合并迷走胆管等。46例患者均成功实施LC,均未发生胆管及血管损伤。结论:加强对围肝门部各种管道变异的认识和处理水平是避免LC术中胆管及血管损伤的关键。

计算机3D技术研究围肝门部门静脉变异者胆管变异率

目的研究围肝门部门静脉和胆管的变异形式,并确定两者之间的关联。方法采用连续100例低位梗阻型黄疸患者的MDCT的数据,利用其薄层DICOM格式的图像使用Intrasense Myrian工作站进行肝脏、门静脉和胆管模型的三维重建。在计算机三维模型上研究门静脉和胆管的变异形式。结果所有入选病例均成功进行肝脏、门静脉和胆管模型的三维重建,图形显示清晰且可在工作站上任意组合显示和任意旋转观察。围肝门部门静脉总体的变异率为21%,胆管的总体变异率为36%。门静脉正常组(n=79)与门静脉变异组(n=21)比较,胆管变异率分别为30.4%和57.1%(P<0.05),组间差异具有统计学显著意义。结论围肝门部门静脉变异者胆管变异率升高,计算机3D重建是研究肝脏脉管解剖的优良工具。

围肝门外科术前评估策略和术中处理技术

目前肝切除已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。在精准外科理念指导下,围肝门外科技术取得了长足发展,因此也对围肝门外科的术前评估和术中处理提出了更高的要求。本文就如何精准实施目标病灶的定位、定量和定构及术中处理评估作一述评,以实现精准肝切除中外科治疗的确定性、预见性和可控性。

围肝门外科技术在高位胆管损伤修复中的应用

高位胆管损伤是指肝总管以上的胆管损伤,即肝门部胆管损伤,属于Bismuth胆管损伤Ⅱ-Ⅴ型,中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆管损伤的诊断与治疗指南（2013版）》Ⅱ1型中损伤部位距离汇合部〈2 cm以及Ⅱ2-Ⅱ4型胆管损伤。

围肝门外科技术体系治疗肝门胆管癌

肝门胆管癌是围肝门胆道疾病诊治的难点,具有根治性切除率低、围术期并发症发生率与死亡率高以及5年生存率低的特点。肝门胆管癌的生物学行为优于胆囊癌与肝内胆管癌,手术是唯一获得治愈的手段。因此,如何在提高R0切除率的同时提高手术的安全性,是胆道外科探讨的焦点问题。

围肝门外科的难点与对策

如果把肝胆胰外科比作外科的青藏高原,那么围肝门外科就是高原之巅——珠穆朗玛峰。围肝门是指围绕第一肝门的解剖区域。此狭小区域内汇聚众多肝胆疑难复杂疾病,解剖结构复杂、病理生理变化多样、手术难度与风险极大,疗效不尽人意。提高对围肝门疾病诊治规律的认知,深化诊治的系统性、安全性、可及性与有效性是今后很长一段时间内肝胆外科面临的难题与挑战。

肝门胆管癌:围肝门切除还是联合半肝切除

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HC-CA)是一种起源于胆管汇合处或左右肝管黏膜上皮癌,属于消化系统恶性肿瘤[1].由Klastkin于1965年首次提出,又称为Klatskin肿瘤,是所有胆管癌中最常见的类型,在全部胆管癌的发病中占40%~60%,其恶性程度高,症状出现晚,病人预后较差,5年存活率仅为5%[2-3].而相关文献报道HCCA患者术后5年生存率可达20%~50%[4].因此,普遍认为外科切除是该疾病患者可能获得长期生存的首选治疗方法.目前各国专家对于肝门部胆管癌的手术切除范围仍有不同意见,其根治性切除手术方式主要分两种,分别是围肝门切除(perihilar resection,PHR)与围肝门切除联合半肝切除.本文旨在探讨围肝门切除还是联合半肝切除治疗HCCA的相关研究进展和争议,以期为HCCA的临床治疗提供一定的参考.

手术中围肝门部血管并发症的治疗进展

围肝门部血管包括肝门及其周围的血管和其分支,上腹部手术和治疗经常涉及到.近年来,随着外科基础研究和外科技术的发展,使许多过去难以完成的手术和根治的肿瘤得以成功地实施,并在利用血管介入技术治疗肝脏肿瘤领域取得了明显的疗效.

手术中围肝门部医源性血管并发症的治疗与预防

目的 研究手术中围肝门部医源性血管并发症的治疗与预防。方法 行血管修复 7例 (6 3.6 % ) ,结扎 1例(9.1% ) ,门静脉切开取栓、肝动脉治疗加胆囊切除术、保留肝Ⅶ段各 1例 (各 9.1% )。结果 治愈 8例 (72 .7% ) ,死亡 3例(2 7.3% )。结论 术前正确判断病情、充分的准备 ,术中注意预防、提高对并发症的治疗水平 ,是改善围肝门部疾病手术疗效的关键。

顺逆结合围肝门外科入路手术对侵犯肝门胆囊癌患者切除效果及并发症的影响

目的探讨顺逆结合围肝门外科入路手术对侵犯肝门胆囊癌患者切除效果及并发症的影响.方法回顾性分析2019年6月—2021年6月我院收治的84例侵犯肝门胆囊癌患者的临床资料,按照不同手术入路方式分为两组,每组42例.对照组行传统入路手术,观察组行顺逆结合围肝门外科入路手术,术后均持续随访1年.对比两组的术中出血量、切除效果、术后并发症发生率及肿瘤标志物水平.结果观察组术中出血量为(362.55±78.90)mL,少于对照组的(479.05±88.33)mL,差异有统计学意义(P<0.05).观察组的切除效果优于对照组,且R0切除率为71.43%,高于对照组的40.48%,差异有统计学意义(P<0.05).观察组的并发症发生率为12.90%,低于对照组的30.95%,差异有统计学意义(P<0.05).术后7 d,观察组的癌胚抗原、糖类抗原125水平均低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05).结论顺逆结合围肝门外科入路手术能增强侵犯肝门胆囊癌患者的切除效果,减少术中出血量及并发症,降低肿瘤标志物水平,值得临床推广使用.

顺逆结合围肝门外科入路与传统手术入路治疗侵犯肝门胆囊癌对比研究

目的评价顺逆结合围肝门外科入路治疗侵犯肝门部胆囊癌的疗效。方法收集2007年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属仁济医院普外科与胆胰外科收治的侵犯肝门部胆囊癌手术共39例病人的临床资料,比较顺逆结合围肝门外科入路(围肝门入路组,20例)与传统手术入路(传统手术入路组,19例)两种手术入路术后R0切除率、术中出血量、并发症发生率和总体生存时间等。结果传统手术入路组采用CT和(或)MRI进行术前评估,围肝门入路组采用CT+MRI+三维重建评估。传统手术入路组可切除评估准确率为57.9%(11/19),围肝门入路组可切除评估准确率为90.0%(18/20),两者差异有统计学意义(P=0.031)。传统手术入路组和围肝门入路组比较,两组R0切除率分别为26.3%(5/19)和85.0%(17/20)(P=0.000)。两组行S4b,5+肝外胆管切除、S4b,5,6,7,8+肝外胆管切除、S4a,4b,5,6,7,8+肝外胆管切除、联合脏器切除术、胆囊切除+T管架桥胆肠内引流术或剖腹探查术分别为7例vs.8例、3例vs.6例、0 vs.1例、1例vs.3例、8例vs.2例(P=0.156)。两组术后30 d死亡例数为4例vs.0(P=0.047)。在肝切除病人中,传统手术入路组病人出血量显著大于围肝门入路组[(660.0±219.1)mL vs.(358.8±184.8)mL,P=0.006],传统手术入路组Clavien Ⅲ级以上并发症发生率显著高于围肝门入路组,其中Clavien Ⅲ级病人所占比例分别为72.7%vs. 27.8%(P=0.027),Clavien Ⅳ级病人所占比例分别为45.5%vs. 0(P=0.004),Clavien Ⅴ级27.3%vs. 0(P=0.045)。传统手术入路组与围肝门入路组1年存活率分别为21.1%(4/19)vs.61.1%(11/18)(P=0.020),总体生存时间围肝门入路组显著优于传统手术入路组(16.0个月vs 8.4个月,P=0.0005)。结论顺逆结合围肝门外科入路能提高R0切除率,减少术中出血量,降低围手术期病死率与严重并发症发生率,提高总体生存时间;CT+MRI+三维重建评估能提高术前可切除评估准确性,减少盲目手术探查。

围肝门外科技术治疗复杂肝内胆管结石

目的探讨围肝门外科技术在治疗复杂肝内胆管结石中的可行性。方法分析2021年6月至11月南京医科大学附属淮安第一医院收治的6例复杂肝内胆管结石患者的临床资料,有3例患者既往因肝内胆管结石结石,在当地医院行肝左外叶切除联合胆肠内引流手术。6例患者入院时均存在肝内胆管结石,伴肝门部胆管狭窄或原胆肠吻合口狭窄。4例患者术前有间隙性黄疸。结果6例患者均采用围肝门外科技术完成手术。其中围肝门联合肝右后叶切除术1例;围肝门联合左半肝切除术1例;围肝门联合残余左半肝切除,胆肠吻合口重建术3例;围肝门联合经肝正中裂劈开取石术1例。手术时间为110~215 min,平均150 min;出血量130~470 ml,平均220 ml。采用加速康复理念对患者进行围手术期管理。术后无胆漏、无出血、无肝功能不全、无腹水等并发症。术后住院时间为10~15 d,平均12 d。结论围肝门外科技术可以用于复杂肝内胆管结石的治疗。

以围肝门切除为本的肝门部胆管癌治愈性切除术的临床疗效

目的探讨以围肝门切除为本的肝门部胆管癌治愈性切除术的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年12月至2016年6月清华大学附属清华长庚医院收治的4例不同Bismuth分型肝门部胆管癌患者的临床病理资料。经术前检查和评估后制订对应的手术策略，患者行单独围肝门切除术或围肝门切除联合中央区域肝段切除术。观察指标：（1）术中情况。（2）术后病理学检查结果。（3）术后情况。（4）随访情况。采用门诊方式进行随访，随访内容为：腹痛、发热等一般状况，血常规和肿瘤标志物检查，影像学检查判断肿瘤有无复发和转移。随访时间截至2017年6月。计量资料以平均数（范围）表示。结果（1）术中情况：4例患者均顺利完成手术，平均手术时间为512min（300～620min）；采用持续门静脉阻断的人肝血流阻断方式，平均阻断时间为70min（57～80min）；平均术中出血量为537mL（200～1000mL）；2例术中分别输注2U血浆、4U血浆＋4URBC。（2）术后病理学检查结果：4例患者术后病理学检查结果显示：肿瘤大小分别为1．5cm×1．2cm×1．1cm、1．3cm×1．1cm×1．0cm、2．0cm×1．7cm×1．5cm、2．0cm×2．0cm×1．5cm；肿瘤分化程度：1例为中分化胆管腺癌，3例为低分化胆管腺癌。4例患者肝门区的神经侵犯均为阳性，3例淋巴结转移阳性。4例患者均为R0切除。4例患者TNM分期：1例T2aN1M0期，3例T2bN1M0期。（3）术后情况：4例患者中，1例术后发生胆汁漏，经保守治疗后痊愈，术后第67天出院；3例术后恢复顺利，并于术后21、14、14d出院。术后未进行放化疗等辅助治疗。（4）随访情况：4例患者均获得随访，随访时间为12—31个月，随访期间患者一般状况均良好，1例发生一过性发热，经保守治疗后缓解。4例患者肿瘤标志物均在正常范围内，增强CT检查结果显示无肿瘤复发征象，肝内胆管无扩张。结论在精确评估肝段胆管支受累的基础上采用围肝门切除或联合中央区域肝段切除可以有效治疗肝门部胆管癌。

肝门胆管癌肝切除范围的选择

目前肝门胆管癌手术方式是在肝十二指肠韧带淋巴结缔组织廓清的基础上,依据Bismuth分型,根据肿瘤侵犯肝门胆管的位置与范围,选择肝外胆管局部切除、半肝或扩大半肝联合尾状叶切除或肝移植,其中半肝联合尾状叶切除是主流术式。为减少无辜肝脏的牺牲,尽量保留余肝体积与功能,有学者提出了各种小范围肝切除。如何合理选择肝切除范围是值得深入探讨的问题。

围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效

目的探讨围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2010年1月至2015年12月湖南省人民医院收治的122例弥漫型肝胆管结石病病人的临床病理资料;男39例,女83例;中位年龄为51岁,年龄范围为21~82岁。所有病人行围肝门切除术显露高位胆管后,行1~3级胆管切开;通过胆管拼合整形、内吻合解除狭窄后,直视下多种方法结合取尽结石;沿肝脏萎缩或胆管狭窄平面切除严重萎缩肝脏后,行T管或肝胆管盆式内引流。观察指标:(1)手术情况。(2)狭窄解除及结石清除情况。(3)随访情况。采用微信、电话或门诊方式随访。术后第1年每3个月门诊随访1次,行肝功能及腹部B超检查。随后每年复查1次肝功能和腹部B超。怀疑胆管炎或结石复发时行磁共振胰胆管成像和CT检查,了解结石复发情况和病人生存情况。随访时间截至2020年7月。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。结果(1)手术情况:122例病人手术时间为(253±71)min、肝门阻断时间为15 min(14~38 min)、术中出血量为200 mL(100~1100 mL)、术后住院时间为(12±5)d。122例病人中,40例发生术后并发症,其中切口感染9例、胆汁漏8例(肝断面胆汁漏5例和胆肠吻合口漏3例)、败血症8例、胸腔积液7例、腹腔脓肿5例、肝衰竭3例、胆道出血1例(部分病人合并多种并发症)。122例病人中,术后死亡2例,其中1例为术后肝衰竭、1例为胆肠吻合口漏并发脓毒血症导致弥散性血管内凝血。胆汁漏及腹腔脓肿病人经B超引导下穿刺置管引流后好转;胆道出血病人为胆肠吻合口出血,经肝右动脉介入栓塞止血;其余并发症经保守治疗后好转。(2)狭窄解除及结石清除情况:88例合并胆管狭窄病人中,85例狭窄解除,狭窄解除率为96.59%(85/88)。122例病人中,103例结石彻底清除,19例残留结石,术后即刻结石清除率为84.43%(103/122)。19例残留结石病人中,3例拒绝行胆道镜取石,16例行T管窦道胆道镜取石碎石术(7例结石清除、9例仍残留结石)。122例病人中,110例最终结石清除,12例最终残留结石,最终结石清除率为90.16%(110/122)。(3)随访情况:122例病人中,120例获得随访(110例最终结石清除、10例残留结石),随访时间为(78±14)个月。120例获得随访病人的1、3、5年结石复发率分别为0.83%(1/120)、6.67%(8/120)、9.17%(11/120)。110例最终结石清除病人的1、3、5年结石复发率分别为0、5.45%(6/110)、5.45%(6/110)。10例残留结石病人的1、3、5年结石复发例数分别为1、2、5例。120例获得随访的病人中,1例因终末期肝病死亡,其余病人生存状态良好。结论围肝门外科技术治疗弥漫型肝胆管结石病安全、有效。

围肝门外科技术在胆道外科的应用

围肝门外科充满挑战性、风险性、变化性和不确定性.围肝门胆道外科疾病因解剖的变异性、病理生理的复杂性和疾病的侵袭性,具有手术难度大、切除率低、术中易出血、术后并发症多、疾病复发率和病死率高的特点.只有通过全面系统的围肝门影像学检查与肝功能评估,掌握正确的围肝门手术操作技术,包括正确的解剖路径、正确的病灶切除技术及肝门部胆管重建技术,才能提高围肝门疾病治愈的成功率与安全性.肝门部的解剖与暴露是围肝门技术的核心,包括肝门板解剖、肝中裂劈开、肝方叶切除与围肝门切除等.围肝门外科是一项涉及术前、术中和术后的综合技术.运用精准外科理念,为每一位患者制订最优化与个体化的手术方案,才能提高围肝门胆道外科疾病的治愈率.